Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ЗНАЧЕНИЕ ПИЩЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ТРИПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С КОМПРЕССИОННЫМ СТЕНОЗОМ ЧРЕВНОГО СТВОЛА.

Сурнина Е.Е. 1 Кинзерская М.Л. 2 Кинзерский А.Ю. 2 Дулькин Л.А. 3
1 МБУЗ ДГКБ№1
2 ООО "Клиника профессора Кинзерского"
3 ГОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
В статье представлены результаты обследования 99 пациентов в возрасте от 9 до 17 лет. Описан допплерографический способ определения гемодинамической значимости нарушений кровотока в чревном стволе у детей, согласно которому показатели гемодинамики в чревном стволе и его дистальном русле оценивались натощак и после проведения пробы с пищевой нагрузкой. Получены новые данные, по результатам которых выявлено 50 детей с гемодинамически значимыми и гемодинамически незначимыми нарушениями кровообращения в чревном стволе. По результатам проведения пробы с пищевой нагрузкой у 8 пациентов достоверно снижались скоростные показатели в селезеночной артерии. На основании полученных данных уточнены критерии гемодинамической значимости компрессионных поражений чревного ствола у детей.
хроническая ишемия органов пищеварения.
ультразвуковое триплексное сканирование
стеноз
чревный ствол
1. Игнашов А.М., Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. и др. Ультразвуковое сканирование и инвазивные методы исследования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в диагностике и оценке результатов оперативного лечения при их стенотическом поражении // Вест. Хир. – 2000. – № 5. – С.16-19.
2. Игнашов А.М., Перлей В.Е., Латария Э.Л. и др. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и лечении окклюзионных поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у взрослых, детей и подростков // Учен. зап. СПбГИУ им. Акад. И.П. Павлова. – 2001. – Т. VIII, № 3. – С. 35-40.
3. Игнашов А.М., Канаев А.И., Перлей В.Е. и др. Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты у взрослых // Вест. хир. 2005. № 2. С. 219-33. – Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Аналы хир. – 2003. – № 3. – С. 10-14.
4. Игнашов А.М., Канаев А.И., Курков А.А. и др. Компрессионный стеноз чревного ствола у детей и подростков // Вестник хирургии. – 2004. – Т. 163, № 5. – С.78-81.
5. Игнашов А.М., Тюрина Т.В., Перлей В.Е. и др. Хроническая рецидивирующая боль в животе и нейровегетативные расстройства у детей и подростков при синдроме компрессии чревного ствола // Амбулаторная хирургия. – 2006. – № 1 (21). – С. 18-21.
6. Комиссаров И.А., Игнашов А.М., Комаров К.М., Новикова А.С. Компрессионный стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей в животе у детей // Трудный пациент. – 2006. – № 2. – С. 22-24.
7. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. –Новосибирск, 1997. – С. 6-155.
8. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. – М.: Анахарсис, 2003. – 136 с.
9. Пат. 2421140 Российская Федерация, МПК С2 А 61В 8/06. Способ определения гемодинамической значимости стенозов чревного ствола у детей [Текст] / М.Л. Кинзерская; Е.Е. Сурнина; А.Ю. Кинзерский и др.; заявители и патентообладатели Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. – № 2421140; заявл. 04.05.2009; опубл. 20.06.2011 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». – М., 2011. – Бюл. № 17.
10. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. – М.: Медицина, 1997. – 368 с.
11. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнатов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с.
12. Ромашин С.О., Куликов В.П., Гервазиев В.Б. и др. Диагностика экстравазальной компрессии чревного ствола методом дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. – Т. 5, № 3. – С. 25-32.
13. Armstrong P.A., Bandyk D.F. Vascular Laboratory: Arterial Duplex Scanning // Rutherford,s Vascular Surgery. 7 Edition. Vol. 2. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Saunders Elsevier, 2010. – P. 235-255.
14. Bittorf B., Girish M., Lang N. // Rare case of chronic mesenteric ischemia after occlusion of celiac trunk in a 15-years boy // Klin. Path. 1999. – Vol. 211, № 5. – P. 427-429.
15. Freischlag J.A., Towne J.B. Mesenteric ischemia // Haimovicis Vascular Surgery – Principles and techniques. – 1996. – P. 996-1007.
16. Moneta G.L., Teylor D.C., Scott W., Mulholland M.W., Strandness E. Duplex Ultrasound Measurement of Postprandial Intestinal Blood Flow: Effect of Meal Composition // Gastroenterology. – 1988. – V.95. – P.1294-1301.
17.Moneta G.L., Yeager R.A., Dalman R., Antonovic R., Hall L.D., Porter J.M. Duplex Ultrasound criteria for diagnosis of splanchic artery stenosis or occlusion // J.Vasc. Surg. – 1991. – V.14. – P. 511-520.
18. Nicoloff A.D., Williamson W.K., Moneta G.L. et al. // Surg. Ciin. North. Am. – 1997. – Vol. 77, № 2. – P. 339-355.
19. Taylor D.C., Moneta G.L., Cramer M.M., Strandness D.E. Extrinsic compression of the celiac artery by the median arcuate ligament of the diaphragm: Diagnosis by duplex ultrasound // J.Vasc. Technol. – 1987. – № 11. – P. 236-238.
В настоящее время наиболее частой причиной нарушений гемодинамики в чревном стволе (ЧС) у детей считается компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный сдавлением его срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), ее медиальными ножками, а также нейрофиброзной тканью чревного сплетения, может быть причиной хронической ишемии [4,6,11,15].

