Цель исследования: изучение особенностей течения гестации у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 190 беременных женщин за период 2012–2015 гг. с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ. Группу наблюдения составили 124 беременные с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени тяжести, группу сравнения – 66 практически здоровых беременных.
Критериями включения в группу наблюдения явились наличие пролапса митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени.
Критерии исключения из группы наблюдения: дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани; эндокринные заболевания; хроническая соматическая патология в стадии декомпенсации; врожденные или приобретенные пороки сердца; оперированные пороки сердца; инфекционные заболевания; беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий; бесплодие и/или невынашивание беременности в анамнезе; многоплодная беременность. Группы формировались по принципу сплошного отбора за период: 2012–2015 годы с применением случайной и типологической выборки – методом уравновешенных групп идентично по возрасту, паритету беременностей, социальному, образовательному и семейному статусу. Возрастной интервал обследуемых пациенток находился в пределах от 17 до 41 лет. В группе наблюдения средний возраст составил 28,6±4,6 лет, в группе сравнения 27,7±5,2 лет (р>0,05).
Женщины обеих групп наблюдались в динамике гестации в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.2012 года.
Диагноз ПМК и стадия сердечной недостаточности был выставлен совместно с кардиологами в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра: I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана.
На этапе клинико-анамнестического обследования при отборе в группу наблюдения использовались критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), критерии степени выраженности НДСТ по Т.Ю. Смольновой (2003) и в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров, а также клинико-инструментальных и лабораторных показателей.
Результаты исследования. ПМК был диагностирован до беременности у 108 (87,1 %), во время настоящей беременности – у 16 (12,9 %) женщин группы наблюдения. Регургитация на митральный клапан 1 степени выраженности установлена у всех беременных. ПМК передней створки диагностировали в 70,2 % наблюдениях. Из них 1 степени – в 95,4 %, 2 степени – в 4,6 %. ПМК задней створки выявили в 29,8 % наблюдений. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана 1 степени была только в 8,9 %. Хроническая сердечная недостаточность I степени тяжести – у 12 (9,7 %) женщин группы наблюдения.
Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани в группе наблюдения был выставлен до наступления настоящей беременности 35 (28,2 %) женщинам, при настоящей беременности – 89 (71,8 %) беременным. У всех пациенток диагностирована легкая степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Обращает внимание, что на каждую группы наблюдения беременных пришлось в среднем 4,8 соматических заболеваний, что в 3 раза выше группы сравнения. В структуре экстрагенитальной заболеваемости на первом месте в группе наблюдения находились болезни системы кровообращения (р<0,001). Среди которых лидировали нарушения ритма и проводимости (р<0,001), малые аномалии сердца (р<0,001), нейроциркуляторная дистония (р<0,001), в основном по гипотоническому типу [6]. Таким образом, у беременных с ПМК на фоне НДСТ в 1,7 раз чаще выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы. По частоте встречаемости на втором месте были перенесенные инфекционные заболевания, достоверно чаще встречающиеся у женщин группы наблюдения (р<0,001). Женщины достоверно чаще болели гриппом, детскими инфекциями, особенно ветряной оспой. Третье место занимали болезни крови, достоверно отличающиеся от группы сравнения в группе наблюдения (р<0,001). У каждой третьей беременной с ПМК выявлена железодефицитная анемия (р<0,001). Тромбоцитопения была диагностирована только у беременных в группе наблюдения. Обращает внимание, что заболевания кожи и костно-мышечной системы выявлены были только у женщин группы наблюдения (р<0,001).
До наступления настоящей беременности жалобы по поводу основного заболевания беспокоили в основном женщин группы наблюдения, основными из которых были сердцебиение и перебои в сердце, боли в области сердца ноющего и колющего характера, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение. Следует отметить, что 38 беременных с ПМК (30,6 %) жалоб в динамике гестации не предъявляли. Обращает внимание, что клинические проявления сердцебиений и перебоев в работе сердца, болей в области сердца, нарушений терморегуляции и теплоотдачи, астении, сосудистого синдрома имели тенденцию к нарастанию ко второму триместру и снижению к моменту родов. Респираторный синдром наоборот имел тенденцию к увеличению в зависимости от срока беременности за счет возрастающих жалоб на одышку и плохую переносимость душных помещений. Таким образом, для женщин с ПМК на фоне НДСТ в I и III триместрах беременности наиболее часто встречаются жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, что возможно обусловлено физиологической нагрузкой.
