Цель исследования: изучить динамику плазменного уровня кишечного эндотоксина в при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.
Материалы и методы. В основу исследования лег анализ течения послеоперационного периода у 75 больных в возрасте 31-78 лет (средний возраст 44±15,4 года), перенесших ургентные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, составивших две группы наблюдения. Группа сравнения - 51 больной, которым выполнялись различные экстренные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, потребовавшие выполнения релапаротомии. Основную группу составили 24 больных, также перенесших первичные экстренные хирургические вмешательства, в профилактике послеоперационных осложнений и борьбы с эндотоксикозом мы применяли энтеросорбент ФИШАНт-С (разрешение Минздрава России № 77.99.23.3.У.11600.10.06; санитарно-эпидемиологическое заключение Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 77.99.03.003.Т.002070.10.06 от 31.10.06 о соответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам; Свидетельство о государственной регистрации № RU.77.99.11.003.Е.021389.06.11 от 20.06.11).
В группе сравнения оценивали структуру хирургических вмешательств, причины повторных вмешательств.
Критериями включения в исследование явились:
1. Ургентное заболевание брюшной полости, требовавшее экстренного хирургического вмешательства, при этом больные по описанию протокола операции имели нулевую или 1-ю стадию СКН и не выставлялись показания к назоинтестинальной интубации.
2. При выставлении показаний к назоинтестинальной интубации (НИИ) она не проводилась либо по техническим, либо по организационным причинам.
Критериями исключения являлись наличие СКН 2-3 стадии и проведенная НИИ; релапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения; все случаи исходных показаний к программным санациям брюшной полости (распространённый перитонит); травма органов живота, требовавшая использования тактики damage control.
В группе сравнения оценивали структуру хирургических вмешательств, причины повторных вмешательств, а также плазменный уровень кишечного эндотоксина (липополисахарида А, LPS) при постановке показаний к релапаротомии. В основной группе оценивали клиническое течение послеоперационного периода в сопоставлении с уровнем LPS на фоне проводимого дополнительного лечения.
Структура нозологии первичных хирургических вмешательств в группе сравнения представлена в табл. 1
Таблица 1
Структура нозологии первичных хирургических вмешательств
|
Вмешательство |
Количество больных |
|
Травма органов брюшной полости (сочетанная 8) |
11 |
|
Острый аппендицит |
11 |
|
Операции по поводу язвенной болезни |
7 |
|
Операции на желчевыводящих путях |
6 |
|
Спаечная кишечная непроходимость |
7 |
|
Толстокишечная непроходимость |
7 |
|
Другие |
2 |
Так, из представленных данных видно, что ведущей патологией по частоте послеоперационных осложнений является острый аппендицит, что, на наш взгляд, связано с самой частотой заболевания.
Кроме того, отмечается высокая частота послеоперационных осложнений у больных с травмой живота.
Основная группа формировалась проспективно, с учетом изученных выше факторов риска развития послеоперационного перионита, в нее включались больные, имевшие наибольшие риски запоздалой диагностики послеоперационного перитонита.
Структура нозологии в основной группе представлена в табл. 2
Таблица 2
Структура хирургических вмешательств в основной группе
|
Вид хирургической операции |
Число больных |
|
Лапаротомия, тотальный энтеролиз (НИИ не удалась) |
4 |
|
Лапаротомия, резекция тонкой кишки, энтероентеростомия по поводу ущемленной грыжи, внутреннего ущемления, заворота без НИИ |
6 |
|
Операция по типу Гартмана |
4 |
|
Лапаротомия, ушивание ран тонкой, толстой кишки |
5 |
|
Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости |
5 |
Из данных таблицы мы видим, что все выполненные вмешательства не предусматривали плановую санацию брюшной полости. Больным в ходе операции проводили в обязательном порядке установку назоеюнального зонда за связку Трейца с началом энтеросорбции препаратом ФИШАНт-С «на операционном столе». В дальнейшем с учетом отсутствия проявлений СКН 2-3 степени считали возможным в течение суток четырёхкратное введение эмульсии препарата. Оценивали как клиническое течение, так и уровень плазменного эндотоксина.
Определение уровня липополисахаридов проводили с помощью LAL-теста (хромогенный тест) набора реактивов (HIT302) HycultBiotech, Голландия.
Статистическую обработку результатов проводили вариационно-статистическим методом с использованием пакета прикладных программ для Micrоsoft Office Excеl 2013, а также приложение биостат на PC/AT и «iCore 7» в среде Windows 7. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками использовали параметрические и непараметрические методы статистики (t-критерий Стьюдента - для количественных признаков; из непараметрических методик использовался критерий U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.
Результаты исследования.
Причины послеоперационного перитонита представлены в табл. 3.