В диагностике КСЧС используется неинвазивный метод ультразвукового дуплексного (или триплексного) сканирования непарных ветвей брюшной аорты [1,16-19]. Оценка его результатов позволяет обнаружить сдавление чревного ствола с уменьшением его видимого просвета, определить характер кровотока (ламинарный, турбулентный), пиковую систолическую скорость кровотока (ПССК), конечную диастолическую скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, определить гемодинамическую значимость выявленных изменений для дистального русла [3,7,12,16].

Однако в детской практике до сих пор отсутствует единый подход к условиям проведения методики ультразвукового исследования ЧС, интерпретация результатов исследований представляет определенные сложности ввиду широких диапазонов колебаний скоростных показателей у детей при нормальном анатомическом строении и компрессионных поражениях ЧС в зависимости от возраста [2,4,5,13,14].

По данным литературных источников, отсутствуют сведения, оценивающие влияние пищевой нагрузки на кровоток в ЧС и его дистальном отделе при нормальной анатомии и различной выраженности КСЧС у детей и подростков.  Все это приводит к значительному разночтению полученных данных и требует разработки диагностических алгоритмов, увеличивающих возможности выявления окклюзионной патологии у детей и подростков и позволяющих оценить значимость экстравазальной компрессии как по исходным параметрам кровотока, так и в применении функциональной пробы с пищевой нагрузкой.

Цель исследования: изучить диагностическую значимость и провести сравнительный анализ показателей кровотока в ЧС, его дистальном русле – селезеночной артерии (СА) у детей и подростков при его нормальной анатомии и в случаях компрессии, натощак и после пищевой нагрузки.

Материалы и методы

В период с 2011 г. по 2014 г. были обследованы 99 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет (мужского пола – 46, женского пола – 53).  Из них 47 детей без анамнестических, клинических и инструментальных признаков патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 52 ребенка с абдоминальным болевым синдромом. Во всех случаях выполнялось ультразвуковое сканирование чревного ствола и его дистального русла (селезеночная артерия) конвексным датчиком с частотой 6 МГц  на ультразвуковом аппарате ToshibaXarioXG в триплекном режиме (двухмерное изображение в сочетании с цветовым допплеровским картированием и режимом спектральной допплерографии). Диагностика проводилась натощак со стандартной подготовкой, в положении лежа на спине. Оценивался кровоток и характер цветовой карты в брюшном отделе аорты, в чревном стволе на вдохе и выдохе, при спонтанном дыхании в селезеночной артерии, с подбором PRF-частоты повторения импульсов. Измерялись такие показатели, как пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК), конечная диастолическая скорость кровотока (КДСК), рассчитывался индекс периферического сопротивления (RI) [7,12]. Скоростные характеристики в чревном стволе сопоставлялись с показателями кровотока в брюшной аорте, на основании этого высчитывалось отношение ПССК в ЧС к ПССК в брюшной аорте (ЧАО). Далее выполнялась функциональная проба с пищевой нагрузкой, каждый пациент получал стандартный пробный завтрак. Через 30 минут после приема пищи повторно оценивались показатели кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии [9].