При оценке гинекологической заболеваемости выявлено, что на каждую пациентку группы наблюдения приходилось 1,3 гинекологических заболеваний, группы сравнения – 0,6, что в 2 раза чаще. Среди гинекологических заболеваний женщины группы наблюдения по отношению к группе сравнения достоверно чаще болели хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (р<0,001) в сочетании с эндоцервицитом (р<0,01), заболеваниями шейки матки (р<0,05). Бактериальный вагиноз также достоверно чаще выявлен в группе наблюдения по отношению к группе сравнения (р<0,05). Таким образом, женщины группы наблюдения в 5 раз чаще имели в анамнезе гинекологические заболевания, чем практически здоровые беременные. При клиническом обследовании выявлено, что почти каждая беременная имела в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем. Следует обратить внимание, что 34 (27,4±4,0 на 100 обследованных) беременных группы наблюдения страдали уреаплазменной инфекцией, 28 (22,6±3,8) – кандидозом, 16 (12,9±3,0) – хламидийной инфекцией (р>0,05). Обращает внимание, что при обследовании на перинатально-значимые инфекции в 1 триместре выявлено, что женщины группы наблюдения чаще были носителями цитомегаловирусной инфекции 20,2±3,6 на 100 обследованных (р<0,05) и вируса простого герпеса II типа 21,8±3,7 (р<0,001).
При анализе менструальной функции выявлено, что у женщин группы наблюдения достоверно чаще наблюдались различные нарушения по сравнению с практически здоровыми (р<0,01). В группе наблюдения 23 (18,5±3,5 %) пациенток отмечали достоверно чаще альгодисменорею по отношению к группе сравнения – 3 (4,5±2,6 %) (р<0,01), а также гиперменорею, соответственно, 16 (12,9±1,3) и 4 (6,1±2,9) (р<0,05).
Женщины группы наблюдения взяты на диспансерное наблюдение по поводу беременности в женской консультации в среднем сроке 8,1±0,3 недели беременности и в группе сравнения – в 9,7±0,4 (р>0,05) в женских консультациях по месту медицинского обслуживания или районных больницах. Обращает внимание, что в женской консультации, специализированной по ведению женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями при Республиканском клиническом диагностическом центре Удмуртской Республики, наблюдалась каждая третья – 39 (31,5 %) женщин на фоне НДСТ. Число посещений беременной врача в женской консультации в группах не отличалось (p>0,05).
При анализе морфоантропометрических данных выявлено, что средний рост, масса тела беременных женщин группы наблюдения не отличался от среднего роста беременных группы сравнения (р>0,05). Средняя прибавка массы тела у пациенток группы наблюдения 17,8±6,4 кг была выше таковой группы сравнения – 11,5±6,9 кг, но достоверных отличий не выявлено (р>0,05).
При пельвиометрии беременных с ПМК на фоне НДСТ в 4,5 раза чаще выявлен анатомически узкий таз (69,4±4,1 из 100 обследованных), чем у практически здоровых беременных (28,8±5,6). Оценивая формы сужения тазов, следует обратить внимание, что у беременных с ПМК на фоне НДСТ первое ранговое место занимают поперечносуженный таз, второе – плоский таз, третье – общеравномерносуженный таз. В то время как у практически здоровых беременных лидирует общеравномерносуженный таз, затем плоский и поперечносуженный таз. По степени сужения таза группы были сопоставимы.
