Решение проблемы адекватной послеоперационной анальгезии невозможно без оценки болевого статуса пациента [3,4,7].
Методики оценки болевого статуса условно подразделяются на объективные(прямые и косвенные), основанные на изучении уровня индуцированной боли и инструментальной регистрации - термоальгометрия, денситометрия, кардиоинтервалография; и субъективные-например, аналоговые шкалы- визуально-аналоговая шкала боли -VAS[1,2,6].
При этом значения аналоговых шкал более чем в 37% наблюдений не соответствовали объективным и клиническим показателям, а у 17 % пациентов не соответствовали объему повреждения, вызвавшего болевой синдром [2,6,7].
В рамках исследования по объективизации боли и оценки болевого статуса нами была разработана комплексная методика, включающая как объективные, так и субъективные критерии.
Цель исследования
Периоперационное изучение болевого статуса с целью его объективизации и разработка на основе выявленных групп пациентов с разным уровнем болевой чувствительности индивидуального протокола послеоперационного обезболивания.
Материалы и методы
1. С целью апробации методики и последующей разработки протокола профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) на основе результатов изучения болевого статуса, в предоперационном периоде выполнено исследование условно здоровых субъектов и выявлены закономерности распределения лиц к болевой чувствительности [5].
В исследование вошли 800 человек, из них 300 мужчин и 500 женщин. Среди мужчин минимальный возраст исследуемых составлял 20 лет, максимальный - 61 год, средний 40,5 года. Среди женщин возрастной состав варьировался от 14 до 68 лет, средний 43 года.
Методики, применяющиеся для определения болевого статуса:психологические тесты (шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина, оценка уровня болевой чувствительности и болевого порога с помощью компьютернойтермоальгометрии, тензометрия с оценкой уровня боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ,определение эффективности послеоперационного обезболивания с использованием термоальгометрии, ВАШ и потребности в анальгетиках, косвенные показатели - мониторинг среднего артериального давления (САД) и ЧСС.
Аппаратура, применявшаяся в рамках исследования
Организация и проведение исследования основано на разработанной методике объективизации болевого статуса с использованием термоальгометрии [5].
В качестве аппарата-термоальгометра использовалась система РУНО (Регистрационное удостоверение № 29/23031202/4856-03 от 23 января 2003г.), рекомендованная для выполнения термоальгометрии в рамках оценки физиологического состояния органов и систем.
Опыт применения метода РУНО показал высокие характеристики достоверности: высокую чувствительность (в среднем 78%) и специфичность (в среднем 53 %). Применение системы на этапе первичного осмотра пациента выявило две позитивные стороны.
Метод РУНО использует источник тепла с постоянной температурой. В качестве измеряемого параметра выступает время латентного периода, т.е. время, прошедшее от начала стимуляции до появления предусмотренного ощущения. Чем латентный период короче, тем порог боли ниже, а болевая чувствительность измеряемой зоны выше. Чем латентный период длиннее, тем порог боли выше, а болевая чувствительность измеряемой зоны ниже.
В среднем измеряемое время латентного периода у разных пациентов находится в границах 4-6 сек. Система РУНО с успехом используется в ведущих государственных медицинских организациях и в частных медицинских центрах для контроля эффективности приема препаратов и иного лечения.
Система рекомендована к применению МЗ РФ (Сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В10399), внесена в Государственный реестр медицинских изделий (№ 29/23031202/4856-03), выпущены методические рекомендации МЗ РФ. В рамках исследования использовался прибор РУНО-7, исключительно с целью термоальгометрии по методике Демина С.А. (Патент №2045936 от 20.10.1995).
2. На втором этапе работы выполнено исследование болевого статуса и соответствующее изменение плана послеоперационного обезболивания у 100 больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу острого калькулезного и бескаменного холецистита лапаратомным доступом. Болевой статус оценивался до операции в рамках первичного осмотра анестезиолога, а также в первые сутки послеоперационного периода.
Данные, полученные при использовании вышеописанной комбинированной методики оценки болевого статуса, влияли как на выбор методики обезболивания, так и тактику послеоперационной анальгезии. В составе экспериментальной группы исследования больные разделены по уровню болевого статуса согласно ранее проведенной апробации методики.
Результаты исследования и их обсуждение
В рамках исследования выборки больных экспериментальной и контрольных групп были исходно равнозначны. Так, средний возраст в экспериментальной группе составил 44,8+11,1 года с соотношением лиц мужского и женского пола 50%:50%; в группе контроля - 41,8+10,5 года с аналогичным соотношением.
В ходе выполнения индивидуализации обезболивания в составе экспериментальной группы выделены лица неустойчивые, умеренно устойчивые и устойчивые к болевому синдрому согласно данным комплексной методики оценки болевого синдрома, отражённые в таблице 1.
