Современные литературные данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (от 47 до 238 на 1 млн. населения в год) с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжелых форм [1, 5]. Этот контингент больных составляет 5-13% от общего числа пациентов хирургического профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения [2, 8].
Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой, достигая 30%, а при тотальном поражении органа – 70-80% [4].
Патогенетические механизмы острого панкреатита активно обсуждаются в современной литературе. Однако до настоящего времени одним из недостаточно изученных патогенетических механизмов острого панкреатита являются изменения со стороны системы гемостаза [6, 7]. Отметим важную роль такого рода нарушений на самых ранних этапах патологии, поскольку они во многом участвуют в формировании каскада патофизиологических реакций, приводящих к необратимым патологическим явлениям в поджелудочной железе.
Цель работы: Изучить состояние гуморального компонента системы гемостаза на начальных этапах острого панкреатита.
Материалы и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное исследование 43 больных острым панкреатитом. При поступлении пациентов в хирургическую клинику проводили рутинные клинические, лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, рентгенография брюшной полости, электрокардиография). Критерии отбора пациентов для исследования: наличие заключения клинических, лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих достоверно диагностировать острый панкреатит; длительность заболевания не более 48 ч на момент поступления. Критерии исключения: возраст старше 70 лет и моложе 20 лет; длительность заболевания более 48 ч, проведение хирургической операции по экстренным или срочным показаниям; наличие тяжелой сочетанной патологии. Пациенты согласно стандартам лечения данной патологии получали традиционную комплексную терапию, которая включала антибактериальный, инфузионный, спазмолитический, обезболивающий, десенсибилизирующий компоненты, ингибиторы ферментов.
Рандомизацию больных в исследованных группах проводили с учетом возрастного и полового состава, причин возникновения, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и др. критериев. Интегральную оценку тяжести и прогнозирования острого панкреатита производили по системе, предложенной Р.В. Вашетко с соавт. (2000) [3].
Пациенты были информированы о целях, дизайне и ожидаемых результатах исследования и дали письменное согласие на участие в нем.
Для получения данных нормы проводили аналогичные исследования у 26 здоровых лиц (добровольцев) обоего пола в возрасте от 20 до 60 лет.
Дополнительно к рутинным лабораторным методам исследования производили забор крови с целью изучения показателей гемостаза. В работе применялись следующие методы исследования: исследовали коагуляционный компонент гемостаза. Время спонтанного свертывания крови по R. J. Lee и P.D. White (1913), время рекальцификации обычной плазмы по Bergerhof и Roka (1954), толерантность плазмы к гепарину по Poller в модификации В.П. Балуды (1954), протромбиновое время плазмы по A.J. Quick (1966), концентрацию фибриногена по Р.А. Рутберг (1961), антитромбин III по A. Hensen, E.A. Loeliger в модификации К.М. Бышевского (1963), продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме по Nanniga Guest, естественный лизис кровяного сгустка по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику (1962), фибринолитическую активность эуглобулиновым методом по H. Kowarzyk, L. Buluck (1954). Контрольные этапы наблюдения – 1, 2, 4, 7-е сутки.
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Вычисляли среднюю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Определяли достоверность различия по отношению к исходному значению (Р). Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р=95 % и более.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке тяжести и прогнозирования острого панкреатита у больных основной группы при поступлении в клинику оказалось, что при рассмотрении признаков панкреатита сумма баллов составила 1,36±0,08. Это расценивается как «потенциально тяжелый» острый панкреатит, при котором состояние без интенсивной терапии будет прогрессивно ухудшаться [3].
Нами установлено, что у больных острым панкреатитом наблюдались изменения в системе гемостаза. При поступлении в хирургическое отделение у пациентов регистрировалось укорочение времени свертывания крови по сравнению с нормой на 15,0 % (р<0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Некоторые показатели системы гемостаза при традиционной терапии острого панкреатита (M±m)
Показатель |
Норма |
Сроки наблюдения, сут. |
||||
До начала терапии |
1-е сутки терапии |
2-е сутки терапии |
4-е сутки терапии |
7-е сутки терапии |
||
Время свертывания, с |
435,41 ±6,99 |
369,82 ±4,08* |
373,42 ±7,49* |
402,73 ±7,75* |
396,95 ±6,47* |
441,84 ±5,98 |
Время рекальцификации, с |
129,43 ±3,38 |
112,03 ±4,17* |
111,07 ±4,05* |
113,42 ±4,47* |
122,23 ±4,15 |
125190 ±4,63 |
Каолиновое время, с |
69,52 ±1,83 |
60,41 ±1,35* |
55,12 ±2,37* |
60,42 ±2,35* |
65,53 ±1,89 |
65,62 ±2,15 |
Толерантность плазмы к гепарину, с |
254,81 ±4,07 |
246,02 ±5,11 |
235,61 ±5,52* |
245,83 ±5,27 |
254,12 ±5,27 |
264,60 ±5,85 |
Антитромбин III, с |
91,11 ±1,18 |
82,93 ±1,15* |
82,12 ±1,39* |
81,92 ±1,48* |
84,75 ±1,62* |
90,51 ±1,67 |
Фибриноген, г/л |
294,62 ±7,99 |
347,31 ±10,89* |
362,51 ±9,97* |
342,72 ±8,06* |
348,83 ±9,69* |
342,91 ±9,99* |
Эуглобулиновый лизис, с |
165,21 ±2,75 |
160,52 ±4,37 |
158,03 ±3,45 |
156,32 ±2,95* |
150,32 ±4,68* |
161,52 ±3,36 |
Спонтанный фибринолиз, % |
19,35 ±0,47 |
20,93 ±0,98 |
27,92 ±0,45* |
25,17 ±0,72* |
24,29 ±0,69* |
22,17 ±0,87* |
ПДФ, г/л |
3,99 ±0,21 |
6,67 ±0,29* |
11,37 ±0,51* |
10,23 ±0,24* |
9,84 ±0,37* |
7,89 ±0,38* |
Примечание: * – значения достоверны (р<0,05) по сравнению с нормой.