При анализе течения беременности выявлено, что в группе наблюдения достоверно чаще 93 (75,0±3,9 на 100 обследованных) в I триместре диагностировались различные осложнения беременности, чем в группе сравнения – 31 (47,0±6,1 на 100) (р<0,001). Следует указать, что токсикоз первой половины беременности достоверно чаще был у беременных с ПМК на фоне НДСТ (р<0,01), как и заболевания мочевыделительной системы и острые респираторные заболевания (р<0,05). Таким образом, у беременных с ПМК в сочетании с НДСТ в I триместре беременности в 3 раза чаще выявлены акушерские и соматические осложнения по сравнению с практически здоровыми беременными. Во II триместре среди акушерских осложнений у женщин с ПМК на фоне НДСТ появились нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения и задержка развития плода, как признаки сформировавшейся плацентарной недостаточности. Среди экстрагенитальной патологии во II триместре по отношению к практически здоровым беременным у женщин с ПМК на фоне НДСТ в 4 раза чаще выявлялась соматическая патология. Достоверно чаще выявлены заболевания крови 46,8±4,5 на 100 обследованных (р<0,01), в том числе анемия и тромбоцитопения (р<0,05), а также заболевания мочевыделительной системы (р<0,01). В III триместре у беременных с ПМК на фоне НДСТ достоверно чаще выявлена хроническая внутриутробная гипоксия плода (11,3±2,8) (р<0,01), задержка развития плода (11,3±2,8) (р<0,01), нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения (12,9±3,0) (р<0,01) и хроническая плацентарная недостаточность (12,9±3,0) (р<0,001). Угроза преждевременных родов и преэклампсия были достоверно чаще также у беременных с ПМК на фоне НДСТ, соответственно, (р<0,05) и (р<0,001).
Таким образом, взаимное влияние и отягощение беременности и ПМК, особенно на фоне НДСТ, привело к более высокой частоте осложнений течения беременности. Обращает внимание, что каждая десятая из них проходила лечение в стационарных условиях 2–3 раза.
Согласно данным проведенного исследования в анамнезе у беременных группы наблюдения 42 (17,6±2,5 %) патологические роды были в 4 раза чаще, чем в группе сравнения – 3 (4,5±2,6; p<0,001). У большинства женщин роды произошли при доношенном сроке, в среднем в 38,5±1,4 недель беременности в группе наблюдения и в 38,3±1,2 недель в группе сравнения (р>0,05). В группе наблюдения у 115 (92,7 %) беременных роды были срочными и соответственно в группе сравнения – у 64 (97,0 %). Частота преждевременных родов была выше в группе наблюдения, однако достоверных отличий не выявлено (р>0,05). Следует отметить, что во всех случаях у обследуемых нами женщин преждевременные роды происходили в сроке гестации с 32 по 35 недели, в группе наблюдения в среднем сроке беременности – 33,8±0,5 и в группе сравнения – 34,5±0,5 недель беременности (р>0,05).
Роды у родильниц группы наблюдения были более длительными (р<0,01). Возможно, это связано с высокой частотой аномалий родовой деятельности, в частности слабости родовой деятельности. Безводный промежуток составил 7,8±1,2 часа у беременных группы наблюдения и 6,1±0,9 часа у беременных группы сравнения (р>0,05). Своевременное излитие околоплодных вод было у 69 (55,6±4,5 %) женщин группы наблюдения и в группе сравнения у 42 (63,7±5,9 %). Преждевременное излитие было в 2 раза чаще, соответственно, у 25 (20,2±3,6 %) и 8 (12,1±4,0 %). Раннее излитие диагностировалось у 30 (24,2±3,8 %) женщин группы наблюдения и у 16 (24,2±5,3 %) в группе сравнения. Таким образом, наиболее частым осложнением родов у пациенток было несвоевременное излитие околоплодных вод. По нашим данным, нормальные роды были у 83 (66,9±4,2) рожениц группы наблюдения и у 59 (89,4±3,8) группы сравнения. Результаты анализа течения родов показали, что у беременных с ПМК на фоне НДСТ достоверно чаще отмечались такие осложнения родов, как аномалии родовой деятельности в виде ее слабости (р<0,01), гипотоническое кровотечение (р<0,05).
В связи с этим у женщин с ПМК достоверно чаще была проведена амниотомия – 42,7±4,4 по отношению к группе сравнения 25,8±5,4 (р<0,05), индукция родовой деятельности с применением препидил-геля, соответственно, 8,9±2,6 и 1,5±1,4 (р<0,05), стимуляция родовой деятельности – 20,2±3,6 и 6,1±2,9 (р<0,01). Обращает внимание, что женщинам группы наблюдения в виду аномалий родовой деятельности чаще потребовалась индукция и стимуляция родовой деятельности, что имело достоверную разницу по отношению к группе сравнения (р<0,001).