Таблица 1
Подгруппы пациентов по отношению к исходной болевой чувствительности
Подгруппы пациентов по устойчивости к боли |
ВАШ в течение 12 часов п/о периода, баллы |
Показатели альгометрии в течение 12 часов п/о периода, мс. |
Средняя потребность в наркотических анальгетиках за 12 часов п/о периода, морфин, мг. |
САД за 12 часов п/о периода, мм.рт.ст.
|
1. Подгруппа «устойчивых к боли» |
3,9+0,5 |
64,7+15,3 |
1,9+0,9 |
89,6+9,4 |
2. Подгруппа «умеренно устойчивых» |
4,0+0,6 |
57,3+4,5 |
2,0+1,5 |
95,6+12,4 |
3. Подгруппа «неустойчивых» |
4,3+0,7 |
52,0+12,4 |
2,8+0,9 |
98,5+17,2 |
Учитывая различные протоколы обезболивания в подгруппах, в ходе применения методики объективизации обезболивания оценивалось качество жизни, выраженность болевого синдрома по ВАШ. В ходе исследования выявлено достоверно меньшее (2,5 баллов в ЭГ - 5,4 баллов в КГ, р<0,005) значение болевого синдрома в экспериментальной группе в первые 6 часов поле операции, определяемое по ВАШ.
Применение комплексной методики оценки болевого статуса выявило более стабильные показатели термоальгометрии в экспериментальной группе по сравнению с контрольной, в течение всего времени наблюдения.
Так, среднее значение альгометрии в мс экспериментальной группы до операции составило 76,1+26,3 мс, в послеоперационном периоде через 6 часов 74,6+24,6 мс, через 12 часов - 73,5+7,3 мспри р<0,005.
Как было показано в ходе апробации методики, наивысшие показатели термоальгометрии и наименьшая амплитуда колебаний в рамках выборки отмечены у обследуемых подгруппы «устойчивых» к болевому синдрому (92+14,5 мс). Однако учитывая средний возраст подгруппы 56,5+6,4 года, даже незначительный болевой синдром признан недопустимым, ввиду риска развития сосудистых катастроф [1,7].
В подгруппе «умеренно устойчивых» и «неустойчивых» обследуемых показатели термоальгометрии составляли соответственно 65,4+12,4 мс и 51,6+17,9 мс, при этом коэффициент вариации соответствовал внутригрупповому и значительных колебаний значений в рамках исследования не наблюдалось.
При выполнении корреляционного анализа выявлено достоверное (р<0,005) различие между показателями термоальгометрии в экспериментальной и контрольной группах.
Так, в экспериментальной группе средний показатель термоальгометрии в первые 6 часов послеоперационного периода составил 74,1+24,8 мс, в контрольной 58,1+14,6 мс, что демонстрирует снижение устойчивости к болевому синдрому при использовании недифференцированного протокола лечения ПОБС.
При выполнении статистического регрессионного анализа Wilks выявлена связь между большими значениями термоальгометрии в раннем послеоперационном периоде, исходным значением болевого статуса и дифференцированным подходом к обезболиванию только в экспериментальной группе (р<0,005).
Дискриминационный анализ с использованием ANOVA не выявил влияния частого дискретного применения наркотических анальгетиков на интенсивность ПОБС в контрольной группе (2,3+1,2 мг в эквиваленте морфина, р<0,03), в то же время в экспериментальной группе, адекватного обезболивания (ВАШ 2-3 балла, отсутствие выраженных побочных эффектов, близкие к исходным показатели альгометрии) удавалось добиться меньшими дозами препаратов (0,8+0,45 мг в эквиваленте морфина).
При подсчете корреляционных показателей Спирмена и Кендала выявлена сильная корреляционная связь между значением термоальгометрии и потребностью в наркотических анальгетиках в первые 12 часов послеоперационного периода в обеих группах исследования (значение коэфф. Спирмена 2,14 в экспериментальной группе и 2,96 в контрольной; значения тау Кендала 2,81 в экспериментальной группе и 3,95 в контрольной).
Таким образом, термоальгометрия, в рамках комплексной методики оценки болевого синдрома, являлась прогностическим показателем тактики лечения ПОБС.
Меньшие значения корреляционных коэффициентов экспериментальной группы ассоциированы с включением регионарных методик в план лечения ПОБС.
В ходе исследования была выявлена достоверная тенденция гипертензии в контрольной группе исследования, особенно выраженная в подгруппе «неустойчивого» болевого статуса (средние показатели САД обследуемых подгруппы составили 98,5+17,2 mmHg, р<0,005).
Исходя из результатов исследования, в таблице 2были предложены индивидуализированные схемы обезболивания, основанные на исходных значениях болевого статуса.
