Главным методом, который используется для оценки структуры и функции сердца, а также для определения нарушения систолической и диастолической функции и выявления органических причин ХСН, является эхокардиография [7, 8]. Считается, что наиболее ранним функциональным нарушением левого желудочка (ЛЖ) являются изменения его диастолической функции [1, 4, 5], поэтому ее корректная оценка - основа диагностики ХСН [2, 3, 7]. Для изучения состояния функции ЛЖ оценивают динамику его заполнения путем исследования характеристик трансмитрального кровотока [7, 9].
Цель исследования. Изучить скоростные параметры трансмитрального диастолического потока при артериальной гипертензии (АГ), стенокардии (СТ) и сочетании стенокардии и артериальной гипертензии (СТ+АГ) у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых-кандидатов наук за проект «Хроническая сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией: эпидемиология, патогенез, диагностика, прогноз» (МК-4540.2014.7). Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 17.09.2012, протокол №2). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.
В общей сложности было обследовано 165 человек, из них 45 пациентов с артериальной гипертензией II стадии 3 степени, 45 пациентов с ишемической болезнью: стенокардией напряжения III функционального класса, 45 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса + артериальная гипертензия III стадии. В группу контроля вошли 30 соматически здоровых лиц Астраханского региона. В каждой группе у пациентов проводилась оценка функционального класса и стадии ХСН. Динамическое наблюдение за пациентами и их комплексное лабораторное и инструментально-функциональное обследование осуществлялось в условиях объединения стационар-поликлиника ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина». Средний возраст пациентов составил 57,4±2,3 года. Средний возраст в контрольной группе составил 55,1±1,4 года.
Критериями включения в исследование были: стабильная стенокардия II-III функционального классов, АГ 2 стадии не зависимо от степени АГ.
Критериями исключения из исследования являлись: высокая артериальная гипертензия, рефрактерная к лечению: систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст.; атриовентрикулярная блокада II-III степени; синдром слабости синусового узла; поражение клапанов сердца с выраженным нарушением функции острый коронарный синдром или острые цереброваскулярные события давностью менее 6 мес.; бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью; декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, онкологические заболевания; хронический алкоголизм, психические расстройства, препятствующие контакту с больными в период наблюдения.
Оценка диастолической функции проводилась с помощью эхокардиографии, допплеровской эхокардиографии, тканевого доплеровского исследования (аппарат Siemens Sequoia 512 с использованием секторного датчика 3V2Cs). У всех пациентов исключалось наличие врожденных пороков сердца, дефекты перегородок сердца. Проводилась оценка зон гипокинеза. Исследовалось состояние клапанного аппарата и перикарда. Основное внимание уделялось оценке диастолической функции ЛЖ. Анализировались скорости пиков трансмитрального диастолического потока [7].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc. [6]. Критический уровень статистической значимости принимали 5% (р=0,05). Поскольку в большинстве групп признаки имели распределение отличное от нормального, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения данных в нескольких группах использовали критерий Краскела-Уоллиса.
Результаты исследования и их обсуждение. Скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (Ve) в группе больных артериальной гипертензией (АГ) была статистически значимо ниже (р1=0,025), чем Ve у соматически здоровых лиц. Медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Ve при АГ составили 0,745 [0,63; 0,89] м/с против 0,87 [0,67; 0,98] м/с в группе соматически здоровых лиц (табл. 1). Уменьшение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ у больных АГ косвенно отражает уменьшение градиента давления между левым предсердием (ЛП) и левым желудочком, увеличение давления в ЛЖ в раннюю диастолу, то есть свидетельствует о наличии у пациентов данной группы диастолической дисфункции.
Таблица 1
Скоростные параметры трансмитрального диастолического потока в исследуемых группах
|
Показатель |
Здоровые лица, n=30 |
АГ, n=45 |
СТ, n=45 |
СТ+АГ, n=45 |
Межгруп-повое сравнение |
|
Ve |
0,87 [0,67; 0,98] |
0,745 [0,63; 0,89] р1=0,025 |
0,81 [0,6; 0,82] р1=0,046 р2=0,031 |
0,725 [0,545; 0,93] р1=0,038 р2=0,520 р3=0,023
|
Kruskal-Wallis test: H (3, N=165) =17,68 p=0,0005 |
|
Va |
0,64 [0,51; 0,67] |
0,635 [0,45; 0,99] р1=0,856 |
0,61 [0,60; 0,86] р1=0,033 р2=0,022 |
0,605 [0,29; 0,84] р1=0,033 р2=0,036 р3=0,045
|
Kruskal-Wallis test: H ( 3, N=165) =10,70 p=0,0135 |
|
E/A |
1,3594 [1,3134; 1,6415] |
1,173 [0,729; 1,612] р1=0,193 |
1,327 [0,75; 1,8333] р1=0,236 р2=0,017 |
1,198 [0,7078; 1,8642] р1=0,058 р2=0,235 р3=0,068 |
Kruskal-Wallis test: H (3, N=165) =5,024 p=0,0746 |
Примечание:
р1 - уровень статистической значимости различий с группой соматически здоровых лиц
р2 - уровень статистической значимости различий с группой больных артериальной гипертензией
р3 - уровень статистической значимости различий с группой больных стенокардией.
В группе больных стенокардией напряжения (СТ) Ve была статистически значимо (р1=0,046) ниже Ve у соматически здоровых лиц. Так, медиана и интрапроцентильные (5; 95) размахи Ve при СТ составили 0,81 [0,6; 0,82] м/с против 0,87 [0,67; 0,98] м/с в группе соматически здоровых лиц. Это также свидетельствует о наличии диастолической дисфункции у пациентов с СТ. Однако снижение скорости раннего диастолического наполнения в группе больных СТ было выражено статистически значимо меньше (р2=0,031) по сравнению с группой больных АГ. Таким образом, выраженность диастолической дисфункции у пациентов с СТ была меньше, чем у пациентов с АГ.
