Одним из факторов электрической нестабильности миокарда является удлиненный интервал QT, при котором повышается риск внезапной смерти вследствие желудочковых аритмий [6]. Удлинение QT любого генеза (наследственного или приобретенного) является одинаково опасным. Ишемический инсульт ассоциируется с удлинением QT [2, 10, 11].
Оценка продолжительности интервала QT по данным Холтеровского мониторирования (ХМ) является до сих пор предметом дискуссий и исследований [4]. Приводим клиническое наблюдение, которое показывает значение ХМ в диагностике транзиторного удлинения QT.
Больной К., в возрасте 50 лет, поступил в неврологическое отделение городской клинической больницы № 4 г. Саранска через несколько часов от начала развития симптомов. Диагноз: Ишемический (атеротромботический) инсульт в левой гемисфере с правосторонним гемипарезом, гемигипостезией, с элементами моторной афазии. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. Из анамнеза (по опросу сопровождающего родственника) установлено, что заболел остро, после утреннего пробуждения не смог встать, плохо двигались правая рука и нога, нарушилась речь. Артериальная гипертензия (АГ) в течение 5 лет. Уровни артериального давления (АД) чаще 180/100 мм рт. ст. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу.
Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Сознание на уровне сопора. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в мин. Тоны сердца: акцент II тона на аорте, ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 ударов в минуту. АД190/100 мм рт.ст. Живот мягкий.
Неврологический статус при поступлении. Черепно-мозговые нервы: глазные щели: S=D, зрачки S>D, фотореакция сохранена. Девиация языка вправо, сглажена правая носогубная складка. Правосторонняя гемиплегия. Сухожильные рефлексы живые D<S. Положительный рефлекс Бабинского справа.
По данным допплерографии сосудов выявлено: атеросклероз магистральных артерий головы, стеноз наружной сонной артерии слева 50 % по диаметру, окклюзия внутренней сонной артерии слева, снижение кровотока по сонным и позвоночным артериям. По данным компьютерной томографии головного мозга выявлена гиподенсная зона в левой теменно-затылочной области, размерами 25х48х45 мм. Заключение: КТ признаки ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга.
ЭКГ при поступлении. Ритм синусовый правильный с ЧСС 82 в мин. Положение электрической оси сердца горизонтальное. Признаки гипертрофии левого желудочка. Интервалы PQ, QRS и QT(360 мс) в норме.
ХМ (№1) проводилось на 2-е сутки заболевания (то есть в острейшем периоде инсульта) в течение 24 часов с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР». Динамика ЧСС: 53-141 в мин, среднесуточная – 82 в мин (дневная – 88, ночная – 71). Циркадный индекс (ЦИ) – 1,24 (нормальный). Ритм синусовый. Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) одиночные – 21; желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – 115, 3-х морфологий, из них ранних – 20. Значимых отклонений сегмента ST не выявлено.
Показатели интервала QT. Отмечено превышение систолического показателя (СП) более чем на 8 %. Всего выявлено 28 эпизодов общей продолжительностью 00:27:25, максимальная продолжительность эпизодов за час – 9 мин 5 сек с 7:00 до 8:00. Максимальное превышение СП составило 13 %. Продолжительность QT максимального составила 590 мсв 7:43:00 (ЧСС 59-62уд/мин; QTc =570-600 мс) (рис. 1.1.А). В данном случае представляет интерес тип удлинения интервала QT, обусловленный увеличением основания (ширины) зубца Т и наложением на него (или слиянием с ним) увеличенного (гигантского) зубца U. Амплитуда зубца U составила 2,7-3,3 мм (рис. 1.1. Б), тогда как в норме в отведении V5 она чаще не превышает 1,5 мм.
А) Продолжительность QT макс. (590 мс) (слияние широкого зубца Т с зубцом U)
Б) Амплитуда гигантского зубца U 0,33 мв (3,3 мм)
Рис. 1. Фрагменты ХМ №1 больного К. Особенности удлиненного интервала QT в острейшем периоде ишемического инсульта
Именно такой тип удлинения описан в работе С.П. Астраханцевой [1], в которой приводятся данные о большой частоте выявления увеличенного зубца U (у 30,1 % больных) на ЭКГ при остром инсульте, с указанием, что часто этот зубец имел большие размеры, а интервал QT или QT-U был удлинен в 37 % случаев.
Происхождение зубца U до сих пор нельзя считать окончательно выясненным. Предполагают нейрогенный генез увеличения зубцов Т и U и удлинения интервала QT при остром инсульте, связанный с резким усилением адренергических влияний на сердце [1, 8].
