В диагностике КСЧС используется неинвазивный метод ультразвукового дуплексного (или триплексного) сканирования непарных ветвей брюшной аорты [1,16-19]. Оценка его результатов позволяет обнаружить сдавление чревного ствола с уменьшением его видимого просвета, определить характер кровотока (ламинарный, турбулентный), пиковую систолическую скорость кровотока (ПССК), конечную диастолическую скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, определить гемодинамическую значимость выявленных изменений для дистального русла [3,7,12,16].
Однако в детской практике до сих пор отсутствует единый подход к условиям проведения методики ультразвукового исследования ЧС, интерпретация результатов исследований представляет определенные сложности ввиду широких диапазонов колебаний скоростных показателей у детей при нормальном анатомическом строении и компрессионных поражениях ЧС в зависимости от возраста [2,4,5,13,14].
По данным литературных источников, отсутствуют сведения, оценивающие влияние пищевой нагрузки на кровоток в ЧС и его дистальном отделе при нормальной анатомии и различной выраженности КСЧС у детей и подростков. Все это приводит к значительному разночтению полученных данных и требует разработки диагностических алгоритмов, увеличивающих возможности выявления окклюзионной патологии у детей и подростков и позволяющих оценить значимость экстравазальной компрессии как по исходным параметрам кровотока, так и в применении функциональной пробы с пищевой нагрузкой.
Цель исследования: изучить диагностическую значимость и провести сравнительный анализ показателей кровотока в ЧС, его дистальном русле – селезеночной артерии (СА) у детей и подростков при его нормальной анатомии и в случаях компрессии, натощак и после пищевой нагрузки.
Материалы и методы
В период с 2011 г. по 2014 г. были обследованы 99 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет (мужского пола – 46, женского пола – 53). Из них 47 детей без анамнестических, клинических и инструментальных признаков патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 52 ребенка с абдоминальным болевым синдромом. Во всех случаях выполнялось ультразвуковое сканирование чревного ствола и его дистального русла (селезеночная артерия) конвексным датчиком с частотой 6 МГц на ультразвуковом аппарате ToshibaXarioXG в триплекном режиме (двухмерное изображение в сочетании с цветовым допплеровским картированием и режимом спектральной допплерографии). Диагностика проводилась натощак со стандартной подготовкой, в положении лежа на спине. Оценивался кровоток и характер цветовой карты в брюшном отделе аорты, в чревном стволе на вдохе и выдохе, при спонтанном дыхании в селезеночной артерии, с подбором PRF-частоты повторения импульсов. Измерялись такие показатели, как пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК), конечная диастолическая скорость кровотока (КДСК), рассчитывался индекс периферического сопротивления (RI) [7,12]. Скоростные характеристики в чревном стволе сопоставлялись с показателями кровотока в брюшной аорте, на основании этого высчитывалось отношение ПССК в ЧС к ПССК в брюшной аорте (ЧАО). Далее выполнялась функциональная проба с пищевой нагрузкой, каждый пациент получал стандартный пробный завтрак. Через 30 минут после приема пищи повторно оценивались показатели кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии [9].
Критериями
оценки экстравазальной компрессии и стеноза ЧС являлись: углообразная
деформация ЧС в краниальном направлении, появление элайзинг эффекта в режиме
ЦДК, выраженное неравномерное ускорение пиковой систолической и конечной
диастолической скорости кровотока, сопровождающееся уменьшением индексов
периферического сопротивления. Гемодинамическая значимость оценивалась на
основании изменения гемодинамики в селезеночной артерии в виде снижения пиковой
систолической, конечной диастолической скоростей кровотока, индекса периферического
сопротивления [2,7,8]. Для верификации выявленных изменений проводилась
магнитно-резонансная томография в ангиорежиме на аппарате PhilipsIntera 1.5Т
с применением импульсных последовательностей CE-AngioFLASH 3DHiResolution,
градиенты 30мТ/м. В последующем изображения 3D реконструировались.
Статистическую обработку полученных данных
выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS,
версия 17. Распределение переменных определяли с помощью критерия
Колмогорова-Смирнова. Так как величины подчинялись законам нормального
распределения, сравнение их проводили с использованием t-критерия Стьюдента.
Показатели представлены в виде M+SD. Различия оценивали, как статистически
значимые, при р<0,05.
Результаты исследования
Основные показатели ультразвукового триплексного сканирования ЧС у здоровых детей и подростков представлены в табл.1.
Таблица 1
Показатели кровотока у детей без нарушения кровообращения в ЧС, n=47
Показатели |
Условия измерения |
|||
Натощак |
Через 30 минут после приема пищи |
|||
Вдох |
Выдох |
Вдох |
Выдох |
|
ПССК в ЧС, см/с |
143+16,2 |
166+16,1 |
159+17,0 |
180+15,5 |
КДСК в ЧС, см/с |
42+4,9 |
52+6,1 |
48+6,1 |
59+7,0 |
RI |
0,7+0,01 |
0,68+0,02 |
0,69+0,02 |
0,67+0,02 |
В СА исходные параметры : ПССК 95+12,6мм/с, КДСК 33+4,9мм/с.
При проведении пробы с пищевой нагрузкой, в группе детей без нарушения кровообращения в ЧС, через 30 минут после пробного завтрака во всех случаях отмечалось возрастание кровотока, равномерное повышение ПССК и КДСК в фазу вдоха и выдоха в ЧС. Индекс резистентности достоверно снижался на вдохе и выдохе. Оценка кровотока в дистальном русле выявила увеличение скоростных показателей кровотока в СА на 30 минуте после приема пищи: ПССК до 105+15,3мм/с, КДСК до 37+4,2мм/с.