В группе больных с сочетанием СТ+АГ медиана и интрапроцентильные размахи Ve составили 0,725 [0,545; 0,93] м/с, что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р1=0,038) и статистически значимо ниже по сравнению с группой больных СТ (р3=0,023). В то же время, различия между группой больных АГ и СТ+АГ были статистически незначимы (р2=0,520). Таким образом, у больных при сочетании СТ+АГ уменьшение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (т.е. выраженность диастолической дисфункции) сопоставимо с группой больных АГ, но более выражено, чем в группе пациентов с СТ.
В группе больных АГ не было выявлено статистически значимых отличий (р1=0,856) значений скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка (Va) по сравнению с Va в группе соматически здоровых лиц. Так, медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Va при АГ составили 0,635 [0,45; 0,99] м/с против 0,64 [0,51; 0,67] м/с в группе соматически здоровых лиц. Таким образом, скорость трансмитрального потока в позднюю диастолу, зависящая от активного сокращения левого предсердия, в группе пациентов с АГ была сопоставима с группой соматически здоровых лиц, что указывало на относительную функциональную сохранность левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией.
В группе больных СТ Va была статистически значимо (р1=0,033) ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Так, медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Va при СТ составили 0,61 [0,60; 0,86] м/с против 0,64 [0,51; 0,67] м/с в группе соматически здоровых лиц. Таким образом, в группе пациентов с СТ имело место замедление скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ, указывающее на снижение функциональной сократительной активности левого предсердия, что также является признаком диастолической дисфункции. Генез данного явления при СТ, по нашему мнению, связан с ишемическим поражением миокарда как ЛЖ, так и ЛП, приводящим к ухудшению функциональных возможностей левых отделов сердца.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных СТ Va была статистически значимо ниже (р2=0,022), чем в группе больных АГ. Это позволяет предположить, что нарушение функции миокарда ЛП и ЛЖ в позднюю диастолу главным образом определяется ишемическим поражением миокарда, свойственным СТ, а не концентрическим гипертрофическим ремоделированием миокарда, присущим пациентам с АГ.
В группе больных с сочетанием АГ и СТ медиана и интрапроцентильные размахи Va оставили 0,705 [0,29; 0,9] м/с, что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р1=0,033), статистически значимо ниже по сравнению с группой больных АГ (р2=0,036) и статистически значимо ниже по сравнению с группой больных СТ (р3=0,045). Представляет интерес, что именно в группе больных с СТ+АГ, то есть при сочетании гипертрофического ремоделирования и ишемического повреждения миокарда поздняя фаза диастолы страдает в наибольшей степени, что проявляется более медленным заполнением ЛЖ вследствие неполноценной систолы ЛП и снижения скорости позднего диастолического наполнения.
При оценке отношения скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка к скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка (Е/A) в группе больных артериальной гипертензией не было выявлено статистически значимых отличий (р1=0,193006) относительно группы соматически здоровых лиц. Так, медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Е/A при артериальной гипертензии составили 1,173 [0,7292; 1,6122] против 1,3594 [1,3134; 1,6415] в группе соматически здоровых лиц.
Не было выявлено статистически значимых отличий Е/A в группе больных стенокардией напряжения (р1=0,236322) по сравнению с Е/A у соматически здоровых лиц. Так, медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Е/A при стенокардии напряжения составили 1,327 [0,75; 1,8333] против 1,3594 [1,3134; 1,6415] в группе соматически здоровых лиц. В группе больных стенокардией напряжения Е/A был статистически значимо выше (р2=0,017366) Е/А у больных АГ. Так, медиана, интрапроцентильные (5; 95) размахи Е/А при стенокардии напряжения составили 1,327 [0,75; 1,8333] против 1,173 [0,7292; 1,6122] у больных АГ. В группе больных с сочетанием АГ и СТ медиана и интрапроцентильные размахи Е/A составили 1,198 [0,7078; 2,8642]. Таким образом, не было выявлено статистически значимых отличий по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р1=0,058220), с группой больных АГ (р2=0,2354) и с группой больных СТ (р3=0,067950).
Выводы. При исследовании показателей трансмитрального кровотока у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии, стенокардии и сочетании стенокардии напряжения и артериальной гипертензии были выявлены признаки диастолической дисфункции в группе больных АГ (уменьшение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка), группе больных стенокардией напряжения (уменьшение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка), группе больных с сочетанием стенокардии напряжения и артериальной гипертензии (уменьшение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка).
У пациентов со стенокардией напряжения функциональные нарушения фазы раннего диастолического наполнения выражены меньше, а фазы позднего диастолического наполнения - больше, чем при артериальной гипертензии.
У больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией уменьшение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, а, следовательно, функциональные нарушения фазы раннего диастолического наполнения, сопоставимы с группой больных АГ, но более выражены, чем в группе пациентов со стенокардией напряжения. Кроме того, в группе больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией, то есть при сочетании гипертрофического ремоделирования и ишемического повреждения миокарда поздняя фаза диастолы страдает в наибольшей степени, что проявляется более медленным заполнением ЛЖ вследствие неполноценной систолы ЛП и снижения скорости позднего диастолического наполнения.
Рецензенты:
Попов Е.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань;
Кудряшева И. А., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой гигиены медико-профилактического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань.