Диагностика и лечение хронического эндометрита являются серьезной и актуальной проблемой гинекологии. Распространенность этого заболевания среди гинекологической патологии составляет в среднем 14%. Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки нередко приводит к нарушению генеративной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, привычного невынашивания, осложненного течения беременности и родов, может быть предрасполагающим фактором для развития гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза [5, 8, 12, 13, 14].
Несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений воспаления и нормативные значения общелабораторных исследований, у женщин детородного возраста с бесплодием на фоне хронического воспалительного процесса репродуктивной сферы в стадии полной или неполной клинической ремиссии определяются выраженные иммунные и метаболические нарушения, как на системном, так и на местном уровне [2, 3, 6, 11], что требует поиска и внедрения различных способов и методов реабилитации.
Исходя из этого целью работы стала проверка клинико-иммунологической эффективности включения Гепона и Цитофлавина в комплексное лечение хронического эндометрита
Материал и методы
Под постоянным наблюдением в гинекологическом отделении Курского городского родильного дома находились 38 пациенток репродуктивного возраста (18–35 лет). Включение больных в исследование осуществлялось на основании информированного согласия. Всем пациенткам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование по общепринятым стандартам, при этом во всех случаях имела место верификация диагноза «хронический эндометрит в стадии неполной ремиссии». Женщины были разделены на две равные группы, рандомизированы по возрасту, минимальным сопутствующим заболеваниям в стадии ремиссии, прогнозируемой тяжести заболевания. Всем было проведено эндоскопическое оперативное вмешательство по поводу эндометрит-ассоциированного бесплодия. В послеоперационном периоде пациентки первой группы получали традиционное лечение (антибактериальные с учетом чувствительности возбудителя, антимикотические, противовирусные, нестероидные противовоспалительные препараты, пробиотики, средства, направленные на восстановление микрофлоры влагалища). Вторая часть больных дополнительно получали Гепон (10 мг лиофилизированного порошка, растворенного в воде, внутрь, через 24 ч, № 15) и Цитофлавин (по 2 таблетки внутрь, через 12 ч, № 25, в каждой таблетке: янтарная кислота – 300 мг, инозин (рибоксин) – 50 мг, никотинамид – 25 мг, рибофлавин – 5 мг).
Лабораторное обследование осуществляли сразу при поступлении в стационар и при выписке на 15-е сутки. Уровень ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФγ, G-КСФ, компонентов комплемента (С3, С4, С5, С5а), С1-ингибитора, IgM, IgG, IgA определяли в плазме крови и вагинально-цервикальном смыве, а sIgA на местном уровне — при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст», НПО «Цитокин», ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [9]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.) с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН) [15].
Содержание стабильных метаболитов оксида азота (СМNO) устанавливали с помощью набора для радиоиммунного анализа фирмы Amersham (США), а С-реактивного белка (СРБ) — иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Roche» (Германия). Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА) [10]. Общую антиокислительную активность (ОАА) определяли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Кроме этого, определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [4].
В качестве контроля исследовали периферическую кровь и вагинально-цервикальный смыв 18 здоровых женщин.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010. Для оценки статистической значимости различий средних величин использовался критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия с p<0,05 [7]. Степень расстройств для лабораторных показателей рассчитывали по формуле [1]:
Примечание: когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени лабораторных расстройств, от 34 до 66% — второй, более 66% — третьей.