Отмечено ускорение времени рекальцификации обычной плазмы на 13,4 % (р<0,05), каолинового времени – на 13,1 % (р<0,05). Обнаружено увеличение фибриногена на 17,9 % (р<0,05). Антикоагулянтная активность плазмы снижалась: содержание антитромбина III уменьшилось по сравнению с нормой на 9,0 % (р<0,05); выявлено также уменьшение толерантности плазмы к гепарину. Изменение фибринолитической активности крови у больных характеризовалось укорочением времени эуглобулинового лизиса на 2,8 % (р>0,05); спонтанный фибринолиз увеличивался на 8,2 % (р>0,05). Количество ПДФ значительно возрастало и было выше нормы на 67,2 % (р<0,05).
Традиционная терапия острого панкреатита позволила в первые сутки ее применения стабилизировать коагулянтную способность крови, а в последующем и нормализовать ее. Однако нарушения антикоагулянтной способности крови хотя и были выражены в меньшей степени, но в первые сроки наблюдения продолжали прогрессировать, и нормализации показателей не наблюдалось (рис. 1).
Рис. 1. Показатели коагулянтной активности при традиционной терапии острого панкреатита (исходные данные приняты за 100%); * – значения достоверны (р<0,05) по сравнению с нормой
Время свертывания через сутки от начала лечения было укорочено по сравнению с нормой на 14,3 % (р<0,05), в последующем (на 4-7 сутки) удлинялось и к конечному сроку наблюдения достигало исходного уровня. Время рекальцификации обычной плазмы в первые сроки наблюдения на фоне традиционного лечения продолжало сокращаться. Так, через сутки оно было короче исхода на 14,2 % (р<0,05). Лишь через 4 суток терапии выявлено удлинение времени рекальцификации, хотя в этот срок оно было короче исходного уровня на 5,6 % (р<0,05), а на 7-е сутки терапии приближалось к норме (рис. 1). Каолиновое время в 1-е и 2-е сутки от начала лечения было укорочено соответственно на 20,7 и 13,1 % (р<0,05). В последующие сроки наблюдения (4 и 7 сутки) оно приближалось к первоначальным значениям. Фибриноген во все сроки наблюдения был заметно повышен на 16,3-23,0 % (р<0,05).
Антикоагулянтная активность плазмы у больных острым панкреатитом в первые 4 суток лечения была пониженной, только в конечные сроки наблюдения приближалась к первоначальным значениям. На фоне традиционной терапии в первые двое суток количество антитромбина III сохранялось пониженным по сравнению с нормой на 9,9-10,1 % (р<0,05). С 4-го дня лечения отмечено повышение его уровня, но все же его содержание было меньше исхода на 7,0 % (р<0,05). К 7 суткам наблюдения показатели антитромбина III не отличались он нормы. Толерантность плазмы к гепарину во все сроки наблюдения была ниже исходного уровня, хотя достоверных отличий не зарегистрировано.
Фибринолитическая активность крови у больных острым панкреатитом в основной группе достоверно повышалась (рис. 2). Эуглобулиновый фибринолиз при проведении традиционной терапии через сутки несколько замедлялся, но был короче исходного значения на 4,3 % (р>0,05). В последующем (на 2 и 4 день лечения) вновь ускорялся: эуглобулиновый лизис в эти сроки наблюдения был короче исхода соответственно на 5,4 % и 9,0 % (р<0,05). Спонтанный фибринолиз на фоне традиционной терапии был повышен и через сутки превышал исходный уровень на 44,3 % (р<0,05). В последующие этапы наблюдения этот показатель постепенно уменьшался, но не достигал исходного значения и через 7 суток лечения был выше нормы на 14,6 % (р<0,05).
Рис. 2. Показатели антикоагулянтной и фибринолитической активности при традиционной терапии острого панкреатита (исходные данные приняты за 100 %);
* – значения достоверны (р<0,05) по сравнению с нормой
При традиционной терапии во все сроки наблюдения сохранялся повышенным уровень продуктов деградации фибриногена и фибрина, который через сутки лечения был больше исхода на 184,9 % (р<0,05). В последующем количество ПДФ снижалось незначительно, и даже через 7 дней от начала лечения было выше исходного уровня на 97,7 % (р<0,05).
Заключение. Клинико-лабораторные исследования показывают, что при остром потенциально тяжелом панкреатите на ранних сроках (до 7 суток) возникает гиперкоагулемия, снижение антикоагулянтной активности, некоторая активизация фибринолиза. Не исключалось наличие у больных пред- и тромботического состояния крови. Истощение запаса антикоагулянтов, вероятно, обусловлено расходом на инактивацию факторов свертывания крови при гиперкоагулемии. Проведенная терапия у больных острым панкреатитом на начальных этапах существенно не корригирует изменения в системе гемостаза. Нарушения в состоянии системы гемостаза сохранялись. На конечных этапах периода наблюдения происходило восстановление исследованных показателей свертывающей системы крови. Этот факт позволяет предположить, что рекомендуемая традиционная терапия заболевания в большинстве случаев проводится без учета функциональных резервов системы гемостаза и тем самым значительно снижается ее эффективность. Поэтому сохраняется необходимость своевременной и полноценной коррекции нарушений гемокоагуляционной системы при остром панкреатите на начальных этапах развития патологии, что позволит влиять на один из значимых триггерных механизмов этой тяжелой патологии.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Саушев И.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.