Группой особого социального риска являются дети, лишившиеся попечения родителей [2,5], в которой все негативные факторы здоровья выражены в наиболее «концентрированном» виде [1,4]. В настоящее время в Российской Федерации официально зарегистрировано около 800 000 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что составляет приблизительно 2,5 % численности детского населения страны. В Великобритании данный показатель составляет 2,5 %, в Германии - 0, 89 %, в США - 0, 6 % [3]. Современной тенденцией и ведущим направлением государственной политики в отношении этих детей является их определение в семьи (оформление опеки, попечительства, создание приемных и патронатных семей) с сокращением числа учреждений интернатного типа. По состоянию на 1 января 2014 года в Санкт-Петербурге на воспитании в семьях граждан находились более 10 000 детей, из них более половины - под опекой и попечительством. Задачей нашего исследования явилось изучение мнения опекунов и специалистов в области опеки о состоянии и перспективах развития медико-социальной помощи детям, лишившимся попечения родителей.
Материалы и методы
Сбор сведений проводился в отделах опеки и попечительства Муниципальных Образований одного из районов Санкт-Петербурга. В работе были использованы аналитический, статистический, социологический методы исследования. В ходе проведения исследования были разработаны две анкеты, включавшие вопросы как закрытого, так и открытого типа. Всего было опрошено 150 опекунов (и приемных родителей) и 95 специалистов в области опеки и попечительства. Для обработки полученных данных использовалась программа «Statistica 6». Были рассчитаны статистические показатели и их ошибки, достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента. На заключительном этапе полученные данные были проанализированы, и на основе проведенного анализа были сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.
Результаты и обсуждение
Дети, лишившиеся в силу различных причин попечения родителей, попадают под опеку родственников, которые вынуждены выполнять родительские функции. Это требует и определенных навыков, и определенного уровня здоровья, и нередко является достаточно сложной задачей. На первом этапе исследования мы выяснили социально-гигиенический «портрет» опекунов. Было установлено, что среди них преобладали (составляя 88,6 %) женщины. В возрастной структуре наибольшую часть (45,2 %) составили лица 50-59 лет. Значительной (40 %) была доля лиц 60 лет и старше (в т.ч. 14,3 % - старше 70 лет). Понятно, что для лиц данной возрастной категории выполнение новых для них обязанностей является наиболее сложным. Меньшим (17,2 %) был удельный вес опекунов более молодого возраста. Учитывая возрастную структуру опекунов, понятно, что в их социальной структуре преобладали (составляя 41,9 %) пенсионеры. Среди мужчин их доля была выше (50,0 %), чем среди женщин (40,1 %), р=0,035. Далее в ней следуют с удельным весом 32,3 % рабочие, 12,9 % составили служащие. По 6,5 % пришлось на долю неработающих и инвалидов.
Характеризуя социально-гигиенические условия опекунов и опекаемых детей, можно отметить, что почти половина (45,5 %) из них проживала в трехкомнатных квартирах; 36,4 % - в двухкомнатных; 15,2 % - в однокомнатных, а 3,0 % имели комнату (или комнаты) в коммунальной квартире. То есть почти в каждом пятом случае условия проживания были достаточно сложными для семей, имеющих ребенка. При оценке уровня дохода на одного члена семьи мы предлагали респондентам оценить его следующим образом: на уровне прожиточного минимума, ниже и выше прожиточного минимума. Чуть более трети (34,4 %) опрошенных считали, что их доход выше прожиточного минимума. А почти в каждом десятом случае (9,3 %) опекуны считали, что их доход ниже прожиточного минимума. Соответственно 56,3 % опрошенных имели доход на уровне прожиточного минимума. А в целом 2\3 семей проживали более чем «скромно».
Оценивая состояние здоровья опекаемого ребенка, 55,9 % опекунов считали его хорошим; 35,3 % - удовлетворительным; 8,8 % - плохим. 5,8 % опрошенных отметили, что опекаемый ребенок является инвалидом. Почти четверть (28,6 %) опекаемых детей состояла под диспансерным наблюдением, то есть у этих детей имелись хронические заболевания. Данный показатель увеличивается с 25 % среди детей 3-6 лет до 33,3 % среди детей старше 14 лет, р=0,042. Процент диспансеризуемых среди мальчиков был достоверно (р=0,025) выше (37,5 %), чем среди девочек (23,5 %). Наличие диспансерного наблюдения отметили 37,3 % опекунов - рабочих; 60 % служащих; 30,8 % пенсионеров. Такой большой удельный вес диспансеризуемых детей у опекунов-служащих может быть обусловлен более осознанным и внимательным их отношением к здоровью опекаемых детей.
