Вторичным резервуаром H. рylori является полость рта [3]. Н. рylori был обнаружен в слюне, мягком зубном налете, на ортопедических конструкциях, в содержимом пародонтальных карманов. Установлена зависимость между присутствием Н. рylori в ротовой полости и ее плохим гигиеническим состоянием [7]. Поэтому для успешного лечения заболеваний ЖКТ необходима эрадикация этого возбудителя не только в желудке, но и в полости рта, разработка схем лечения и (или) профилактики для всех членов семьи.
Цель исследования
Ликвидация «семейного резервуара», профилактика реинфицирования слизистой оболочки полости рта и слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у ближайших родственников.
Материал и методы
В ходе выполнения работы было проведено комплексное стоматологическое обследование 128 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет.
Эти пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori и наличия заболеваний СОПР: 1-я группа – 27 человек, степень обсемененности слизистой оболочки желудка – слабая (+); 2-я группа – 29 человек, степень обсемененности слизистой оболочки желудка – средняя (++); 3-я группа - 24 человека, степень обсемененности слизистой оболочки желудка – высокая (+++); группа сравнения - 28 человек, у которых отсутствует в желудке H. pylori (-).
Для ликвидации «семейного» резервуара и профилактики реинфицирования СОПР и слизистой оболочки желудка H. pylori мы провели осмотр полости рта и однократное обследование ближайших родственников пациентов с разной степенью обсемененности желудка H. pylori. Всего было обследовано 169 человек в возрасте от 18 до 55 лет. У ближайших родственников пациентов 1А, 2А, 3А, 4А групп (А - ассоциированные с H. pylori), всего 82 человека, было выявлено наличие в желудке H. pylori (48,5%). Группу сравнения составили ближайшие родственники пациентов 1Б, 2Б, 3Б, 4Б групп (Б - без ассоциации с H. pylori), в количестве 87 человек (51,5%), у которых отсутствовал в желудке H. pylori, что было подтверждено уреазным дыхательным методом (Хелик-скан). Средний возраст пациентов составил 42,6 ± 2,1 года.
В зависимости от наличия или отсутствия в желудке у ближайших родственников пациентов 1, 2, 3, 4 групп H. pylori они были распределены на 8 групп: 1А группа – 18 человек, ближайшие родственники пациентов 1 группы (+); 2А группа - 19 человек, ближайшие родственники пациентов 2 группы (++); 3А группа - 23 человека, ближайшие родственники пациентов 3 группы (+++); 4А группа - 22 человека, ближайшие родственники пациентов 4 группы (-), у которых выявлено наличие в желудке H. pylori, имеются стоматологические жалобы.
1Б группа - 21 человек, ближайшие родственники пациентов 1 группы (+); 2Б группа - 23 человека, ближайшие родственники пациентов 2 группы (++); 3Б группа - 19 человек, ближайшие родственники пациентов 3 группы (+++); 4Б группа - 24 человека, ближайшие родственники пациентов 4 группы (-), у которых в желудке отсутствует H. pylori, стоматологические жалобы.
Уровень гигиены полости рта изучали с помощью упрощенного индекса гигиены ИГР-У (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Для исследования состояния тканей пародонта использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) индекс, модифицированный C. Parma в 1960 году, интенсивность кровоточивости десен оценивали с помощью индекса кровоточивости (Н. Kotzschke, 1975). Для оценки регистрации количественных изменений налета на языке мы использовали индекс К. Коjima с соавт. (1985), учитывающий толщину налета и площадь, покрытую налетом, что определяли визуально в полости рта.
Осуществлялось определение кислотности смешанной слюны (рН) при первичном посещении потенциометрическим методом с помощью портативного рН-метра Марк-901.
Всем родственникам, у которых было выявлено наличие в желудке H. pylori, было проведено консультирование, лечение, динамическое наблюдение у врача-гастроэнтеролога, в зависимости от степени обсемененности желудка H. pylori, и проведена следующая схема лечения на стоматологическом приеме, включавшая в себя:
I. Местное лечение.
1. Профессиональная гигиена полости рта и съемных ортопедических конструкций, 2 раза в год.
2. Контроль за качеством рациональной индивидуальной гигиены полости рта, языка, съемных ортопедических конструкций. При выявлении недостатков в ритуале чистки зубов, приросте кариеса зубов, появлении кровоточивости десен проводили коррекцию гигиены полости рта, профессиональную гигиену и полную санацию полости рта.
3. Аппликации:
- Деринат, 0,25%-ный раствор, на 15-20 минут, 1-2 раза в день, в течение 7 дней;
- Солкосерил, дентальная адгезивная паста, 1-2 раза в день, в течение 7 дней.
II. Общее лечение.
1. Иммуномодулятор Деринат, 0,25%-ный раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 3-4 недель.
2. Иммуномодулятор Имудон, по схеме: 5 таблеток в день, 8 дней, на курс лечения 40 таблеток (только после завершения приема иммуномодулятора Деринат).
3. Бифиформ (Ferrosan, Дания), по 2 капсуле, 2 раза в день, 2 недели, далее по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.
Результаты исследования
Стоматологические жалобы, которые предъявляли ближайшие родственники: жжение слизистой оболочки языка – у 16 человек (19,5%), сухость слизистой оболочки полости рта – у 26 человек (31,7%), появление болезненных элементов в полости рта – у 13 человек (15,8%), кровоточивость десен – у 56 человек (68,2%), подвижность зубов – у 23 человек (28,0%), неприятный запах изо рта – у 41 человека (50,0%), ощущение шероховатости СОПР – у 12 человек (14,6%) (рис. 1).
Распространенность кариеса у 1А группы составила 82,3%, у 2А группы – 87,6%, у 3А группы – 94,2%, у 4А группы – 76,3%, у 1Б группы – 80,4%, у 2Б группы – 84,8%, у 3Б группы – 96,1%, у 4Б группы - 74,3%.
При оценке интенсивности кариеса зубов было выявлено, что у 1А группы среднее значение индекса КПУ(з) составило 16,57 ± 0,53, 2А группы - 17,31 ± 0,82, 3А группы -18,36 ± 0,87, 4А группы - 20,36 ± 0,94, 1Б группы - 17,13 ± 0,83, 2Б группы - 18,28 ± 0,86, 3Б группы – 19,21 ± 0,88, 4Б группы - 16,86 ± 0,57 (р ≤ 0,05 между группами).
Рис. 1. Распространенность стоматологических жалоб у ближайших родственников (%)
При анализе структуры индекса КПУ у 1А, 2А, 3А, 4А групп установлено преобладание константы «К» (в среднем 8,73 ± 0,71) над константой «П» (в среднем 7,94 ± 0,59) и «У» (в среднем 2,25 ± 0,21); у 1Б, 2Б, 3Б, 4Б групп выявлено преобладание константы «П» (в среднем 9,43 ± 0,64) над константой «К» (7,58 ± 0,57) и «У» (1,44 ± 0,12) (рис. 2).
Рис. 2. Структура индекса КПУ у ближайших родственников
Среднее значение индекса ИГР-У у 1А группы при осмотре составило 2,76 ± 0,18 балла, 2А группы - 3,08 ± 0,14 балла, 3А группы - 3,34 ± 0,15 балла, 4А группы - 2,13 ± 0,11 балла, 1Б группы - 2,48 ± 0,13 балла, 2Б группы - 2,61 ± 0,15 балла, 3Б группы - 3,14 ± 0,17 балла, 4Б группы - 2,08 ± 0,11 балла (р ≤ 0,05 между группами). У ближайших родственников А групп, имеющих обсемененность слизистой желудка H. pylori, значение ИГР-У несколько выше, чем у ближайших родственников Б групп, не имеющих обсемененности слизистой желудка H. pylori.