Таблица 2
Варианты схеммультимодальной анальгезии, ориентированные на устойчивость пациентов к болевым стимулам (уровень болевого порога)
Устойчивость |
До операции |
Во время операции |
После операции |
Лица, предположительно устойчивые к болевым стимулам (Показатели термоальгометрии от 90 до 200 мс, показатели ВАШ при тензометрии от 0 до 2; низкие или умеренные показатели тревожности по методике Спилбергера) |
НПВП в/в или в/м за 30-40' до начала операции |
Общая анестезия и / или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)1 |
НПВП (кетопрофен в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут |
Лица, предположительно умеренно устойчивые к болевым стимулам (Показатели термоальгометрии являются от 60 до 89 мс, показатели ВАШ по данным тензоальгометрии варьируют от 1 до 3 баллов; показатели тревожности по методике Спилбергера определяются как умеренные). |
НПВП в/в или в/м за 30-40' до начала операции |
Общая анестезия и /или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30' до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут |
НПВП (кетопрофен 2-3 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 20 мг 2 р/сут в/м) |
Лица, предположительно неустойчивые к болевым стимулам (Показатели термоальгометрии от 10 до 40 мс; показатели ВАШ при тензометрии от 3 до 4; умеренные или высокие показатели тревожности по методике Спилбергера).
|
НПВП в/в за 5-10' или в/м за 30-40' до начала операции |
Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг За 30' до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут |
Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/час ± фентанил 0,1-0,3 мг/сут)
+ НПВП (лорноксикам 8 мг в/м 3 р/сут или инфузия в/в в суточной дозе до 32 мг или кетопрофен в/м) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут |
Значения интенсивности болевого синдрома, определяемых при помощи ВАШ, достоверно (р<0,005) коррелировали с показателями термоальгометрии в раннем послеоперационном периоде в обеих группах.
Отмечены достоверно более высокие показатели ВАШ в контрольной группе исследования (от 4,3+0,7 в подгруппе «неустойчивого» болевого статуса до 3,9+0,5 в подгруппе «устойчивого» болевого статуса).
Достижение адекватного обезболивания у обследуемых контрольной группы ассоциирована с большими дозами наркотических анальгетиков, согласно с существующим протоколам [3,7].
Длительность послеоперационного пареза кишечника (ППК) определяется выраженностью реактивных изменений органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, что в известной мере определяется эффективностью обезболивания. Наибольшее время ППК отмечено в подгруппе «неустойчивого» болевого статуса контрольной группы (10,6+6,1 часов), что обусловлено недостаточностью стандартного протокола лечения ПОБС. Выявлена прямая корреляция между показателями ВАШ в раннем послеоперационном периоде и длительности ППК в обеих группах исследования (t=2,03; р<0,005).
Сравнивая показатели средней потребности в наркотических анальгетиках корреляционным анализом Пирсона - Кендала, выявлена достоверно высокая зависимость между повышенными дозами препаратов и увеличением длительности ППК (р<0,005).
Выводы
По результатам исследования возможно выделить:
1. Группу лиц, предположительно устойчивых к болевым стимулам. Общими характеристиками данных лиц являются показатели термоальгометрии от 90 до 200 мс, показатели ВАШ при тензометрии от 0 до 2; низкие или умеренные показатели тревожности по методике Спилбергера.
2. Группу лиц, предположительно умеренно устойчивых к болевым стимулам. Характерными для данной группы показатели термоальгометрии являются от 60 до 89 мс, показатели ВАШ по данным тензоальгометрии варьируют от 1 до 3 баллов; показатели тревожности по методике Спилбергера определяются как умеренные.
3. Группу лиц, предположительно неустойчивых к болевым стимулам. Характеристиками данной группы являются показатели термоальгометрии от 10 до 40 мс; показатели ВАШ при тензометрии от 3 до 4; умеренные или высокие показатели тревожности по методике Спилбергера.
С учетом полученных данных, предложены варианты схем мультимодальной анальгезии (вошедшие в итоговый клинический протокол профилактики и лечения послеоперационной боли), ориентированные на устойчивость пациентов к болевым стимулам (уровень болевого порога) [4,5].
Внедрениеэтих протоколов позволило обеспечить адекватный уровень обезболивания послеоперационного периода, на 40 % снизить потребность в наркотических анальгетиках в первые послеоперационные сутки, на 10 % уменьшить время пребывания в стационаре, на 43% уменьшить количество послеоперационных осложнений, из них сердечно-сосудистых - в 4 раза, улучшить качество здоровья и жизни в послеоперационном периоде, что можно объяснить учетом индивидуальных особенностей организма пациента [3,4,7].
Рецензенты:Пономарев Э.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград;
Магницкая О.В., д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград.