Высокая заболеваемость внебольничной пневмонией и возрастающая доля в их числе резистентных и тяжелых форм, приводящих к летальному исходу, определяют необходимость углубленных исследований патогенетических механизмов тяжелых пневмоний, их фульминантного финиша в целях открытия путей оптимизации диагностики и лечения.
В этой связи несомненный интерес представляет выявление изменения функционального и метаболического статуса нейтрофилов [14], поскольку их состояние во многом определяет развитие и исходы острой пневмонии [22].
Известно, что активация нейтрофилов, генерация активных форм кислорода и секреция гранул с антимикробными белками играют основную роль в удалении патогенных микроорганизмов. В то же время, пролонгирование активности гранулоцитов вносит свой ощутимый вклад в повреждение ткани легких и способствует неблагоприятному исходу пневмонии [20].
Будучи облигатными участниками воспалительного процесса, нейтрофилы играют двойственную роль: с одной стороны, выполняют защитную функцию, с другой - являются потенциальными медиаторами тканевого повреждения. G. B. Segel et al. предлагают следующую формулу реализации их повреждающего действия: адгезия активированных нейтрофилов на эндотелии, генерация активных форм кислорода, секреция протеаз, формирование условий для локального повреждения сосудов и тканей [16].
Поэтому актуальным является изучение характера изменений функционального и метаболического статуса нейтрофилов при внебольничной пневмонии. Это является важным направлением исследований, которые помогут расширить представления о патогенезе тяжелых пневмоний и определить реперные точки терапевтического воздействия.
Исследованиями Zimmermann B. et al. [23] показано, что нейтрофилы, выделенные из периферической крови больных тяжелой пневмонией, отличались сниженной способностью как к спонтанному, так и стимулированному экзоцитозу, оцениваемому по секреции лактоферрина. При этом было отмечено резкое возрастание способности нейтрофилов генерировать активные формы кислорода. Нейтрофилы, полученные из легких больных пневмонией, секретировали больше миелопероксидазы, лактоферрина, генерировали больше активных форм кислорода, чем нейтрофилы, выделенные из крови этих пациентов. Однако в условиях стимуляции экзоцитоз не зависел от первичной локализации клеток. Таким образом, тяжелая пневмония сопровождается нарушением экзоцитоза, причем в большей степени нейтрофилов периферической крови, нежели клеток, принадлежащих легочной популяции. По мнению авторов, это обусловлено тяжелым инфекционным процессом, укорачивающим время созревания клеток.
Исследованием Е.П. Калининой [2] показало, что у больных внебольничной пневмонией наблюдается неадекватная для острого воспаления реакция организма: в 72% случаев - гипореактивное состояние и 8.3% - ареактивное состояние иммунометаболического статуса. Отмечено снижение бактерицидной и окислительно-метаболической способности нейтрофилов. Последнее, по мнению автора, является одним из ключевых факторов патологического изменения иммунного ответа у больных внебольничными пневмониями, особенно в молодом возрасте.
В исследованиях метаболического статуса нейтрофилов при домашней пневмонии установлено достоверное усиление генерации супероксиданионов в ответ на их стимуляцию по сравнению с контрольным уровнем [19]. Выявлено нарушение равновесия в системе глутатиона в нейтрофилах крови больных внебольничной пневмонией: снижается содержание восстановленного глутатиона, тиоловых групп, активности глутатионпероксидазы при одновременном увеличении окисленной и белково-связанной форм глутатиона [1].
Установлено, что в нейтрофилах больных внебольничной пневмонией возрастает содержание карбониловых окисленных белков, и этот феномен может быть объяснен снижением редокс-потенциала тиолдисульфидной системы [5].
Другим проявлением критического напряжения окислительного статуса нейтрофилов при внебольничных пневмониях является усиление в них генерации гидроксильного радикала и активности миелопероксидазы [6].
Нашими собственными исследованиями показано увеличение содержания реактивных карбониловых производных белков и активности миелопероксидазы в нейтрофилах крови больных с внебольничной пневмонией. В то же время не было обнаружено значимых изменений содержания другого типа окисленных белков (аdvanced oxidation protein products)
в нейтрофилах крови больных внебольничной пневмонией [13].