Критериями оценки экстравазальной компрессии и стеноза ЧС являлись: углообразная деформация ЧС в краниальном направлении, появление элайзинг эффекта в режиме ЦДК, выраженное неравномерное ускорение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока, сопровождающееся уменьшением индексов периферического сопротивления. Гемодинамическая значимость оценивалась на основании изменения гемодинамики в селезеночной артерии в виде снижения пиковой систолической, конечной диастолической скоростей кровотока, индекса периферического сопротивления [2,7,8]. Для верификации выявленных изменений проводилась магнитно-резонансная томография в ангиорежиме на аппарате PhilipsIntera 1.5Т с применением импульсных последовательностей CE-AngioFLASH 3DHiResolution, градиенты 30мТ/м. В последующем изображения 3D реконструировались.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS, версия 17. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Так как величины подчинялись законам нормального распределения, сравнение их проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Показатели представлены в виде M+SD. Различия оценивали, как статистически значимые, при р<0,05.

Результаты исследования

Основные показатели ультразвукового триплексного сканирования ЧС у здоровых детей и подростков представлены в табл.1.

Таблица 1

Показатели кровотока у детей без нарушения кровообращения  в ЧС, n=47

Показатели

 Условия измерения

Натощак

Через 30 минут после приема пищи

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

ПССК в ЧС, см/с

143+16,2

166+16,1

159+17,0

180+15,5

КДСК в ЧС, см/с

42+4,9

52+6,1

48+6,1

59+7,0

RI

0,7+0,01

0,68+0,02

0,69+0,02

0,67+0,02

В СА исходные параметры : ПССК 95+12,6мм/с, КДСК 33+4,9мм/с.

При проведении пробы с пищевой нагрузкой, в группе детей без нарушения кровообращения в ЧС, через 30 минут после пробного завтрака во всех случаях отмечалось возрастание кровотока, равномерное повышение ПССК и КДСК в фазу вдоха и выдоха в ЧС. Индекс  резистентности достоверно снижался на вдохе и выдохе.  Оценка кровотока в дистальном русле выявила увеличение скоростных показателей кровотока в СА на 30 минуте после приема пищи: ПССК до 105+15,3мм/с, КДСК до 37+4,2мм/с.

Во вторую группу включено 35 детей (19 мальчиков, 17 девочек). У всех пациентов второй группы при проведении ультразвукового триплексного сканирования выявлена компрессия ЧС в проекции устья. ПССК и КДСК в ЧС были значительно неравномерно увеличены в фазу глубокого выдоха и в фазу глубокого вдоха, ЧС на выдохе значительно отклонялся в краниальном направлении с появлением элайзинг-эффекта в режиме ЦДК. На основании вышеизложенных изменений, у пациентов данной группы причинами стеноза ЧС мы сочли экстравазальную компрессию, что совпадало с данными других авторов [7]. У 8 детей экстравазальная компрессия сочеталась с аномалией строения в виде патологической извитости. После приема пищи прирост ПССК и КДСК в ЧС был незначителен.

Основные показатели ультразвукового триплексного сканирования ЧС у детей и подростков со стенозами представлены в табл.2.