Кровопотеря в родах в группах не отличалась и составила у родильниц группы наблюдения в среднем 347,7±42,1 мл и в группе сравнения – 329,0±27,5 мл (р>0,05). Гипотоническое кровотечение в III периоде родов было только у 3 (2,4 %) женщин группы наблюдения, по поводу чего были осуществлены лечебные мероприятия.
Распространенность травматизма родовых путей у родильниц группы наблюдения встречалась чаще – у 51 (41,1±4,4 на 100) женщин, по отношению к группе сравнения – 14 (21,2±5,0 на 100) женщин (р<0,01). Родовой травматизм связан с несостоятельностью механических свойств соединительно-тканных волокон родовых путей и аномалиями родовой деятельности [2, 6]. Достоверно чаще у рожениц с ПМК на фоне НДСТ по отношению к группе сравнения встречались разрыв шейки матки и трещины половых губ (р<0,01). Различные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Оперативное родоразрешение проведено 31 (25,0±3,9 на 100) женщинам группы наблюдения и 13 (19,7±4,9 на 100) женщинам группы сравнения (р>0,05). Основными показаниями к кесаревому сечению были: наличие несостоятельного рубца на матке, дистоция шейки маки и задержка развития плода. В послеродовом периоде у рожениц группы наблюдения была более высокая частота таких осложнений беременности, как субинволюция матки и гипогалактия (р<0,05). У 3 (1,3±0,7 на 100) рожениц группы наблюдения были несостоятельными швы на промежности после эпизиотомии.
Полученные результаты подтвердили мнение ряда авторов о том, что беременные женщины с ПМК, особенно на фоне НДСТ, имеют достоверно более высокую частоту осложненного течения беременности и родов по сравнению со здоровыми, а тактика родоразрешения у этой категории женщин определяется индивидуально с учетом общего состояния пациентки, осложнений беременности и акушерской ситуации.
Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих ПМК, составила 3085,7±554,2 граммов, однако достоверных отличий от группы сравнения не было – 3644,6±587,1 граммов (р>0,05). При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте более низкие показатели были также в группе детей матерей с ПМК, чем у детей матерей группы сравнения (р<0,001). Состояние младенцев родильниц с ПМК на фоне НДСТ при рождении было хуже младенцев здоровых женщин и через 5 минут после рождения не достигало показателей группы сравнения, что свидетельствует о наличии наиболее выраженных патологических изменений гипоксического характера у новорожденных этой группы.
Важное место в структуре патологии периода новорожденности занимает задержка внутриутробного развития плода. Обращает внимание, что недоношенных детей родилось в 4,5 раза чаще в группе наблюдения. В группе наблюдения количество детей с гипотрофией I степени встречалось в 4,6 раза чаще – у 9 (7,3±2,3 на 100 обследованных), чем в группе сравнения (3,0±2,1) и только в этой подгруппе были новорожденные с гипотрофией II степени. Уровень перинатальной заболеваемости у новорожденных, рожденных женщинами с ПМК на НДСТ, выше, чем в группе сравнения. Течение беременности у пациенток с ПМК в сочетании с НДСТ на фоне хронической гипоксии и нарушения обменных процессов в плаценте привели к достоверно более частому перинатальному поражению ЦНС и коньюгационной желтухе у детей относительно группы сравнения (р<0,001), синдрому дыхательных расстройств (р<0,01) и внутриутробному инфицированию (р<0,001). Обращает внимание, что только в группе наблюдения были диагностированы малые аномалии сердца у 15 (12,1±2,9) новорожденных в виде открытого овального окна, ложной хорды в левом желудочке, дефекта межпредсердной перегородки.
Таким образом, наличие экстрагенитального заболевания – ПМК во время беременности, прогрессирования расстройств кровообращения, обусловленных взаимовлиянием беременности и ПМК, наряду с осложненным гестационным периодом приобретали особую значимость в прогнозе неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток с ПМК на фоне НДСТ. Представленные данные убедительно показывают, что у больных ПМК, особенно на фоне НДСТ, выше количество пре- и постнатальной патологии. Состояние здоровья новорожденных от матерей с ПМК было обусловлено страданием плода в связи с плацентарной недостаточностью и целым рядом акушерских осложнений, зависело от наличия НДСТ у матери, течения беременности, массы новорожденного, срока и способа родоразрешения.
Рецензенты:
Кузнецова Е.П., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск;
Дворянский С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Киров.