Изучение спектра нуклеосомных гистонов в нейтрофилах крови при внебольничной пневмонии показало достоверное увеличение содержания гистона Н1, фракции нуклеосомных гистонов Н2А, Н3, Н4 и гистона Н2В [18]. По нашему мнению, подобное изменение ландшафта хроматина может свидетельствовать об эпигеномной изменчивости нейтрофилов при домашней пневмонии [8].
Приведенные сведения могут быть и должны рассматриваться в тесной связи с особенностями апоптоза альвеолярных нейтрофилов, наиболее приближенных к передней линии защиты от микробной интервенции в легких на фоне развивающейся и манифестной пневмонии. Показано, что у больных внебольничными пневмониями снижена скорость вступления в апоптоз альвеолярных нейтрофилов по сравнению с аналогичным показателем нейтрофилов периферической крови (systemic neutrophils). В то же время скорость вступления в апоптоз альвеолярных нейтрофилов у лиц группы контроля была существенно выше, чем у больных внебольничной пневмонией [11].
Проведено исследование системного и локального профиля цитокинов (systemic and local cytokine profiles) и статуса нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией разной степени тяжести. Больные были распределены на 2 группы, исходя из индекса тяжести пневмонии (pneumonia severity index -PSI). В первую группу вошли больные с тяжелой внебольничной пневмонией (PSI ≥ 91 баллов /points). Вторую группу составили больные с внебольничной пневмонией средней степени тяжести (non-severe PSI < 91 баллов /points). У больных тяжелой внебольничной пневмонией отмечен более высокий уровень про-и антивоспалительных цитокинов в крови по сравнению с этими же показателями при пневмонии средней степени тяжести. Отмечена активация нейтрофилов, выделенных из периферической крови больных внебольничной пневмонией, по сравнению с контролем. В то же время нейтрофилы больных тяжелой внебольничной пневмонией демонстрировали редуцированную способность к дыхательному взрыву по сравнению с таковой у больных внебольничной пневмонией средней степени тяжести. Эти результаты показали ограниченную способность нейтрофилов при тяжелой внебольничной пневмонии устанавливать надежный локальный провоспалительный ответ, но при этом зафиксирован существенный системный воспалительный ответ. Это позволило предположить, что основным механизмом утяжеления болезни является неспособность организма пациента развивать оптимальный локальный воспалительный ответ [10].
В последнее время активно обсуждается способность нейтрофилов образовывать внеклеточные нейтрофильные ловушки (neutrophil extracellular traps - NETs). Нейтрофилы образуют NETs в ответ на действие провоспалительных цитокинов и/или после контакта с патогенными микроорганизмами. Это структуры, состоящие из деконденсированного хроматина, декорированного нейтрофильной эластазой, миелопероксидазой. Основная функция NETs - фиксация и уничтожение патогенных микроорганизмов [4; 15]. Оценка роли NETs при внебольничной пневмонии, особенно, при утяжелении процесса требует отдельного исследования.
На наш взгляд, перспективным направлением является исследование микрочастиц, образуемых нейтрофилами крови, определение их участия в механизмах развития и, особенно, утяжеления внебольничной пневмонии. Основанием для этого предположения является установленное вовлечение нейтрофильных микрочастиц в прогрессирование воспалительных заболеваний. Известно, что они гетерогенны как по размерам, так и по набору белков. Нейтрофильные микрочастицы способны продуцировать активные формы кислорода и двигаться по хемотаксическому градиенту [12]. Исследуется возможная роль нейтрофильных микрочастиц в повреждении сосудистого эндотелия [7]; как прокоагулянтных факторов [9] и провоспалительных медиаторов [21].
Таким образом, краткий обзор основных исследований нейтрофилов пациентов с внебольничными пневмониями показал ограниченность наших знаний об особенностях их функционального статуса и метаболизма. Очевидно, акцент научных поисков необходимо сделать на дальнейшем изучении условий возникновения карбонильного взрыва в нейтрофилах, который, возможно, является триггером фатальных изменений метаболического статуса иммунокомпетентных клеток крови, приводящих к неукротимому утяжелению пневмонии, к её резистентности по отношению к терапевтическим программам и развитию респираторного дистресс-синдрома.
Рецензенты:
Култанов Б.Ж., д.б.н., профессор, зав. кафедрой молекулярной биологии и медицинской генетики Карагандинского государственного медицинского Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, г. Караганда;
Джангозина Д.М., д.м.н., профессор кафедры фармацевтических дисциплин Казахстанского университета «Болашак» Министерства образования и науки Республики Казахстан, г. Караганда.