Результаты исследования и их обсуждение
У пациенток с ХЭ при поступлении в клинику установлено повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО в 2,9 раз, ИЛ-1β в 4,4 раза, ИЛ-8 в 8,6 раз, ИЛ-18 в 1,7 раз), компенсаторно противовоспалительных (ИЛ-4 в 8,8 раз, ИЛ-10 в 6,2 раз), ИФγ в 2,2 раза и G-КСФ в 1,5 раз). До лечения у данной категории больных имело место повышение концентрации компонентов комплемента (С3 в 2,2 раза, С4 в 2,8 раз, С5 в 2,1 раза, С5а в 2,9 раз) и, компенсаторно, С1-ингибитора системы комплемента в 1,6 раз. Кроме этого, выявлен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов (повышение IgM, снижение G и A) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели иммунного статуса плазмы крови при хроническом эндометрите: коррекция нарушений (M±m)
|
Показатели |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные |
||||
|
До лечения |
Стандартное |
Стандартное |
|||
|
ФНО |
пкг/мл |
0,5±0,07 |
14,68±0,39*1 |
5,54±0,44*1,2 |
4,11±0,36*1-3 |
|
ИЛ-1β |
пкг/мл |
1,9±0,21 |
8,33±0,24*1 |
6,33±0,53*1,2 |
6,49±0,41*1,2 |
|
ИЛ-8 |
пкг/мл |
2,0±1,1 |
17,25±0,5*1 |
7,21±0,41*1,2 |
6,03±0,31*1-3 |
|
ИЛ-18 |
пкг/мл |
291,4±32,5 |
507,9±23,9*1 |
468,9±31,4*1 |
401,7±43,1*1,2 |
|
ИЛ-4 |
пкг/мл |
0,3±0,02 |
2,63±0,13*1 |
6,24±0,3*1,2 |
5,0±0,16*1-3 |
|
ИЛ-10 |
пкг/мл |
2,5±0,16 |
15,49±0,36*1 |
26,43±1,29*1,2 |
28,2±0,68*1,2 |
|
ИФγ |
пкг/мл |
9,06±0,35 |
20,4±3,7*1 |
15,9±1,7*1,2 |
14,2±0,9*1-3 |
|
G-КСФ |
пкг/мл |
73,6±1,83 |
112,5±11,1*1 |
123,22±5,88*1 |
109,3±10,8*1 |
|
С3 |
мг/дл |
90,3±3,39 |
198,45±3,79*1 |
146,3±4,28*1,2 |
135,0±7,0*1,2 |
|
С4 |
мг/дл |
25,1±4,7 |
71,3±5,5*1 |
60,2±3,9*1,2 |
58,1±4,42*1,2 |
|
С5 |
мг/мл |
8,3±0,9 |
17,12±1,89*1 |
15,3±2,4*1 |
14,4±3,3*1 |
|
С5а |
нг/мл |
4,0±0,6 |
11,6±1,12*1 |
8,95±1,34*1,2 |
9,1±2,23*1,2 |
|
С1-инг. |
мкг/мл |
220,1±12,3 |
345,3±17,9*1 |
490,1±34,2*1,2 |
500,4±48,9*1,2 |
|
IgM |
мг/дл |
80,8±4,8 |
98,7±3,15*1 |
175,1±10,2*1,2 |
134,2±3,9*1-3 |
|
IgG |
мг/дл |
1284,6±39,2 |
1141,75±16,2*1 |
1383,2±47,45*1,2 |
1348,1±31,62*1,2 |
|
IgA |
мг/дл |
4,9±0,8 |
2,09±0,12*1 |
3,35±0,2*1,2 |
3,42±0,17*1,2 |
|
ФИ |
% |
70,2±4,3 |
49,1±2,4*1 |
59,5±2,2*1,2 |
61,2±2,4*1,2 |
|
ФЧ |
абс. |
5,6±0,31 |
4,0±0,21*1 |
3,7±0,21*1 |
3,5±0,04*1 |
|
ИАФ |
- |
3,93±0,11 |
1,96±0,12*1 |
2,2±0,13*1 |
2,14±0,1*1 |
|
НСТ-сп. |
% |
9,0±0,5 |
11,9±0,4*1 |
12,0±0,31*1 |
10,0±0,33*1-3 |
|
НСТ-стим. |
% |
22,3±1,4 |
27,8±1,1*1 |
28,3±2,1*1 |
24,5±1,9*1-3 |
|
ФРН |
% |
13,3±0,98 |
15,9±1,1*1 |
16,3±1,2*1 |
14,5±0,98*1-3 |
Примечание: на этой и таблице 2: * – p=0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны.
Проведенное комплексное стандартное лечение частично нормализует в плазме крови, но не до уровня здоровых доноров, содержание ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИФγ, С3, С4, С5а-компонентов комплемента и IgА, еще в большей степени повышает уровень противовоспалительных цитокинов, С1-ингибитора системы комплемента и IgM. Концентрация ИЛ-18, G-КСФ, С5 остается без изменений, а содержание IgG оказалось более высоким, чем у доноров (табл. 1).
Анализ функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови установил снижение активности и интенсивности фагоцитоза (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) с одновременной активацией кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН). Проведенное стандартное лечение практически не влияет на функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови, за исключение ФИ, так как он частично повышается, но не до уровня здоровых доноров ФИ (табл. 1).
Включение в состав стандартного лечения Гепона и Цитофлавина дополнительно корригировало, но не до значений доноров, содержание в плазме крови ФНО, ИЛ-8, ИЛ-4, ИФγ, IgM, активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови (табл. 1).
Кроме этого, у больных ХЭ выявлена активация ПОЛ (повышение уровня МДА в 2 раза и АГП 4,2 раза) со снижением факторов антиоксидантной защиты (ОАА, активности каталазы и СОД). Установлено также повышение неоптерина, СРБ и СМNO. Из показателей метаболического статуса после стандартной фармакотерапии в сторону здоровых женщин, но не до уровня нормы, корригируются ОАА, содержание МДА, АГП, СРБ, СМNO и активность СОД. Еще в большей степени повышается активность каталазы (табл. 2).
