Цель исследования.Исследовать эпидемиологию и факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Материалы и методы.Благодаря использованию методики «Регистр инсульта» нами были изучены эпидемиологические особенности и факторы риска (база больных с перенесенным ишемическим инсультом (ИИ) – 308 пациентов) с дальнейшим анализом заболеваемости и летальности.Для выявления возможных причин заболеваемости и летальности при ОНМК по ишемическому типу, а также с целью выявления определенных закономерностей, было проведено исследование с анализом основных факторов риска (ФР) заболевания за период 01.01.2013 – 31.12.2013 гг.
При изучении и сопоставления ФР, приводящих к ОНМК, с этой целью нами была набрана группа контроля из 90 человек, которые были идентичны по половому и возрастному составу, а также по периоду времени обследования основной группы больных с ИИ. Данная группа была набрана методом случайной выборки, не включая в себя респондентов, которые ранее могли перенести ОНМК по ишемическому типу. В данной группе всем больным проводились мероприятия, связанные с первичной профилактикой острой церебральной сосудистой катастрофы. Исследования проводились аналогично группе пациентов с ИИ и включали исследование углеводного обмена и гиперхолестеринемии, нарушений сердечного ритма и коррекцию артериального давления.
Процентное соотношение женщин и мужчин в разных возрастных группах, перенесших ОНМК по ишемическому типу, представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика пациентов, перенесших ишемический инсульт
(база 308 пациентов)
Возраст, годы
|
Все больные % (абс. кол-во) |
Мужчины % (абс. кол-во) |
Женщины % (абс. кол-во) |
45-50 |
12,9%(40) |
20,5% (26) |
7,7% (14) |
51-60 |
23,3% (72) |
29,9% (38) |
18,8% (34) |
61-70 |
26,6% (82) |
25,9% (33) |
27,1% (49) |
71-80 |
28,5%(88) |
19,7% (25) |
34,8% (63) |
Старше 80 |
8,4% (26) |
3,9% (5) |
11,6% (21) |
Итого: |
100%(308) |
41,2% (127) |
59,8%(181) |
Сопоставление частоты случаев ИИ у больных различного возраста и пола с количеством проживающих аналогичного пола и возраста среди всего населения г. Ставрополя нами были определены величины заболеваемости и летальности на 1 тысячу случаев жителей в год. Эти результаты были соотнесены с показателями смертности. Результаты представлены в таблицах 2 и в таблице 3.
Таблица 2
Заболеваемость ишемическим инсультом(на 1000 населения города)
Возраст |
Оба пола |
Мужчины |
Женщины |
45-50 лет |
0,51 |
0,62 |
0,38 |
51-60 лет |
3,43 |
4,36 |
2,72 |
61-70 лет |
4,52 |
4,88 |
4,26 |
71-80 лет |
8,95 |
8,28 |
9,22 |
Старше 80 лет |
11,23 |
8,62 |
11,96 |
Все |
2,37 |
2,18 |
2,48 |
Согласно представленным результатам из таблицы 5, заболеваемость ОНМК по ишемическому типу (не принимая в расчет возрастной фактор) статистически достоверной (р>0,05) разницы между женщинами и мужчинами найдено не было. Заболеваемость среди жителей города без учета возраста невелика. Это объясняется достаточно молодым средним возрастом жителей г. Ставрополя. Так, на 2013 год средний возраст составлял 64,7±22,12 лет. С другой стороны, количество больных, начиная с возрастной группы 51–60 лет, возрастает в 6,8 раз по сравнению с возрастной группой моложе 50 лет, что в числовом выражении соответствовало 3,42/1000 и 0,50/1000).
Нами было отмечено, что данная тенденция продолжала возрастать с последующим десятилетием жизни жителей в 1,3 раза (рисунок 1). Группа больных старше 80 лет была отмечена высокой заболеваемостью, которая составила 11,22 случая на 1 тыс. населения в год.