Таблица 3
Структура причин послеоперационного перитонита
|
Причины перитонита |
Частота причины перитонита, % |
|
Не диагностированное повреждение в ходе первичной операции |
2 (3,6%) |
|
Перфорация или пропотевание остаточного гнойника брюшной полости |
4 (7,2%) |
|
Сегментарный некроз кишки |
4 (7,2%) |
|
Несостоятельность малой кривизны, дуоденогастрального анастомоза, культи ДПК |
7 ( 13,7%) |
|
Перфорация острой язвы тонкой кишки |
14 (27,4%) |
|
Несрабатывание улавливающего дренажа (в жечевыводящей системе) |
6 (11,4%) |
|
Несостоятельность межкишечного анастомоза |
5 (9,5%) |
|
Источник перитонита выявить не удалось |
9 (17,1%) |
Из данных видно, что наиболее частой причиной в данной группе является перфорация острых язв тонкой кишки, несостоятельность межкишечных анастомозов, нарушения мезентериального кровообращения, кроме того, зачастую источник перитонита установить не представлялось возможным. Сроки релапаротомии разнообразны и зависели в первую очередь от характера осложнения от 1 до 7 и более с момента первичной операции При этом показания у больных с осложнённым течением послеоперационного периода, у больных, перенесших вмешательства на желудке и желчевыводящих путях, выставлялись в течение 1 суток с момента ухудшения состояния, а наихудшие результаты отмечены в группе больных с сочетанной травмой, где релапаротомия производилась на 3-6-е сутки начала неблагоприятного течения послеоперационного периода. В данных клинических ситуациях тяжесть состояния больного в послеоперационном периоде не трактовалась в пользу внутрибрюшных осложнений, а чаще всего интерпретировалась как последствия сочетанной травмы и кровопотери, манифестацией хронической патологии лёгких, атеросклероза или отравления алкоголем. Лишь сохраняющиеся явления системного воспаления и ухудшение состояния больного заставляли прибегнуть к инвазивным методам диагностики.
Динамика уровня ЭТ представлена в табл. 4.
Таблица 4
Динамика уровня эндотоксина в группах
|
Группа больных, численность, n |
Уровень эндотоксина, Ед/мл сутки заболевания |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 и более |
|
|
Группа сравнения - распространенный перитонит (n=51) |
- |
- |
- |
2,3±0,5* |
|
Основная группа - нормальное течение послеоперационного периода (n=22) |
0,74±0,2* |
0,5±0,15* |
0,4±0,1** |
менее 0,35 |
|
Основная группа - нормальное течение послеоперационного периода (n=3) |
1,0±0,2 |
0,6±0,2 |
1,4±0,25 |
1,9±0,3 |
|
Нормальные значения |
|
0,21±0,08 |
||
* - (p<0,05) различия достоверно выше соответствующих показателей нормы и основной группы.
Из представленных данных видно, что у больных группы сравнения уровень эндотоксина зафиксирован на уровне 1,5-2,3 ЕД/мл, что статистически достоверно выше значений основной группы в соответствующий срок с момента операции. Из 24 больных группы риска, несмотря на проведение энтеросорбции, отмечено развитие осложнений - послеоперационного перитонита у трёх больных. У двух больных, перенесших массивный энтеролиз со вскрытием просвета кишечника, отмечено появление по дренажам тонкокишечного отделяемого. Общее состояние больных не страдало, в широкой лапаротомии не нуждались. На фоне проводимого лечения кишечные свищи закрылись. У одного больного после ушивания раны тонкой кишки отмечена перфорация хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, выполнено ушивание.
Нужно отметить, что развитие осложнений сопровождалось резким повышением уровня эндотоксина, несмотря на проведение энтеросорбции.
Обсуждение. Наихудшие результаты отмечены в группе больных с сочетанной травмой, где релапаротомия производилась на 4-6-е сутки начала неблагоприятного течения послеоперационного периода, при этом окончательное решение о необходимости релапаротомии принималось после визуализации состояния брюшной полости при инструментальном обследовании. При развитии послеоперационного перитонита у больного с сочетанной травмой в 100% случаев отмечалась несвоевременная диагностика данного осложнения, ведущая к неблагоприятному исходу. Тяжесть состояния объяснялась сочетанной травмой или сопутствующей соматической патологией, внутрибрюшные осложнения недооценивались. Мы видим, что ведущей причиной послеоперационного перитонита у данной категории больных явилась перфорация язв тонкой кишки, которая в последние годы рассматривается как проявление избыточной контаминации тощей кишки, не менее важной признана роль инфекционного фактора в несостоятельности межкишечных анастомозов. Применение энтеросорбции позволило эффективно бороться с проявлениями СКН, обуславливающими развитие фатальных осложнений, что подтверждено достоверным снижением уровня ЭТ и его нормализацией к исходу 2-х суток с момента операции.
В данной ситуации показано, что многократное нарастание уровня эндотоксина, несмотря на проведение энтеросорбции, может стать дополнительным диагностическим критерием, позволяющим своевременно заподозрить неблагоприятное течение послеоперационного периода. Подобная ситуация, на наш взгляд, связана с механизмами бактериальной транслокации, которая подавляется энтеросорбентом. При непосредственном попадании содержимого полого органа в брюшную полость идет дальнейшая резорбция с попаданием бактерий в системный кровоток, минуя защитные барьеры (лимфатический, печеночный), в связи с чем мы наблюдаем резкое нарастание плазменного уровня LPS.
Таким образом, у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода после операций по поводу повреждения органов брюшной полости определение динамики уровня данного показателя может стать решающим фактором в постановке показаний к инвазивным диагностическим методам, что позволит своевременно выставить показания к релапаротомии.
Рецензенты:
Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов;
Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г. Саратов.