Актуальность
В клинической практике метаболический синдром (МС) часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, в частности с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), протекающим с субклиническим гипотиреозом (СГ). По данным различных авторов распространённость СГ среди женщин составляет 7–10 %, среди мужчин 2–3 % [1,2].
В настоящее время установлено, что при сахарном диабете, являющимся важным компонентом МС, поражение сердечно-сосудистой системы проявляется развитием диабетической кардиомиопатии, диабетической автономной нейропатии и ишемической болезни сердца (ИБС) [5,6].
Что же касается АИТ, протекающего с СГ, то для этого заболевания характерно, наряду со снижением сократительной функции миокарда, снижение чувствительности синусового узла к влиянию симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), приводящие к устойчивой брадикардии [4,3].
Поражение сердечно-сосудистой системы при сочетании этих заболеваний изучено недостаточно. Вместе с тем, изучение этой проблемы имеет большое практическое значение, так как позволит проводить патогенетическое лечение у больных с МС, ассоциированным с АИТ и СГ.
Цель исследования
Изучить морфофункциональное состояние сердца и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у женщин с МС, ассоциированным с АИТ.
Материалы и методы
Были обследованы 87 больных женского пола в возрасте от 39 до 70 лет (средний возраст 56 лет ±1,5 года). Все больные проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении ГБУЗ «Мариинской больницы». Все больные были разделены на 3 группы: 1-ую группу (24 человека) составили больные с МС, ассоциированным с АИТ без нарушения функции щитовидной железы (эутиреоз), 2-ую группу (29 человек) – больные с МС, ассоциированным с АИТ в сочетании с субклиническим гипотиреозом (нормальный уровень тиреоидных гормонов со значениями ТТГ от 4,5 до 10,0 ММЕ/л), 3-я группа контрольная (34 человека), куда вошли больные с МС без заболеваний щитовидной железы.
Всем больным проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Проводилось УЗИ щитовидной железы, оценивались гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.
Для изучения морфофункционального состояния сердца использовалось ЭХОКГ – исследование, которое проводилось на приборе «Vivid 7,0 demension» (США). Анализировались следующие показатели: диаметр аорты (АО), размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), диаметр легочной артерии (ЛА), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), маса миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ), относительная толщина стенки левого желудочка (ОТСЛЖ).
Для изучения состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности всем больным проводилось СМЭКГ по Холтеру с оценкой вариабильности ритма сердца (ВРС) на мониторе «кардиотехника 4000» фирмы «Инкарт». Анализировались следующие показатели в среднем за сутки: tp – общая мощность спектра, VLF – очень медленные волны, LF – медленные волны, HF – быстрые волны и показатель вегетативного баланса (LF/HF).
Для расчета и оценки показателей спектрального анализа использованы «Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование спектрального анализа», составленные экспертами Европейской ассоциации кардиологов и Североамериканской ассоциации ритмологии и электрофизиологии (1999 г.).
Для статистического анализа использовался метод вариационной статистики с вычислениями t-критерия Стьюдента с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft office».
Результаты исследования
На таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных групп.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных обследованных групп
|
Клинические показатели |
Группы обследованных |
||||
|
I контрольная группа (n=34) |
II группа (n=24) |
III группа (n=29) |
P |
||
|
Возраст, годы |
5 53,68±1,1 |
5 56,6±1,72 |
5 56,76±1,52 |
К-I >0,05 К-II <0,05 I-II >0,05 |
|
|
ИМТ кг/м2 |
34,2±1,49 |
33,6±1,75 |
33,09±1,26 |
К-I >0,05 I К-II >0,05 I I-II >0,05 |
|
|
Ожирение % |
1 I ст. |
30,3±8,55 |
25±10 |
37,04±9,2 |
К К-I >0,05 I К-II >0,05 I I-II >0,05 |
|
2 II ст. |
2 24,24±8,0 |
20±8,9 |
2 18,52±7,5 |
К К-I >0,05 I К-II >0,05 I I-II >0,05 |
|
|
3 III ст. |
15,15±6,6 |
30±9,1 |
14,8±6,19 |
К К-I >0,05 I К-II >0,05 I I-II >0,05 |
|
|
Изб. |
15,15±9,3 |
15±11,4 |
25,93±9,23 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
|
АГ % |
1 I ст. |
3,33±3,61 |
0 4,55±4,49 |
8,7±4,24 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
2 II ст. |
63,33±0 |
54,55±0 |
65,22±3,92 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
|
3 III ст. |
37,93±7,12 |
40,91±9,29 |
2 26,09±6,5 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
|
Сахарный д диабет 2 т
% |
|
93,33±9,9 |
79,17±8,33 |
65,5±7,57 |
К -I >0,05 К-II <0,05 К-II < 0,05 |
Как видно из таблицы, группы больных были однородными по возрасту, ИМТ, степени ожирения и наличия АГ (p<0,05).
На таблице 2 представлены данные по сравнительной оценке показателей ЭХОКГ у больных с М в сочетании с ИТ и контрольной группы.
Таблица 2
Сравнительная оценка показателей ЭХОКГ у больных с МС в сочетании с АИТ в зависимости от функции щитовидной железы и в контрольной группе
|
Показатели |
Контрольная группа (n=34) |
I группа (n=24) |
II группа (n=29) |
Р |
|
Группы обследования |
||||
|
АО (мм) |
32,47±0,7 |
31,45±1,05 |
31,5±0,69 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ЛП (мм) |
39,09±0,41 |
39,77±0,58 |
39,82±0,75 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
КДР (мм) |
47,29±1,13 |
49,78±1,65 |
45,31±1,7 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II < 0,05 |
|
ТМЖП (мм) |
10,98±0,38 |
10,26±1,05 |
11,87±0,7 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ТЗСЛЖ (Мм) |
10,45±0,2 |
9,95±0,99 |
11,36±0,68 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
КДО (мл) |
108,57±4,92 |
106,38±7,5 |
104,08±5,37 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
УО (мл) |
67,71±3,8 |
59,7±3,0 |
61,17±2,47 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ФВ (%) |
62,63±1,3 |
60,3±1,33 |
62,93±1,67 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ЛА (мм) |
21,2±0,24 |
21,25±0,31 |
20,79±0,43 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ММЛЖ (г) |
173,53±11,44 |
182,8±17,68 |
192,71±15,23 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ИММЛЖ (г/м²) |
88,9±6,79 |
97,7±27,96 |
99,2±4,79 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
|
ОТСЛЖ |
0,46±0,2 |
0,43±0,3 |
0,54±0,07 |
К-I >0,05 К-II >0,05 I-II >0,05 |
Как видно из таблицы, у больных II группы с МС и АИТ в сочетании с СГ, КДР достоверно меньше по сравнению с больными I группы с МС, АИТ в состоянием эутиреоза (соответственно:45,3±1,7 и 49,8±1,6 при p<0,05). Обращает на себя внимание тенденция к увеличению ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ и ОТСЛЖ у больных II группы с МС в сочетании с АИТ и СГ по сравнению с контрольной группой и больными I группы с МС, АИТ и эутиреозом.
Исследована частота концентрического ремоделирования левого желудочка, для которого характерно повышение ОТСЛЖ более 0,44 при ИММЛЖ менее 120г/м². Полученные данные представлены на рисунке 1.
Рис.1. Частота концентрического ремоделирования левого желудочка
Как видно из рисунка, у больных I и II группы концентрическое ремоделирование левого желудочка встречается чаще по сравнению с контрольной группой (p<0,05). На таблице 3 представлена сравнительная оценка спектральных показателей вариабильности ритма сердца у больных с МС в сочетании с АИТ в зависимости от функции щитовидной железы и в контрольной группе.
Таблица 3
|
Показатели |
контрольная группа (n=34) |
I группа (n=24) |
II группа (n=29) |
Р |
|
|
Группы обследования |
|||
|
VLF |
1276,2±338,49 |
1604,0±213,93 |
1806,63±382,54 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
|
LF |
1110,19±487,09 |
549,6±81,02 |
717,88±137,96 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
|
HF |
487,97±220,84 |
151,4±32,94 |
367,5±189,11 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
|
nHF % |
31,4 ±4,59 |
20±2,37 |
26,63 ±3,6 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
|
LF/HF |
3,1±0,74 |
5,11±1,89 |
3,41±0,87 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
|
TP |
28743±885 |
11525±262 |
23144±662 |
К -I >0,05 К -II >0,05 I-II >0,05 |
Спектральные показатели вариабильности ритма сердца
Как видно из таблицы, определяется тенденция к снижению низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов при повышении очень низких волн спектра (VLF) у больных I и II группы по сравнению с контрольной группой. Эти данные свидетельствуют о начальных признаках снижения активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС при повышении активности высших регуляторных центров.
Выводы:
1. У больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом как при эутиреозе, так и субклиническом гипотиреозе, в большинстве случаев выявляется концентрическое ремоделирование левого желудочка.
2. У больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом как при эутиреозе, так и при субклиническом гипотиреозе, наблюдаются начальные признаки снижения активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС при повышении активности высших регуляторных центров, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения.
Рецензенты:
Щеглова Л.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Ковалев Ю. Р., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии им. профессора В. А. Вальдмана ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.