Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

CORRECTION OF DISTURBANCES OF CONGENITAL IMMUNITY AT THE ADENOMYOSIS USE IN STANDARD TREATMENT OF THE COMBINATION OF THE IMMUNOMODULATOR AND ANTIOXIDANT

Neznamova N.V. 1 Ivanova O.Yu. 1 Maltseva A.N. 1 Konoplya A.A. 1 Loktionov A.L. 1
1 Public budgetary educational institution of higher education «Kursk State Medical University» Ministry of Health of Russian Federation
At patients with an internal endometriosis (adenomyosis) disturbances of congenital immunity are established: rising of level of a secretory immunoglobulin And, pro-inflammatory cytokines, activation of system of a complement, an imbalance in the maintenance of antiinflammatory cytokines (IL-4 rising, depression of IL-1 Ra) on local (in cervical and vaginal washout) level. From functional and metabolic activity of neutrophils of a peripheral blood decrease of the activity and intensity of a phagocytosis with simultaneous augmentation of activity the oxygen dependent systems is taped. At insufficient efficiency of standard treatment Meglumini acridоnacetas and Meksidolum´s use allowed to correct and normalize indicators of the immune status at the systemic and local level.
immunoaftertreatment
immune disturbances
Adenomyosis
В настоящее время все активнее внимание гинекологов и клинических иммунологов уделяется состоянию иммунометаболического статуса и роли нарушений в патогенезе эндометриоза [3, 5, 8, 11, 13]. Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь - на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный, причем последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание, и его обозначают термином «аденомиоз» (Ам) [2¸ 3, 16]. Большинство исследований по участию иммунных механизмов в патогенезе данной патологии посвящено наружному генитальному эндометриозу. Показаны снижение активности натуральных киллеров, повышение иммуносупрессорных цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости, снижение способности лейкоцитов крови к продукции интерферонов, повышение количества перитонеальных макрофагов, а также секретируемых ими провоспалительных цитокинов и хемокинов как в перитонеальной жидкости, так и в эндометроидных имплантах. Данные изменения оказывают влияние на оогенез, фиксируют удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размеров доминантного фолликула и активацию апоптоза клеток кумулюса. Измененный состав перитонеальной жидкости нарушает подвижность сперматозоидов, усиливает их апоптоз, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению сперматозоидов к zona pellucida [1, 8, 12, 13, 14].

Учитывая малочисленность исследований по роли иммунитета при Ам, в том числе врожденных форм, важность и трудность коррекции иммунных нарушений при эндометриозе, целью настоящей работы стало установление характера изменений врожденного иммунитета и проведение фармакологической коррекции нарушений при аденомиозе.

Материал и методы

Под постоянным наблюдением были 32 женщины с Ам в возрасте 39,7±3,6 лет, находившиеся на стационарном лечении в ОБУЗ «Городская больница «Липецк-Мед»» г. Липецка в период 2012-2014 гг. Включение больных в исследование осуществлялось на основании информированного согласия. Женщины были разделены на две равные группы, рандомизированы по возрасту,  минимальным сопутствующим заболеваниям в стадии ремиссии, прогнозируемой тяжести заболевания, всем было проведено эндоскопическое оперативное вмешательство по поводу эндометриоз-ассоциированного бесплодия. В послеоперационном периоде пациентки первой группы получали гормональное лечение КОК, препаратами группы диеногеста. Вторая часть больных дополнительно получала Циклоферон (12,5% 2,0 внутримышечно, 10 раз, по  схеме 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки) и Мексидол (внутрь по 1 табл. (125 мг) 3 раза в сутки в течение 3 недель).

Лабораторные методы исследования проводились до начала лечения и на 24-е сутки после. Содержание С3-, С-, С4-, С5-, С-, С4-компонентов комплемента, фактора Н и С1-ингибитора, sIgA, ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8,  ИНФγ, ИЛ-4, рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ), лактоферрина (ЛФ) определяли в вагинально-цервикальном секрете с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [9]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего  тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.) с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН) [15].

В качестве контроля исследовали периферическую кровь и вагинально-цервикальный смыв 16 здоровых женщин.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010. Для оценки статистической значимости различий средних величин использовался критерий Вилкоксона-Манна и Уитни. Статистически значимыми считали различия с p<0,05 [7].

