Известно, что самой частой и распространенной разновидностью генитального эндометриоза является аденомиоз, частота которого составляет от 12 до 50% [2,3].Вместе с тем отмечено, что сложность его диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение в последующем сопровождается стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения. В значительном числе наблюдений, несмотря на выраженность клинических проявлений, точность диагностики составляет 50-60%, а схожесть с симптомами других заболеваний приводит к тому, что специфичность гинекологического обследования составляет (10-30%), что подчеркивает значительную роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике всех форм аденомиоза [1]. Отмечено, что ультразвуковое исследование является на сегодняшний день единственной широкодоступной неинвазивной методикой, позволяющей с различной долей достоверности установить диагноз [5]. Точность диагностики аденомиоза при помощи трансвагинального УЗИ по данным Г.М. Савельевой и соавт. [7] не превышает 62-86%. Из-за недостаточно высокой специфичности эхографии в диагностике аденомиоза стали использоваться допплерографические методы исследования, а также гистероскопия. Однако данные об информативности этих методов в диагностике аденомиоза весьма противоречивы.
Цель исследования:определить значимость существующих методов диагностики аденомиоза в сопоставлении с морфологическим исследованием.
Материалы и методы.Было обследовано 59 женщин. Из них у 49 был аденомиоз. В первую группу вошли 15 пациенток с аденомиозом І степени. Во 2 группу 34 пациентки с аденомиозом ІІ-ІІІ степени. В 3 (контрольную) группу вошли 10 практически здоровых женщин. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование, а также произведена пункционная биопсия миометрия. У этих пациенток были сопоставлены данные неинвазивных (УЗИ, Допплерография с КСК) и инвазивных (Гистероскопия с пункционной биопсией) методов диагностики с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Возраст больных составил 42,5±4,5года; возраст менархе - 13,4±0,9 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем 6,5±1,7года). Объем матки у обследованных составлял от 80,3 до 160,9см³. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 28(57,1%) пациенток, скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации у 26 (53,1%) женщин, болезненные менструации у 25 (51,0%) обследованных. Также у 18 (36,7%) больных отмечались хронические тазовые боли и у 9 (18,4%) женщин - диспареуния. Следует отметить, что все пациентки имели те или иные симптомы аденомиоза. Среди 30 (61,2%) пациенток репродуктивного возраста у 5 (10,20%) имело место бесплодие: первичное у 2(4,08%) женщин и вторичное - у 3(6,12%). Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом, не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 27,8±1,9 лет). Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора SonolineG40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. При оценке зависимости данных УЗИ от степени распространения аденомиоза и морфологической формы использовали параметры, предложенные Л.В.Адамян и соавт. (1996). После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных артериях. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий, аркуатных артерий - в наружной трети миометрия, радиальных артерий - в средней трети миометрия. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. У всех женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 5-7 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали ИР - индекс резистентности. Операционную гистерорезектоскопию (фирмы Olimpys) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).
Результаты исследования и их обсуждение. При эхографии у 13 (86,7%) женщин первой группы выявили наличие небольших (диаметром около 1мм) эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипо-и анэхогенных структур диаметром около 1-2мм; неравномерность толщины базального слоя эндометрия; зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; наличие в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенноститолщиной до 3мм. У 2 пациенток характерные эхографически признаки мы не обнаружили.
Данные о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе І степени представлены в таблице 1.
Таблица 1
Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и при аденомиозе І степени
Сосуды |
Контрольная группа (n=10) |
Больные с аденомиозом І степени (n=14) |
Маточные артерии |
0,90±0,01 |
0,76±0,01*** |
Аркуатные артерии |
0,81±0,01 |
0,68±0,02** |
Радиальные артерии |
0,66±0,01 |
0,57±0,02* |
Примечание: p дано по сравнению с контрольной группой, где:
p< 0,05*; p< 0,01**; p< 0,001***
Проведенные в таблице 1 результаты допплеромтрического исследования показали, что у 14 (93,3%) женщин из 15 с аденомиозом по сравнению со здоровыми женщинами в фолликулярной фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индекса резистентности (ИР) был достоверно ниже. У этих женщин при ЦДК в миометрии регистрировалось множество сосудов, что свидетельствует о повышенной васкуляризации матки. По данным А. Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [6], при допплерографии маточных артерий у больных ВЭ достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при ВЭ 2-3 или узловой форме. Исследование Буланова М.Н. [4] также показало повышение резистентности в маточных артериях у больных ВЭ 2-3 (ИР-0,89±0,18). При этом показатели резистентности в измененном миометрии оказались еще более высокими (ИР 0,87-1,0).
Наши данные допплерографии показали, что у больных с аденомиозом І степени, по сравнению со здоровыми женщинами, отмечается достоверное низкое численное значение индекса резистентности (ИР) в маточном кровотоке, что свидетельствует о повышенном ангиогенезе матки в начальных этапах развития заболевания.