Среднее значение степени покрытия языка налетом по индексу К. Kojima у 1А группы составило 2,03 ± 0,17 балла, у 2А группы - 2,29 ± 0,18 балла, у 3А группы - 3,01 ± 0,21 балла, у 4А составило 1,26 ± 0,16 балла, у 1Б группы - 2,14 ± 0,18 балла, у 2Б группы - 2,63 ± 0,18 балла, у 3Б группы - 2,74 ± 0,18 балла, у 4Б группы - 1,06 ± 0,15 балла (р ≤ 0,05 между группами).
Среднее значение индекса РМА у 1А группы составило 32,07 ± 0,06%, у 2А группы – 48,31 ± 0,07%, у 3А группы – 51,49 ± 0,07%, у 4А группы 26,31 ± 0,04%, у 1Б группы - 38,14 ± 0,06%, у 2Б группы - 52,27 ± 0,07%, у 3Б группы – 48,82 ± 0,07%, у 4Б группы - 25,36 ± 0,04% (р ≤ 0,05 между группами).
Среднее значение индекса кровоточивости по H. Kotzschke в 1А группе составило 1,03 ± 0,12 балла, у 2А группы – 1,74 ± 0,13 балла, у 3А группы – 2,71 ± 0,87 балла, у 4А составило 0,64 ± 0,05 балла, у 1Б группы - 1,14 ± 0,12 балла, у 2Б группы - 2,03 ± 0,14 балла, у 3Б группы - 2,57 ± 0,74 балла, у 4Б группы - 0,57 ± 0,05 балла (р ≤ 0,05 между группами).
Динамика водородного показателя ротовой жидкости (рН) у 1А группы составила 6,62 ± 0,02, у 2А группы - 6,57 ± 0,06, у 3А группы - 6,28 ± 0,04, у 4А группы - 6,84 ± 0,03, у 1Б группы - 6,59 ± 0,05, у 2Б группы - 6,61 ± 0,08, у 3Б группы - 6,43 ± 0,07, у 4Б группы - 7,02 ± 0,04 (р ≤ 0,05 между группами) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика водородного показателя у ближайших родственников
Чаще других регистрировали следующие заболевания СОПР у ближайших родственников: десквамативный глоссит (в среднем 22,9%), рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести (в среднем 16,5%), гиперплазия грибовидных сосочков (в среднем 12,2%). Поражений СОПР не отмечалось у пациентов 1Б, 4Б групп (рис. 4).
Рис. 4. Распространенность заболеваний СОПР у ближайших родственников (%)
Чаще других у ближайших родственников встречались следующие заболевания пародонта: хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести (в среднем 22,6%), хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести (в среднем 16,7%), хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести (в среднем 14,4%) (рис. 5).
Рис. 5. Распространенность заболеваний пародонта у ближайших родственников (%)
После проведенного общего и местного лечения все родственники отмечали улучшение состояния полости рта, которое заключалось в следующем:
- все обследованные заметили уменьшение количества налета на поверхностях зубов, появление свежего дыхания;
- 92,4% родственников обратили внимание на уменьшение кровоточивости десен и подвижности зубов;
- 29,6% родственников указывали на увеличение слюноотделения;
- 13,4% родственников отметили исчезновение афт на 5-6-й день от начала заболевания, тогда как при отсутствии каких-либо лечебных мероприятий или самолечении афты заживали на 7-8-й день от начала заболевания;
- 24,7% родственников ощущали уменьшение жжения и покалывания в языке на 2-3-й день после проведенных мероприятий, при десквамативном глоссите.
Заключение
Таким образом, родственники пациентов, у которых выявлен H. pylori, нуждаются в обследовании, даже при бессимптомном носительстве, и назначении лечебных мероприятий для устранения «семейного» резервуара инфекции. Комплекс этих мероприятий может быть рекомендован большому контингенту населения, он охватывает тех людей, которым эрадикация H. pylori противопоказана, а именно: беременные, кормящие женщины, дети до 5 лет, пациенты с тяжелой соматической патологией, поливалентной аллергией к антибиотикам, сопутствующей патологией гепатобилиарной системы.
Рецензенты:
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород;
Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.