Результаты и обсуждение

У больных Ам при поступлении в стационар установлено снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилами периферической крови (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) с одновременным повышением активности кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН. Уровень ЛФ оказался сниженным (табл. 1).

Проведенное стандартное лечение частично компенсирует нарушенную  функционально-метаболическую активность нейтрофилов (коррекция, но не до уровня доноров, ФИ, ИАФ, ЛФ, нормализация ФРН) (табл. 1).

Введение в стандартное лечение сочетания иммуномодулятора (Циклоферона), антиокасиданта (Цитофлавина) и мембранопротектора (Фосфоглива) нормализует все показатели активности и интенсивности фагоцитоза и кислородзависимых систем инейтрофилов (табл. 1).

На местном уровне в вагинально-цервикальном секрете выявлено повышение уровня цитокинов: провоспалительных (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8), ИЛ-2, ИНФγ, противовоспалительного ИЛ-4 с одновременным снижением противовоспалительного рецепторного антагониста ИЛ-1. Кроме этого, выявлено повышение как компонентов  (С3, С, С4, С5, С), так и регуляторов (фактор Н и С1-ингибитор) системы комплемента   (табл. 2).

Таблица 1

Коррекция функционально-метаболической активности нейтрофилов крови при аденомиозе (M±m)

Показате-ли

Единицы

измерения

1

2

3

4

Здоровые

Больные

До лечения

Стандартное
лечение

Стандартное лечение + циклоферон + мексидол

ФИ

%

74,2±5,4

60,1±2,84*1

69,5±3,2*1,2

76,3±4,7*2,3

ФЧ

абс.

6,0±0,33

4,3±0,21*1

4,7±0,38*1

6,03±0,52*2,3

ИАФ

-

4,45±0,21

2,58±0,14*1

3,27±0,26*1,2

4,6±0,3*2,3

НСТ-сп.

%

8,0±0,68

12,9±0,54*1

11,9±0,6*1

8,9±0,31*2,3

НСТ-стим.

%

23,3±2,4

34,8±1,7*1

29,2±2,6*1

27,8±3,1*2

ФРН

%

15,3±1,1

21,9±2,4*1

17,9±2,1*2

18,9±2,1*2

ЛФ

нг/мл

705,3±34,1

556,3±40,1*1

680,5±36,1*1,2

789,4±28,2*2,3

Примечание:  на этой и таблице 2: * - p=0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны

Таблица 2

Коррекция иммунных нарушений на локальном уровне при аденомиозе (M±m)

Показате-ли

Единицы

измерения

1

2

3

4

Здоровые

Больные

До лечения

Стандартное
лечение

Стандартное лечение + циклоферон + мексидол

ФНО

пг/мл

1,75±0,13

3,02±0,12*1

2,79±0,13*1

1,66±0,09*2,3

ИЛ-6

пг/мл

4,41±0,17

9,56±0,87*1

7,32±0,11*1,2

5,3±0,27*1-3

ИЛ-8

пг/мл

5,92±1,13

19,3±1,01*1

11,6±0,82*1,2

8,7±0,42*1-3

ИЛ-4

пг/мл

0,54±0,03

6,3±0,68*1

13,8±0,53*1,2

18,5±3,2*1-3

РАИЛ

пг/мл

64,1±3,4

31,3±2,37*1

42,3±3,0*1,2

105,8±12,1*1-3

ИЛ-2

пг/мл

0,28±0,02

0,83±0,05*1

0,82±0,04*1

0,51±0,02*1-3

ИНФλ

пг/мл

0,79±0,06

4,78±0,5*1

2,43±0,21*1,2

1,25±0,1*1-3

С3

мг/л

108,3±7,4

200,6±8,8*1

150,6±10,4*1,2

94,3±6,2*2,3

С3а

нг/мл

83,2±2,73

193,4±5,4*1

121,0±11,5*1,2

87,2±5,1*2,3

С4

мг/л

5,7±0,41

8,3±0,31*1

9,1±0,89*1

5,81±0,62*2,3

С5

нг/мл

93,7±6,2

128,7±5,5*1

90,6±4,8*2

96,7±4,1*2

С5а

нг/мл

34,6±1,78

130,1±9,1*1

195,8±12,2*1,2

63,7±4,9*1-3

С1-инг.