Применение Гепона и Цитофлавина по сравнению со стандартной фармакотерапией, нормализует на системном уровне уровень АГП и активность СОД и корригирует содержание МДА, неоптерина и СРБ (табл. 2).
На местном уровне в вагинально-цервикальном смыве установлено так же, как в плазме крови, повышение уровня ФНО, ИЛ-8, С3 и С4, МДА, СМNO, но, в отличие от системного уровня, имеет место снижение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), С1-ингибитора системы комплемента, повышение активности каталазы при неизмененном содержании неоптерина. Кроме этого, выявлено снижение концентрации секреторного иммуноглобулина sIgA. Стандартное лечение корригирует содержание всех исследованных цитокинов, С3-компонента комплемента и МДА, значительно повышает концентрацию sIgA, но не влияет на уровень С4 и С1-ингибитора системы комплемента, СМNO и неоптерина (табл. 2).
Применение Гепона и Цитофлавина корригирует содержание в вагинально-цервикальном смыве ИЛ-8, С4-компонента комплемента, СМNO и в еще большей степени по сравнению со стандартным лечением — уровень противовоспалительных цитокинов и неоптерина (табл. 2).
Таблица 2
Ииммунометаболические показатели на системном и локальном уровне при хроническом эндометрите: коррекция нарушений (M±m)
|
Показатели |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные |
||||
|
До лечения |
Стандартное лечение |
Стандартное лечение + гепон + цитофлавин |
|||
|
Плазма крови |
|||||
|
МДА |
мкмоль/л |
2,41±0,12 |
4,81±0,1*1 |
3,98±0,04*1,2 |
3,31±0,07*1-3 |
|
АГП |
усл. ед. |
0,28±0,03 |
1,17±0,04*1 |
0,72±0,03*1,2 |
0,32±0,04*2,3 |
|
ОАА |
% |
48,2±1,2 |
36,2±0,22*1 |
38,52±0,47*1,2 |
39,1±0,5*1,2 |
|
Кат |
мккат/л |
12,5±0,42 |
11,3±0,19*1 |
19,59±0,55*1,2 |
20,37±0,71*1,2 |
|
СОД |
усл. ед. |
20,4±2,7 |
17,16±0,27*1 |
18,16±0,41*1,2 |
20,97±0,7*2,3 |
|
Неоптерин |
пг/мл |
10,2±0,15 |
11,71±0,25*1 |
12,13±0,31*1 |
9,24±0,4*1-3 |
|
СМNO |
мкмоль/л |
1,46±0,19 |
4,79±0,2*1 |
3,88±0,08*1,2 |
3,66±0,14*1,2 |
|
СРБ |
мг/дл |
2,44±0,28 |
6,11±0,43*1 |
3,86±0,36*1,2 |
3,41±0,09*1-3 |
|
Вагинально-цервикальный смыв |
|||||
|
ФНО |
пкг/мл |
0,12±0,01 |
0,66±0,03*1 |
0,35±0,03*1,2 |
0,32±0,03*1,2 |
|
ИЛ-8 |
пкг/мл |
0,2±0,01 |
1,02±0,08*1 |
0,51±0,04*1,2 |
0,43±0,03*1-3 |
|
ИЛ-4 |
пкг/мл |
1,1±0,03 |
0,54±0,03*1 |
0,68±0,04*1,2 |
1,55±0,1*1-3 |
|
ИЛ-10 |
пкг/мл |
0,9±0,01 |
0,31±0,01*1 |
0,55±0,05*1,2 |
0,73±0,03*1-3 |
|
С3 |
мг/дл |
4,1±0,42 |
11,6±0,7*1 |
5,97±0,58*1,2 |
5,71±0,45*1,2 |
|
С4 |
мг/дл |
2,22±0,07 |
8,79±1,12*1 |
7,91±0,25*1 |
6,13±0,31*1-3 |
|
С1-нгибитор |
нг/мл |
186,3±10,8 |
90,3±7,1*1 |
84,5±8,5*1 |
89,3±9,2*1 |
|
sIgA |
мг/л |
44,9±2,0 |
39,8±1,8*1 |
72,8±1,7*1,2 |
77,7±2,53*1,2 |
|
МДА |
мкмоль/л |
0,66±0,04 |
1,13±0,03*1 |
0,91±0,04*1,2 |
0,89±0,02*1,2 |
|
Кат |
мккат/л |
7,16±0,35 |
9,4±1,3*1 |
10,8±1,23*1 |
9,81±1,09*1 |
|
Неоптерин |
пг/мл |
0,27±0,03 |
0,28±0,07 |
0,27±0,05 |
0,41±0,02*1-3 |
|
СМNO |
мкмоль/л |
2,04±0,15 |
4,31±0,12*1 |
4,08±0,17*1 |
3,31±0,09*1-3 |
При количественном сопоставлении числа нарушенных лабораторных показателей с делением глубины нарушений по степеням установлено, что до начала лечения исследовано 42, из них нарушенными оказались 41 (97,6%), из которых 2–3-ю степень нарушений имели соответственно 11 (26,8%) и 21 (51,2%), что требует обязательной фармакологической коррекции [1]. После проведения стандартной фармакотерапии подверглись коррекции 63,4% показателей и остались на уровне поступления пациенток в клинику 36,6%. Следует отметить невысокую качественную сторону стандартной фармакотерапии, так как до лечения показателей, имеющих 2-ю степень нарушений, осталось 14 (34,1%), и 3-ю — 18 (43,9%). Эффективность использования Гепона и Цитофлавина более оказалась более высокой, поскольку снизилось количество неизмененных показателей до 14,6% и повысилось корригированных до 80,5%, при этом изменений 2-й степени осталось 13 (31,7%) и 3-й 15 (36,6%) (табл. 3).