Также следует отметить, что в группе больных (возраст 51–60 лет) заболеваемость ОНМК по ишемическому типу среди женщин значительно меньше заболеваемости среди мужского населения (t=2,05; р<0,05). В других же возрастных группах статистически достоверных различий по заболеваемости ИИ между женщинами и мужчинами выявлено не было (р>0,05).
Рис.1. Заболеваемость ишемическим инсультом из расчета на 1000 населения
В таблице 3 представлены результаты расчета летальности при ишемическом инсульте.
Таблица 3
Летальность при ишемическом инсульте среди жителей города с гендерным различием (расчет на 1000 населения в год в %)
Возраст, годы |
Оба пола |
Мужчины |
Женщины |
45-50 |
0,09 |
0,12 |
0,04 |
51-60 |
0,61 |
0,92 |
0,38 |
61-70 |
1,14 |
1,33 |
1,04 |
71-80 |
3,79 |
2,38 |
4,37 |
>80 |
8,02 |
5,75 |
8,66 |
Все |
0,75 |
0,53 |
0,91 |
Проводимый анализ летальности позволил отметить, что исследуемые величины за период 01.01.2013–31.12.2013 гг. среди всех жителей города без учета возраста и пола оказались незначительными. Мы считаем, что данный факт обусловлен по той же причине, что и заболеваемость относительно молодого среднего возраста жителей города Ставрополя. В тоже время смертность при ИИ среди женщин до 70 лет достоверно меньше таковой, чем среди мужчин(t=2,39; р=0,039).
По результатам сравнения достоверной (р>0,05) разницы по летальности между женщинами и мужчинами в отдельных возрастных группах выявлено не было (таблица 4). При этом летальность значимо увеличивалась среди больных в возрастной группе 71–80 лет в сравнении с возрастной группой 61–70 лет (соответственно 1,32/1000 и 2,38/1000 у мужчин; у женщин соответственно 1,04/1000 и 4,37/1000). Было отмечено, что в дальнейшем летальность в группе старше 80 лет возрастала в 2,2 раза. Графически это представлено на рисунке 2. Данный рост может быть объяснен различными факторами, где приоритетным, по нашему мнению, является увеличение распространенности сопутствующей соматической патологии у пациентов данной возрастной группы.
Рис.2. Смертность при ишемическом инсульте (на 1000 населения города)
Показатель общей ранней смертности при ОНМК (смерть пациента наступала в течение первых 28 дней с момента начала развития ОНМК) составил 39,8 %. Данный показатель не отличается от показателей смертности по РФ. Ранняя смертность при ИИ в возрасте от 25 до 75 составила 17 %, в тоже время без учета возраста – 32,0 %.
Проведенный анализ ранней смертности (возрастной фактор не учитывался) продемонстрировал, что статистически достоверной (р>0,05) разницы между женщинами и мужчинами выявлено не было. Смертность при ОНМК по ишемическому типу экспоненциально увеличивается с возрастом больных. Данный факт,возможно, связан с увеличением распространенности сердечно-сосудистой патологии в группе больных более старшего возраста (старше 70 лет). Графически это представлено на рисунке 3. Статистически достоверной(р>0,05) разницы смертности при ИИ в разных возрастных группах между женщинами и мужчинами нами выявлено не было. Максимальные показатели смертности у больных старшего возраста (соответственно 66,8/1000 у мужчин и 72,9/1000 у женщин), что также может быть объяснено максимальным распространением сопутствующей соматической и неврологической патологией у больных данной возрастной группы.
Таблица 4
Смертность при ишемическом инсульте среди населения
с гендерным различием (в %).
Возраст, годы |
Оба пола |
Мужчины |
Женщины |
45-50 |
15,2 |
18,5 |
10,5 |
51-60 |
17,9 |
20,9 |
14,3 |
61-70 |
25,6 |
27,0 |
24,5 |
71-80 |
42,3 |
28,6 |
47,3 |
>80 |
71,4 |
66,7 |
72,4 |
Все |
32,0 |
25,5 |
36,3 |
Смертность при ишемическом инсульте среди населения с гендерным различием наглядно представлена на рисунке 3.