Таблица 2

Показатели кровотока у детей со стенозами чревного ствола, n=35

Показатели

 Условия измерения

Натощак

Через 30 минут после приема пищи

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

ПССК в ЧС, см/с

241+38

309+49

243+37,5

314+56,7

КДСК в ЧС, см/с

75+21,0

121+31,1

75+19,6

125+42,2

RI

0,69+0,06

0,6+0,69

0,69+0,05

0,61+0,09

           

Натощак ПССК  и КДСК в СА в 15 случаях были ниже, чем у пациентов без нарушения кровотока в ЧС, в среднем составили 81+ 19,7см/с и 31+9,1см/с соответственно, с  максимально низким значение 53см/с и 19см/с соответственно. Данные изменения кровотока были расценены нами как гемодинамически значимые для дистального русла. У 20 пациентов скоростные показатели в СА были нормальными, кровоток магистрального типа, что соответствовало гемодинамически незначимому компрессионному стенозу ЧС. После приема пищи в данной группе отмечен различный уровень прироста ПССК и КДСК в СА, в среднем составляя 84+17,7см/с и 33+9,1см/с соответственно. У 8 пациентов с исходно гемодинамически незначимым КСЧС, после проведения пробы с пищевой нагрузкой отмечалось нарушение перфузии, а именно достоверное снижение (p<0,05) скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в СА.

В 17 случаях максимальные изменения показателей в ЧС выявлялись в фазу глубокого выдоха. На вдохе ПССК и КДСК в ЧС соответствовал показателям у здоровых детей, отмечалось полное восстановление кровотока. Это обстоятельство позволило дифференцировать КСЧС от поражения при интравазальной этиологии.

В СА натощак ПССК составила 97+11,9см/с, КДСК 36+5,9см/с. При проведении пробы с пищевой нагрузкой прирост ПССК и КДСК в ЧС был выше, чем в первой группе детей.

 Проведение функциональной пробы выявило увеличение скоростных показателей в СА: ПССК до 105+13,1мм/с, КДСК до 39+6,0мм/с.  Индекс резистентности значительно не менялся.

Основные показатели кровотока в ЧС у детей с экстравазальной компрессией представлены в табл.3.

Таблица 3

Показатели кровотока в ЧС у детей с экстравазальной компрессией, n=17

Показатели

 Условия измерения

Натощак

Через 30 минут после приема пищи

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

ПССК в ЧС, мм/с

163+22,0

274+58,5

185+14,8

299+63,8

КДСК в ЧС, мм/с

49+6,1

103+31,6

56+9,3

113+39,5

RI

0,69+0,02

0,63+0,59

0,69+0,04

0,63+0,07

           

Выводы:

1. При проведении пробы с пищевой нагрузкой у всех здоровых детей отмечается повышение ПССК и КДСК в ЧС в фазу вдоха и в фазу выдоха. При оценке кровотока в дистальном русле ЧС (СА) также отмечается возрастание ПССК и КДСК на 30 минуте после приема пищи, что является закономерной реакцией органов кровоснабжения [10].

2. Повышение ПССК и КДСК в ЧС в фазу выдоха, без нарушения кровотока в фазу вдоха, не вызывает значительного изменения кровотока в дистальном русле как натощак, так и в соотношении с пробой с пищевой нагрузкой.

3. Снижение кровотока в дистальном русле ЧС позволяет оценить гемодинамическую значимость [2,7,8]. Гемодинамически значимый КСЧС приводит к снижению перфузии в СА, при этом снижение ПССК и КДСК в СА может быть выявлено исходно, при проведении ультразвукового триплексного сканирования натощак. В некоторых случаях снижение скоростных параметров в СА выявляется только после приема пищи, что технически может быть реализовано при проведении пробы с пищевой нагрузкой. Компрессия ЧС приобретает в таких случаях латентную гемодинамическую значимость.


Рецензенты:

Брюханов А.В., д.м.н., профессор, зам. главного врача КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» по медицинской части, г. Барнаул;

Пышкин С.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, руководитель центра хирургии печени, поджелудочной железы, ведущий хирург МБУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск.


Библиографическая ссылка

Сурнина Е.Е., Кинзерская М.Л., Кинзерский А.Ю., Дулькин Л.А. ЗНАЧЕНИЕ ПИЩЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ТРИПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С КОМПРЕССИОННЫМ СТЕНОЗОМ ЧРЕВНОГО СТВОЛА. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20480 (дата обращения: 17.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074