Удлинением интервала QT у взрослых являются значения QT более 460–480 мс у женщин и 450–460 мс у мужчин [3]. Верхний лимит QT при ХМ в норме составляет 530 мс [12]. В данном наблюдении выявлено два эпизода QT> 530 мс общей продолжительностью 8 мин 35 сек с 7:00 до 8:00. QT минимальный был в пределах нормы (340 мс). Среднесуточная продолжительность QT составила 400 мс. В норме по данным ХМ среднесуточный QT для лиц в возрасте 40–60 лет составляет 370 ± 16 мс [9].
Удлинение QT сохранялось и при увеличении ЧСС (рис. 2). Обращает на себя внимание появление деформации зубца Т в отведении V2, что нередко встречается при удлинении интервала.
Рис. 2. Фрагмент ХМ №1 больного К. Сохранение удлиненного интервала QT при увеличении ЧСС
Корригированный QT по ЧСС (QTc), рассчитанный по формуле Базетта (QTc = QT/√RR) составил 600 мс (максимальный) и 430 мс (минимальный). Всего выявлено 286 эпизодов удлиненного интервала QTс > 460 мс суммарной продолжительностью 08:02:20 (день – 5:44:35; ночь – 2:17:45). Среднесуточная продолжительность QTc также превышала норму и составил 460 мс. По данным Н. Osterhues у здоровых пациентов в возрасте 40–60 лет средняя продолжительность QTс при ХМ составляет 410 ± 15 мс [9]. Максимальные значения среднесуточного QTc при автоматическом расчете в разных системах ХМ не превышают 450 мс [4].
Лечение: глицин 0,2 г сублингвально 3 раза в день; семакс 0,1 % по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; ацетилсалициловая кислота 0,125 г один раз в день; эналаприл по 10 мг 2 раза в день; гипотиазид 12,5 мг утром; пентоксифиллин 2 % -5,0 + раствор натрия хлорида 0,9 % – 200,0 в/в капельно № 5 с 6 дня от развития инсульта.
В динамике через 10 дней лечения показатели ХМ №2 улучшились. Среднесуточная ЧСС уменьшилась с 82 до 65 в мин. ЦИ несколько увеличился (с 1,24 до 1,25). Количество НЖЭС – без динамики (29 в сутки), ЖЭС – исчезли.
Показатели интервала QT. Превышения СП более чем на 8 % не было. Продолжительность интервала QT уменьшилась: QT максимального – на 20,34 % (с 590 мс до 470 мс), QTс максимального – на 15 % (с 600 мс до 510 мс), QTc среднесуточного – на 10,87 % (с 460 до 410 мс). Уменьшилась суммарная продолжительность эпизодов удлиненного QTc>460 мс – на 93 % (с 08:02:20 до 00:33:45). Продолжительность QT среднесуточного не изменилась (400 мс). То есть, через 10 дней показатели QT были в пределах нормы.
На рис. 3 представлена сравнительная характеристика интервала QT на 2-е и 12-е сутки инсульта при одинаковой ЧСС. Отмечается заметное уменьшение интервала QT, обусловленное уменьшением основания (ширины или продолжительности) зубца Т и нормализацией амплитуды зубца U.
А) Острейший период (2-е сутки инсульта) (ХМ №1)
Б) Острый период (12-е сутки инсульта) (ХМ №2)
Рис. 3. Фрагменты ХМ больного К. Сравнительная характеристика интервала QT на 2-е сутки инсульта (ХМ №1) и в динамике через 10 дней (ХМ 2)
Увеличение продолжительности интервала QT, вероятно, обусловлено влиянием острого церебрального повреждения на сердце, то есть одним из проявлений цереброкардиального синдрома. Относительно быстрая положительная динамика интервала QT на фоне проводимой терапии, не содержащей препаратов калия и магния, может свидетельствовать о симпатико-адреналовом механизме удлинения QT на фоне стресса в острейшем периоде инсульта. Кроме того, у больного в течение последних 5 лет была тяжелая АГ, которая увеличивает риск удлинения интервала QT [5].
Как объяснить такое яркое вторичное удлинение интервала QTв данном наблюдении? Известно, что генетически детерминированные изменения в строении ионных каналов играют важную роль в возникновении и вторичного удлинения интервала QT. Генетические дефекты в некоторых случаях минимальны, могут не сопровождаться какими-либо изменениями на ЭКГ и долго остаются бессимптомными [7]. Возможно, что у больного имели место, так называемые «молчащие генетические дефекты», которые проявились при их сочетании с 2-мя вторичными факторами такими, как инсульт и АГ.
Интересным наблюдением было то, что наряду с обратной динамикой интервала QT исчезли и ЖЭС, что может подтверждать данные литературы о связи удлиненного QT и желудочковых аритмий. Исчезновение ранних ЖЭС (с 20 до 0) предполагает их связь с удлинением интервала QT.
Заключение. Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности ХМ в диагностике транзиторного удлинения интервала QT в острейшем периоде ишемического инсульта, что является важным для оценки прогноза и особенностей тактики медикаментозной терапии.
Рецензенты:
Гончарова Л.Н., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;
Инчина В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.