Рис.3. Смертность при ишемическом инсульте в разных возрастных группах (в %)
Для выявления возможных причин заболеваемости и летальности при ОНМК по ишемическому типу нами было выявлено и отмечено влияние фактора возраста при расчете заболеваемости и смертности на исследуемые показатели, что представлено на рисунке 4. Частота и структура других изучавшихся ФР наглядно представлена в таблице 5.
Таблица 5
Факторы риска при ишемическом инсульте в исследуемой выборке (в %)
Факторы риска |
Все (n=308) % / кол-во |
Все контроль (n=90) |
Муж. (n=115)
|
Муж. контроль (n=35) |
Жен. (n=193)
|
Жен. контроль (n=55) |
Церебральный Атеросклероз (ЦА) |
96,1 (296) |
67,78 (61) |
95,65 (110) |
51,43 (18) |
96,37 (186) |
78,18 (43) |
Артериальная Гипертензия (АГ) |
89,93 (277) |
42,22 (38) |
90,43 (104) |
28,57 (10) |
88,60 (171) |
50,91 (28) |
Гиподинамия |
72,72 (224) |
54,44 (49) |
55,65 (64) |
37,14 (13) |
82,90 (160) |
65,45 (36) |
Повышение уровня гемоглобина |
58,76 (181) |
14,44 (13) |
70,43 (81) |
8,57 (3) |
51,81 (100) |
18,18 (10) |
Наследственная отягощенность |
55,84 (172) |
5,56 (5) |
67,82 (78) |
8,57 (3) |
48,70 (94) |
3,64 (2) |
ИБС |
48,7 (150) |
44,44 (40) |
48,70 (56) |
31,43 (11) |
48,70 (94) |
52,73 (29) |
Заболевания органов дыхания (ЗОД) |
38,96 (120) |
36,67 (33) |
63,48 (73) |
48,57 (17) |
24,35 (47) |
29,09 (16) |
Мерцательная аритмия (МА) |
28,9 (89) |
4,44 (4) |
33,91 (39) |
2,86 (1) |
25,91 (50) |
5,45 (3) |
Курение |
26, 95 (83) |
10,0 (9) |
56,52 (65) |
20,0 (7) |
9,33 (18) |
3,64 (2) |
Стресс |
25,97 (80) |
4,44 (4) |
32,17 (37) |
8,57 (3) |
22,28 (43) |
1,82 (1) |
Сахарный диабет СД) |
14, 94 (46) |
8,89 (8) |
13,91 (16) |
5,51 (2) |
15,54 (30) |
10,91 (6) |
Инфаркт миокарда в анамнезе |
11,69 (36) |
5,56 (5) |
16,52 (19) |
5,51 (2) |
8,81 (17) |
3,64 (2) |
Ожирение |
8,77 (27) |
7,78 (7) |
6,09 (7) |
5,51 (2) |
10,36 (20) |
9,1 (5) |
Злоупотребление алкоголем |
7,79 (24) |
2,22 (2) |
14,78 (17) |
2,86 (1) |
3,63 (7) |
1,82 (1) |
Гиперхолестерин- емия |
46,75 (65) |
23,33 (21) |
56,25 (36) |
20,0 (7) |
40,8 (29) |
25,45 (14) |
Из представленной таблицы видно, что ЦА был выявлен в 296 (96,1%) случаях. Известно, что одним из ведущих ФР является АГ, которая в нашем исследовании была обнаружена в 277 (89,93%) случаях ОНМК по ишемическому типу. Было отмечено, что причиной АГ у больных с ЦА были: 1) симптоматическая АГ при атеросклерозе (соответственно 53,72 %), 2) гипертоническая болезнь (34,88%). ЦА без роста АД было отмечено несколько реже и составило 8,31%., что можно было объяснить преобладанием среди больных лиц, возраст которых был старше 55 лет, страдающих симптоматической АГ в комбинации с церебральным атеросклерозом и ГБ, которая в силу ряда причин распространена в г. Ставрополе значительно реже, чем АС.
Другим значимым ФР следует отнести гиподинамию, которая составила 224 (72,72%) случая. Данный ФР отягощен и по ряду других причин, к которым были отнесены цереброваскулярная и сердечно-сосудистой патология, имеющие наследственную предрасположенность 172 (55,84%) случая. Также наиболее часто можно отнести ИБС, гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда в анамнезе, ОНМК у близких (отец, мать) родственников. Частота факторов риска ОНМК по ишемическому типу представлена на рисунке 4.
Рис.4. Факторы риска в группе больных с ишемическим инсультом (в %)
Анализ проведенного соответствия вида и распределения признака (факторов риска) по закону нормального распределения случаев нами был проведен проверкой статистических гипотез в виде распределения с применением критерия Шапиро – Уилка.
Обратило на себя внимание повышение уровня гемоглобина в 58,76% случаев наблюдений. В подавляющем числе случаев была отмечена ишемическая болезнь сердца у 150 пациентов, что составило 48,7% случаев, и нарушения сердечного ритма, что расценивалось как кардиосклероз, приводивший к мерцательной аритмии в 89 (28,61%) случаев. Заболевания органов дыхания в виде бронхиальной астмы, обострения хронического бронхита, эмфиземы, пневмонии, неактивного туберкулеза легких, пневмосклероза было отмечено в 120 (38,96 %) наблюдений. Такие ФР, как сахарный диабет, ранее перенесенный инфаркт миокарда, а также ожирение существенной частоты наблюдений отмечено не было.
Проведенный анализ по результатам исследования дислипопротеидемии не имело достоверного статистического представления, т.к. в силу неинформативностилипидограмм (в нашем распоряжении были лишь показатель общего холестерина), в этой связи в дальнейшем мы могли судить лишь о гиперхолестеринемии.
Нами было отмечено значение такого ФР, как курение (26,95% случаев), и не менее серьезный ФР как злоупотребления алкоголем, вследствие чего подразумевалось развитие ОНМК в течение первых 2 суток после употребления или злоупотребления алкоголя, что составило 7,79 % наблюдений.
Заключение.Проблема ОНМК в настоящее время является одной из приоритетной, как у нас в стране, так и во всем мире, вовлекая все большее число людей молодого, трудоспособного возраста. Количество больных с ОНМК по ишемическому типу, начиная с возрастной группы 51–60 лет, возрастает в 6,8 раз по сравнению с возрастной группой моложе 50 лет. Летальность при данном типе ОНМК увеличивается среди больных в возрастной группе 71–80 лет в сравнении с возрастной группой 61–70 лет, составляя 1,32/1000 и 2,38/1000 у мужчин; у женщин соответственно 1,04/1000 и 4,37/1000.Ведущимифакторами риска в развитии ОНМК по ишемическому типу в нашем исследовании явились церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия. В 49% случаев была отмечена ишемическая болезнь сердца, где29% случаев составило нарушения сердечного ритма, что расценивалось как кардиосклероз, приводивший к мерцательной аритмии. В 8 % наблюденийзлоупотребление алкоголем приводило к развитию ОНМК. Результаты исследования позволили отметить многообразие факторов риска, в том числе и их комбинации, которые способствовали развитию ОНМК, что требует проведение более активной профилактики данного заболевания.
Рецензенты:Байда А.П., д.м.н., доцент, зав. кафедрой общей врачебной практики, Ставропольский государственный медицинский университет, г.Ставрополь;
Гандылян К.С., д.м.н., доцент, зав. кафедрой хирургической стоматологии,Ставропольский государственный медицинский университет, г.Ставрополь.