Опекунам было также предложено оценить психологические особенности детей. Не отметили таковых 77,1 % опрошенных (35,0 % мужчин и 83,9 % женщин). 5,7 % подчеркнули «неадекватность» опекаемых; 2,9 % - лживость; 14,3 % - прочие. Наличие неблагополучных психологических особенностей детей особенно волновало опекунов пенсионеров и инвалидов, которым, видимо, в силу возрастных особенностей и состояния собственного здоровья наиболее тяжело справляться с воспитанием детей.
Учитывая приведенные выше данные о состоянии здоровья опекаемых, обусловливающего их значительную потребность в медицинской помощи, мы задали респондентам вопрос об уровне ее оказания. 42,9 % опрошенных указали, что обращаются в детскую поликлинику редко или не обращаются вообще. 14,3 % указали, что обращаются ежегодно; 28,6 % - что обращаются в среднем два раза в год. 14,3 % респондентов отметили большую кратность обращений. Оценивая отношение к ребенку участкового врача, большинство (93,6 %) опекунов назвали его внимательным и доброжелательным и только 6,5 % - недостаточно внимательным. Однако важно подчеркнуть следующее обстоятельство. Недостаточно внимательным считали отношение участкового врача 9,1 % респондентов, считавших состояние здоровья ребенка удовлетворительным, и более чем втрое больший процент (30,5 %) - среди считавших его плохим и потому более часто обращавшихся в поликлинику (p=0,00012). Несколько хуже были оценки уровня внимательности других специалистов поликлиники: считали внимательным их отношение 83,3 % респондентов; недостаточно внимательным - 13,3 %; невнимательным - 3,4 %.
В целом оценку организации медицинской помощи в детской поликлинике нельзя признать высокой. В пятибалльной системе оценок средний балл составил 3,84±0,18. Среди лиц разных социальных категорий выше был средний балл среди пенсионеров (4,17±0,23), неработающих (4,0±0,1), инвалидов (4,0±0,1); ниже - среди рабочих (3,55±0,22) и служащих (3,44±0,36).
В произвольной форме респондентам предлагалось высказать свои замечания и предложения по работе детской поликлиники. Замечания высказали 61,2 % опрошенных - 75,0 % мужчин и 59,3 % женщин. Основными из них были: дефицит врачей (29,0 %) и связанные с этим трудности получения консультации «узких» специалистов. В 3,2 % случаев высказывались такие замечания, как необходимость оплаты каких-либо услуг и недостаточно внимательное отношение персонала. Предложения по улучшению работы детской поликлиники высказали 58,1 % опрошенных. Преимущественно (в 48,4 % случаев) они касались увеличения числа специалистов в поликлинике. В равном проценте случаев (3,2 %) были высказаны следующие предложения: повысить уровень внимательности медицинского персонала, увеличить длительность приема и прочие.
Следующий блок вопросов касался организации социальной помощи опекаемым. На вопрос о том, оказывают ли помощь органы социальной защиты населения, ответы опекунов распределились следующим образом: не оказывают - 39,4 %; выплачивают пособия - 39,4 %; оказывают помощь в виде подарков или проведения экскурсий - 18,2 %; прочее - 3,0 %. Указали на наличие помощи 75,0 % опрошенных мужчин и 58,6 % женщин. На вопрос о нуждаемости в дополнительной помощи со стороны органов социальной защиты населения положительно ответили 33,3 % опрошенных. 18,2 % указали, что нуждаются в материальной (финансовой, вещественной) помощи; 9,1 % - в дополнительной медицинской помощи; по 3,0 % - в психологической и других видах помощи. Указали на наличие социальной помощи в школе 39,4 % опекунов.
Дополнительно опекунам был задан вопрос о том, какие меры они считают необходимыми для улучшения здоровья опекаемых детей. Среди высказанных предложений можно выделить следующие: повышение размера пособий (27,3 %); повышение доступности медицинской помощи, внимательности медицинского персонала (по 18,2 %); улучшение информированности о существующих правах и льготах (9,1 %); расширение возможности для проведения общеоздоровительных мероприятий (18,2 %), прочие (9,1 %).
Специалистам в области опеки и попечительства был задан вопрос о том, считают ли они, что в динамике происходит увеличение числа детей, оставшихся без попечения родителей. Положительно на него ответила почти половина (47,4 %) опрошенных; противоположной точки зрения придерживались 15,8 %. Более трети (36,8 %) респондентов не смогли однозначно ответить на данный вопрос.
На вопрос о том, оптимальна ли законодательная база, регламентирующая оказание медико-социальной помощи анализируемой совокупности детей, положительно ответили только 38,5 % респондентов. Противоположной точки зрения придерживались 33,3 %, и 28,2 % не смогли ответить однозначно. На вопрос, что именно требует уточнения (дополнения) в законодательной базе, ответы респондентов преимущественно не носили четкого характера. Чаще других встречались следующие: улучшение межведомственного взаимодействия, вопросы внеочередного медицинского обслуживания, проведение наркологического контроля и лечения, более точно обозначенная социальная помощь.
При возможной объективности проблемы нормативно-правового регулирования нельзя не отметить и имеющуюся субъективность, связанную с недостаточной подготовленностью специалистов. Так, отвечая на вопрос о достаточности своей профессиональной подготовки, признали ее таковой чуть более половины (55,3 %) опрошенных. Почти треть (31,6 %) не считала свою подготовку достаточной, а 13,1 % не смогли определиться в своем ответе. Как и следовало ожидать, доля не уверенных в уровне свой подготовки уменьшается с 41,7 % в возрасте до 30 лет до 20 % в возрасте 60 лет и старше. Кроме того, только 50,4 % опрошенных считали, что имеется достаточное количество методической литературы, касающейся работы с анализируемым контингентом детей. Противоположной точки зрения придерживались 35,9 % респондентов. 7,7 % не смогли определиться с ответом. На вопрос о том, получают ли респонденты методическую помощь от Комитета по социальной политике, ответы респондентов распределились следующим образом: «постоянно» - 25,6 %; «изредка» - 38,5 %; «нет» - 35,9.
Ряд вопросов анкеты был посвящен оценке характера труда респондентов. В частности, им было предложено оценить его реальную продолжительность. В среднем она составила 8,9±0,46 часов, что более чем на час превышает регламентированную продолжительность рабочего дня. Большинство (76,9 %) респондентов считало свой труд напряженным, и лишь 10,3 % придерживались противоположной точки зрения. На вопрос о соответствии уровня напряженности труда и его оплаты положительно ответили лишь 15,4 % респондентов. Большинство же (76,9 %) из них придерживалось противоположной точки зрения (7,7 % не смогли определиться с ответом).
Отчасти уровень напряженности зависит от характера взаимодействия специалистов с опекунами (и уровня взаимопонимания опекунов и опекаемых). Поэтому респондентам было предложено оценить, насколько ответственно относятся опекуны к своим обязанностям. Однозначно положительно ответили на данный вопрос только 5,1 % респондентов. 28,2 % считали, что «в основном» это отношение ответственное. Большая часть (59,0 %) полагала, что это отношение не всегда является ответственным. 7,7 % респондентов считали отношение опекунов безответственным. Отвечая на вопрос о том, какие существуют проблемы у опекунов (приемных родителей) и опекаемых детей, только 5,3 % опрошенных считали, что у опекунов нет проблем. Половина (50,0 %) респондентов полагала, что основной проблемой является отсутствие взаимопонимания с детьми. 2,1 % полагали, что основной проблемой является «переходный» возраст детей (т.е. эти проблемы не носят специфического характера). Почти все (94,4 %) респонденты были убеждены и в наличии проблем у приемных родителей. Главной проблемой (которую отметили 44,4 % опрошенных) является их неподготовленность к воспитанию фактически чужого ребенка. В каждом третьем случае (30,6 %) называлась такая проблема, как отсутствие любви к ребенку. Близка по смыслу к предыдущей и такая проблема, как отсутствие взаимопонимания между детьми и приемными родителями. На ее наличие указали 19,4 % респондентов. Среди проблем, которые возникают у детей, лишившихся попечения родителей (а наличие таковых проблем отметили 94,4 % респондентов), можно выделить следующие. На первом месте (с удельным весом 64,4 %) - одиночество, страх, отсутствие любви. На втором месте - проблема социальной адаптации этих детей к новым условиям существования (эту проблему отметили 30,6 % респондентов). Каждый пятый (19,49 %) респондент подчеркнул, что наиболее актуальной для этих детей является проблема бесконтрольности, низкой мотивированности детей к учебе, работе, какой-либо общественной активности.
Отдельный блок вопросов был посвящен проблеме оказания медицинской помощи детям, лишившимся попечения родителей. Один из них был сформулирован следующим образом: «Считаете ли Вы, что медицинская помощь детям организована на должном уровне?» Положительно ответило на этот вопрос менее трети (30,8 %) респондентов. Более трети (35,9 %) придерживались противоположной точки зрения, и треть респондентов (33,3 %) затруднилась с ответом на данный вопрос. На вопрос о том, возникают ли в процессе работы проблемы, связанные с медицинским обслуживанием детей, почти половина (48,7 %) респондентов ответила отрицательно. 7,7 % считали, что они возникают часто, а у 43,6 % такие проблемы возникают изредка.
Предложения по улучшению медицинского обслуживания высказали 74,4 % опрошенных. Среди высказавших их 30,8 % считали необходимым повысить доступность медицинской помощи, 38,5 % - ее качество; 11,5 % считали необходимым улучшить материально-техническую оснащенность лечебно-профилактических учреждений, а 19,2 % - улучшить профилактическую работу (включая диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение и прочее).
Заключение
Проведенный анализ показал, что существует ряд нерешенных проблем в организации оказания медико-социальной помощи детям, лишившимся попечения родителей. В их числе - проблема адаптации и детей, и взрослых (опекунов, приемных родителей) к новым условиям, сложности взаимопонимания, недостатки в организации медицинской и социальной помощи, не всегда достаточная подготовка специалистов в области опеки и попечительства и другие. Для решения перечисленных проблем мы считаем важным следующее:
1. Необходима более тесная интеграция всех структур, участвующих в организации и оказании помощи детям, лишившимся попечения родителей. В частности, целесообразно издание совместных методических рекомендаций Комитетами (учреждениями) здравоохранения и социальной защиты населения по вопросам нормативно-правового и организационно-практического обеспечения медико-социальной помощи данному контингенту детей. Информационной основой интеграции может являться созданная в структуре отделов опеки и попечительства база данных с определением конкретных учреждений, участвующих в оказании медицинской и социальной помощи каждому из опекаемых (приемных) детей.
2. Целесообразна организация обязательной системы подготовки (повышения квалификации) специалистов, работающих в указанной сфере, с включением в программу подготовки вопросов профилактики и организации медицинской помощи.
3. Необходимо регламентировать порядок оказания медицинской помощи (в т.ч. профилактических осмотров) опекаемым и приемным детям.
4. На базе отделов опеки и попечительства муниципальных образований целесообразна организация консультаций психологов (для детей, опекунов, приемных родителей, сотрудников отделов). При решении вопросов об установлении опеки (попечительства, патроната и т.д.) психологическое консультирование и определение уровня психологической совместимости детей и опекунов (приемных родителей) должно проводиться в обязательном порядке.
5. Для профилактики сиротства целесообразна более широкая пропаганда в средствах массовой информации семейных и общечеловеческих ценностей.
6. При планировании нагрузки и уровня оплаты труда сотрудников отделов опеки и попечительства необходимо учитывать количество опекаемых и приемных детей в зоне ответственности муниципального образования для улучшения возможностей контроля специалистами отделов условий пребывания детей в новых семьях.
7. Нагрузка врачей (особенно участковых педиатров) должна быть дифференцирована с учетом состава семей, проживающих на участке (так как дети, лишившиеся попечения родителей, требуют значительно большего объема профилактических и лечебно-диагностических мероприятий).
Рецензенты:
Балохина С.А., д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения Медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург;
Шапиро К.И., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России», г. Санкт-Петербург.