Таблица 3
Эффективность Гепона и Цитофлавина в коррекции иммунометаболических нарушений при хроническом эндометрите
|
№ п/п |
Условия опыта |
Измененные лабораторные до лечения (%) |
Лабораторные показатели после лечения (%), из них: |
Измененные лабораторные показатели, абс. |
||||
|
нормализованы |
корригированы |
не изменились |
I степени |
II степени |
III степени |
|||
|
1. |
Стандартная фармакотерапия |
97,6 (I СР – 9; II СР – 11; III СР - 21). |
- |
63,4 |
36,6 |
9 |
14 |
18 |
|
2. |
Стандартная фармакотерапия в сочетании с Гепоном и Цитофлавином |
4,9 |
80,5 |
14,6 |
13 |
13 |
15 |
|
Полученные результаты установили, что при ХЭ в стадии неполной ремиссии в предоперационном периоде по поводу ХЭ-ассоциированного бесплодия на системном и местном уровне значительно повышен уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов, выявлены активация системы комплемента, дисбаланс в содержании противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента, различных классов иммуноглобулинов, определено снижение активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным повышением активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови. Одновременно выявлено, что проводимая стандартная фармакотерапия у данной категории пациенток не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного и метаболического статуса, что свидетельствует о необходимости использования в послеоперационном периоде дополнительных средств и способов реабилитации.
Для этой цели были использованы препараты с иммуномодулирующей и метаболической активностью. Гепон стимулирует продукцию альфа- и бета-интерферонов, мобилизует и активирует макрофаги, ограничивает выработку провоспалительных цитокинов, стимулирует выработку антител к различным антигенам инфекционной природы и повышает резистентность в отношении инфекций, вызванных вирусами, бактериями и грибами. Цитофлавин, обладающий антигипоксической и антиоксидантной активностью, является препаратом, активирующим процессы метаболизма за счет комплексного воздействия входящих в его состав компонентов. Янтарная кислота, никотинамид, рибофлавин и инозин являются естественными метаболитами организма, стимулируют тканевое дыхание, окислительно-восстановительные процессы, так как витамины (никотинамид и рибофлавин) являются предшественниками коферментов NAD и FAD-зависимых ферментов гликолиза, пентозофосфатного пути окисления глюкозы, цикла трикарбоновых кислот. Инозин – производное пурина, является предшественником АТФ, активирует регуляторные ферменты класса оксидоредуктаз метаболических путей окисления глюкозы и ацетил-СоА. Сукцинат является метаболитом цикла Кребса и интенсифицирует его активность. По-видимому, оба препарата не только влияют на активность иммунокомпетентных клеток, но и стабилизируют метаболизм клеток миометрия, что и лежит в основе их эффективной коррекции иммунных и метаболических нарушений по сравнению со стандартной фармакотерапией в условиях хронического эндометрита в стадии неполной ремиссии.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проводимая фармакотерапия у пациенток с хроническими эндометритом не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного и метаболического статуса. Использование в стандартном лечении ХЭ сочетания Гепон и Цитофлавин позволит повысить эффективность лечения, будет способствовать улучшению качества жизни и повышению фертильности таких пациенток.
Рецензенты:
Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин Медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;
Ярош А.Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института НИУ «Белгородский государственный университет», г. Белгород.