нг/мл

117,2±7,8

281,7±17,3*1

276,8±33,5*1

168,3±5,8*1-3

Фактор Н

нг/мл

38,7±4,7

186,7±10,4*1

204,4±9,8*1

97,2±5,8*1-3

sIgA

г/л

58,4±4,24

39,3±3,1*1

41,8±4,7*1

69,7±4,9*1-3

Стандартное лечение пациенток с Ам корригирует (не до показателей здоровых доноров) уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФγ, компенсаторно повышает содержание противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и  РАИЛ), не влияя на содержание ФНО и ИНФγ. В отношении системы комплементы выявлено, что проведенное стандартное лечение полностью нормализует уровень С5, частично С3 и С, повышает концентрацию Скомпонентов комплемента, не влияя на содержание С4 и регуляторов системы комплемента (табл. 2).

Применение в стандартном лечении Ам Циклоферона, Цитофлавина и Фосфоглива дополнительно нормализует концентрацию ФНО, С3-, С-, С4-компонентов комплемента, корригирует уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФγ, С, регуляторов системы комплемента и в еще большей степени повышает уровень РАИЛ (табл. 2).

Стандартная фармакотерапия Ам после эндоскопического оперативного вмешательства по поводу бесплодия не оказала эффективного результата в коррекции нарушенных параметров иммунного статуса, так как  нормализовала 2 (9,1%) из 22 исследованных и измененных до начала лечения показателей и корригировала в сторону данных здоровых доноров 11 (50%) из них. Дополнительное применение сочетания Циклоферона, Цитофлавина и Фосфоглива позволило дополнительно нормализовать 10 (45,5%) и корригировать 10 (45,5%) показателей.

Таким образом, у пациенток с Ам на момент поступления в стационар выявлены повышение уровня секреторного иммуноглобулина А, провоспалительных цитокинов и активация системы комплемента при дисбалансе в содержании противовоспалительных цитокинов (повышение ИЛ-4, снижение РАИЛ) на местном (в цервикально-влагалищном смыве) уровне. Кроме этого, значительными оказались изменения со стороны функционально-метаболической активности полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови, проявившиеся снижением активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным увеличением активности кислородзависимых систем нейтрофилов. Полученные данные свидетельствуют о признаках иммунного воспаления, приводящего к ослаблению иммунного контроля,  создающего условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации [1, 8, 11, 12, 13].

При этом эффективность традиционной фармакотерапии в отношении нарушенных показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровне оставляет желать лучшего, что обосновывает необходимость использования в дополнение к стандартной фармакотерапии иммунокорригирующих и антиоксидантных препаратов. Необходимость последних фармакологических средств обусловлена литературными и ранее полученными нами данными [4, 5, 6, 10].

Использование Циклоферона и Мексидола  у пациенток с Ам позволило корригировать и  нормализовать большое количество нарушенных показателей цитокиновой и комплементарной систем на местном уровне, функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови. В этой ситуации всегда возникает вопрос о причинах различных фармакологических эффектов, а также о том, включение какого из компонентов лечебной схемы стало решающим для реализации корригирующих эффектов лечения в максимальной степени. Однозначно ответить на эти вопросы сложно. Однако, если рассматривать дизайн настоящего исследования, то можно утверждать, что Мексидол  можно считать фоновыми препаратом, с одной стороны, напрямую способствующим появлению антиоксидантных, антигипоксантных и мембраностабилизирующих эффектов клеточных мембран иммуноцитов и клеток-мишеней, с другой - создающим хорошую базу для того, чтобы иммуномодулятор Циклоферон оказал максимальные корригирующие эффекты, а организм в достаточной степени адекватно отреагировал на проводимое лечение.

Заключение

Полученные результаты необходимо использовать при разработке эффективных способов фармакологической иммунореабилитации, что  будет способствовать повышению фертильности пациенток с аденомиозом.

Рецензенты:

Золоедов В.И., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная  медицинская  академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж;

Ярош А.Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского  института НИУ «Белгородский государственный университет», г. Белгород.