Как известно, гистероскопия является инструментальным методом диагностики, который достаточно широко используется для выявления патологии эндо- и миометрия. Данные об информативности гистероскопии в диагностике аденомиоза в литературе противоречивы. Так, по данным A.M.McCausland [9] у 56-ти пациенток, где во время гистероскопии был заподозрен аденомиоз, гистологически заболевание верифицировано у 83,9%. По мнению Г.М. Савельевой [7] и соавт., аденомиоз является наиболее трудным для гистероскопической диагностики видом патологии, c большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. По данным, полученным нами, при гистероскопии у 12 (80%) женщин из 15 были выявлены признаки, характерные для аденомиоза. К признакам аденомиоза отнесены: зазубренность рельефа базального слоя эндометрия; наличие устьев эндометриальных ходов, окруженных зонами с выраженным сосудистым рисунком; наличие лакунарного строения базального слоя эндометрия, микродивертикулез. А у 3(16,7%) пациенток при гистероскопии признаки аденомиоза не были обнаружены.
При пункционной биопсии аденомиоз морфологически был подтвержден у 14 (93,3%) женщин из 15.
По данным ряда авторов показатель информативности эхографии варьирует в значительных пределах от 43,3% [8] до 98,4% [10]. При эхографии нами были получены следующие данные. Так, у 31 (91,2%) женщин второй группы выявили: увеличение передне-заднего размера матки; асимметрию толщины стенок матки; в миометрии различной толщины зоны повышенной эхогенности. В зоне повышенной эхогенностианэхогенные включения диаметром от 2 до 6 мм или жидкостные полости, содержащие мелкодисперсную взвесь. Вместе с тем у 3 (8,8%) пациенток с гистологически подтвержденным аденомиозом ІІ-ІІІ степени характерные эхографические признаки мы не обнаружили.
Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе ІІ-ІІІ степени представлены в таблице 2.
Таблица 2
Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и при аденомиозе ІІ-ІІІ степени
Сосуды |
Контрольная группа (n=10) |
Больные с аденомиозом ІІ-ІІІ степени (n=32) |
Маточные артерии |
0,90±0,01 |
0,87±0,01 |
Аркуатные артерии |
0,81±0,01 |
0,80±0,02 |
Радиальные артерии |
0,66±0,01 |
0,64±0,02 |
Примечание: p> 0,05 по сравнению с контрольной группой
Из приведенных в таблице 2 данных следует, что у 32 (94,1%) женщин при допплерографии наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия. Численные значения ИР в маточных артериях и сосудах миометрия у больных аденомиозом ІІ-ІІІ степени не отличались токовыми от контрольной группы. При этом в миометрии сосуды регистрировались очень редко (низкая васкуляризациямиометрия).
Таким образом, результаты допплерографии показали, что у больных с аденомиозом ІІ-ІІІ степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что свидетельствует об ухудшении кровотока в сосудистом бассейне матки. Эти данные согласуются с данными ряда авторов, проводивших допплерографические исследования у пациенток с аденомиозом [4,6]. При гистероскопиитолько у 31 (91,2%) женщин из 34 были выявлены признаки, характеризирующие аденомиоз. При пункционной биопсии аденомиоз был подтвержден у 33 (97%) женщин из 34.
Сравнительные данные об информативности существующих методов диагностики аденомиоза представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительные данные об информативности существующих методов диагностики аденомиоза
Методыдиагностики |
Аденомиоз І степени |
Аденомиоз ІІ-ІІІ степени |
УЗИ |
86,7% |
91,2% |
Допплерография с КСК |
93,3% |
94,1% |
Гистероскопия |
80% |
91,2% |
Гистерорезектоскопия с пункционной биопсией |
93,3% |
97,1% |
Приставленные в таблице 3 результаты исследования свидетельствуют о том, что информативность эхографической диагностики аденомиоза зависит от степени поражения миометрия. Анализ данных эхографии показал, что при аденомиозе существуют некоторые моменты, затрудняющие диагностику заболевания. В частности, при диффузной форме заболевания точность диагностики зависела от степени поражения миометрия (глубины железистой инвазии). При глубине железистой инвазии не более 5 мм аденомиоз был эхо-негативен или имитировал лишь наличие только гиперплазии эндометрия. Аденомиоз сочетался с гиперплазией эндометрия в 13,3% случаев при І степени и 8,8 % - при ІІ-ІІІ степени.
Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что гистероскопическая картина аденомиоза зависит как от степени поражения миометрия, так и от сочетания с гиперплазией эндометрия. При оценке информативности пункционной биопсии отмечено, что диагностическая значимость данного метода значимо не превышает таковые при эхографии и допплерографии. Своевременно диагностированный аденомиоз позволит более рационально подходить к выбору метода лечения этого тягостного состояния, что в конечном итоге будет способствовать улучшению качества жизни женщин с данной патологией.
Рецензенты:
БаласанянВ.Г.,д.м.н.,профессор, кафедрадетскойгинекологиииженскойрепродуктологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г.Санкт-Петербург;
Кустаров В.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ России, г.Санкт-Петербург.