Во вторую группу включено 35 детей (19 мальчиков, 17 девочек). У всех пациентов второй группы при проведении ультразвукового триплексного сканирования выявлена компрессия ЧС в проекции устья. ПССК и КДСК в ЧС были значительно неравномерно увеличены в фазу глубокого выдоха и в фазу глубокого вдоха, ЧС на выдохе значительно отклонялся в краниальном направлении с появлением элайзинг-эффекта в режиме ЦДК. На основании вышеизложенных изменений, у пациентов данной группы причинами стеноза ЧС мы сочли экстравазальную компрессию, что совпадало с данными других авторов [7]. У 8 детей экстравазальная компрессия сочеталась с аномалией строения в виде патологической извитости. После приема пищи прирост ПССК и КДСК в ЧС был незначителен.
Основные показатели ультразвукового триплексного сканирования ЧС у детей и подростков со стенозами представлены в табл.2.
Таблица 2
Показатели кровотока у детей со стенозами чревного ствола, n=35
Показатели |
Условия измерения |
||||
Натощак |
Через 30 минут после приема пищи |
||||
Вдох |
Выдох |
Вдох |
Выдох |
||
ПССК в ЧС, см/с |
241+38 |
309+49 |
243+37,5 |
314+56,7 |
|
КДСК в ЧС, см/с |
75+21,0 |
121+31,1 |
75+19,6 |
125+42,2 |
|
RI |
0,69+0,06 |
0,6+0,69 |
0,69+0,05 |
0,61+0,09 |
|
Натощак ПССК и КДСК в СА в 15 случаях были ниже, чем у пациентов без нарушения кровотока в ЧС, в среднем составили 81+ 19,7см/с и 31+9,1см/с соответственно, с максимально низким значение 53см/с и 19см/с соответственно. Данные изменения кровотока были расценены нами как гемодинамически значимые для дистального русла. У 20 пациентов скоростные показатели в СА были нормальными, кровоток магистрального типа, что соответствовало гемодинамически незначимому компрессионному стенозу ЧС. После приема пищи в данной группе отмечен различный уровень прироста ПССК и КДСК в СА, в среднем составляя 84+17,7см/с и 33+9,1см/с соответственно. У 8 пациентов с исходно гемодинамически незначимым КСЧС, после проведения пробы с пищевой нагрузкой отмечалось нарушение перфузии, а именно достоверное снижение (p<0,05) скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в СА.
В 17 случаях максимальные изменения показателей в ЧС выявлялись в фазу глубокого выдоха. На вдохе ПССК и КДСК в ЧС соответствовал показателям у здоровых детей, отмечалось полное восстановление кровотока. Это обстоятельство позволило дифференцировать КСЧС от поражения при интравазальной этиологии.
В СА натощак ПССК составила 97+11,9см/с, КДСК 36+5,9см/с. При проведении пробы с пищевой нагрузкой прирост ПССК и КДСК в ЧС был выше, чем в первой группе детей.
Проведение функциональной пробы выявило увеличение скоростных показателей в СА: ПССК до 105+13,1мм/с, КДСК до 39+6,0мм/с. Индекс резистентности значительно не менялся.
Основные показатели кровотока в ЧС у детей с экстравазальной компрессией представлены в табл.3.
Таблица 3
Показатели кровотока в ЧС у детей с экстравазальной компрессией, n=17
Показатели |
Условия измерения |
||||
Натощак |
Через 30 минут после приема пищи |
||||
Вдох |
Выдох |
Вдох |
Выдох |
||
ПССК в ЧС, мм/с |
163+22,0 |
274+58,5 |
185+14,8 |
299+63,8 |
|
КДСК в ЧС, мм/с |
49+6,1 |
103+31,6 |
56+9,3 |
113+39,5 |
|
RI |
0,69+0,02 |
0,63+0,59 |
0,69+0,04 |
0,63+0,07 |
|
Выводы:
1. При проведении пробы с пищевой нагрузкой у всех здоровых детей отмечается повышение ПССК и КДСК в ЧС в фазу вдоха и в фазу выдоха. При оценке кровотока в дистальном русле ЧС (СА) также отмечается возрастание ПССК и КДСК на 30 минуте после приема пищи, что является закономерной реакцией органов кровоснабжения [10].
2. Повышение ПССК и КДСК в ЧС в фазу выдоха, без нарушения кровотока в фазу вдоха, не вызывает значительного изменения кровотока в дистальном русле как натощак, так и в соотношении с пробой с пищевой нагрузкой.
3. Снижение кровотока в дистальном русле ЧС позволяет оценить гемодинамическую значимость [2,7,8]. Гемодинамически значимый КСЧС приводит к снижению перфузии в СА, при этом снижение ПССК и КДСК в СА может быть выявлено исходно, при проведении ультразвукового триплексного сканирования натощак. В некоторых случаях снижение скоростных параметров в СА выявляется только после приема пищи, что технически может быть реализовано при проведении пробы с пищевой нагрузкой. Компрессия ЧС приобретает в таких случаях латентную гемодинамическую значимость.
Рецензенты:
Брюханов А.В., д.м.н., профессор, зам. главного врача КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» по медицинской части, г. Барнаул;
Пышкин С.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, руководитель центра хирургии печени, поджелудочной железы, ведущий хирург МБУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск.