Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

FEATURES OF HEAD’S CONFIGURATION IN DELIVERY OF MACROSOMIC FETUS

Mochalova M.N. 1 Ponomareva Yu.N. 2 Mudrov V.A. 1
1 SBEI HPE Chita State Medical Academy
2 SBEI HPE Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
Rational obstetric management strategies for macrosomia is one of the most difficult sections of practical obstetrics because clinical discrepancy remains a leading cause of maternal and fetal injuries, perinatal mortality and infant disability. The head’s configuration of macrosomic fetus is one of the adaptive changes of a fetus’s head directed on overcoming of resistance natal channel. The configuration of a head becomes pathological in 3 situations: excessive, fast and asymmetric configurations. In similar cases two factors have the direct damaging effect on a fetus: mechanical, caused by an obstacle from mother´s basin, and the natal hypoxia connected with local and system violations of blood circulation. The pathological configuration in combination with a head’s prelum syndrome in childbirth is criterion of absolute cephalopelvic disproportion and demands the emergency abdominal delivery.
natal injuries.
asynclitism
head’s configuration
cephalopelvic disproportion
macrosomia
macrosomic fetus
Распространенность функционально узкого таза составляет  1,3 - 1,7 %, что связано с увеличением частоты родов крупным плодом, а также появлением “стертых” форм анатомически узкого таза [3]. Плодово-тазовая диспропорция является одним из важнейших факторов, определяющих частоту интранатальных повреждений плода [4]. В подобных случаях непосредственное повреждающее действие на плод оказывают два фактора: механический, обусловленный препятствием со стороны таза матери, и интранатальная гипоксия, связанная с локальными и системными нарушениями кровообращения [1, 2]. На первый план в условиях современного родовспоможения выступают гипоксические повреждения, возникающие вследствие локального нарушения мозговой гемодинамики, обусловленные характером и степенью конфигурации плода. Чрезмерно выраженная конфигурация головки плода приводит к сдавлению основного венозного коллектора головного мозга – сагиттального синуса и венозных стволов полушарий мозга. Это сопровождается затруднением или блокадой венозного оттока, прогрессирующей внутричерепной гипертензией, гипоксией и ишемией мозга [2, 5]. Таким образом, интранатальная диагностика патологической конфигурации головки крупного плода определяет вероятность не только родового травматизма, но и интранатального повреждения центральной нервной системы [5].

Цель работы

Совершенствование методов диагностики патологической конфигурации головки при родах крупным плодом путем комплексной оценки данных влагалищного исследования, кардиотокографии, а также ультразвуковой пельвио- и фетометрии. 

Материалы и методы

На базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы за 2012-2014 гг. проведен ретроспективный анализ 90 случаев родов крупным плодом (свыше 4 кг), которые в зависимости от степени конфигурации головки плода были разделены на 3 равные группы: 1 группа – конфигурация головки плода отсутствовала, 2 группа – имелась физиологическая конфигурация головки плода, 3 группа – имелась патологическая конфигурация головки плода [2]. Группы сопоставимы по возрасту и паритету родов.

С целью исключения «стертых» форм анатомически узкого таза в исследуемых группах проводилась ультразвуковая пельвиометрия. Антенатальная ультразвуковая пельвиометрия включала определение прямых и поперечных размеров плоскостей малого таза, диагональной конъюгаты и проводной оси таза [7].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, три - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йетса. Анализ прогностических моделей провели с помощью линейной пошаговой регрессии в программе SPSS Statistics Version 17.0. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением площади под ней [6].

Результаты  исследования

В 1 группе в 57% (17) случаев роды произошли на сроке более 40 недель, во 2 группе – в 20% (6), в 3 группе – в 13% (4). У 77% (23) женщин 1 группы роды произошли  плодом мужского пола, во 2 группе соотношение рожденных мальчиков и девочек соответствовало 47% (14) и 53% (16), в 3 группе – 40% (12) и 60% (18) соответственно.  Число первородящих женщин составило 46% (41), повторнородящих - 54% (49) женщин. При изучении структуры экстрагенитальных заболеваний в 3 группе превалировало алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) - 43% (13) и сахарный диабет (в том силе гестационный) - 27% (8). Во 2 группе данные показатели составили 30% (9) и 10% (3), в 1 группе – 17% (5) и 10% (3) соответственно (p1<0,05, p2<0,05).

Роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод у 63% (19) женщин 1 группы: преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) - 23% (7), ранним излитием околоплодных вод (РИОВ) - 40% (12). Во 2 группе несвоевременное излитие вод было зарегистрировано в 47% (14) случаев: ПИОВ - 27% (8), РИОВ - 20% (6). В 3 группе несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось в 70% (21) случаев: ПИОВ - 43% (13), РИОВ - 27% (8) (p<0,05) (рис.1). 

      Рис. 1. Частота несвоевременного излития околоплодных вод

Первичная родовая слабость наблюдалась у 53% (16) рожениц 1 группы, вторичная – у 7% (2), дискоординированная родовая деятельность – у 10% (3). Во 2 группе - 23% (7)  (p<0,05), 13% (4) (p<0,05) и 7% (2) (p>0,05); в 3 группе - 30% (9) (p<0,05), 3% (1)  (p<0,05) и 10% (3) (p>0,05) соответственно (рис.2).

                                Рис. 2. Частота аномалий родовой деятельности                              

В  60% (18) случаев в 1 группе в родах были выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе - 30% (9) (p<0,05), и сопоставимо с показателями 3 группы – 53% (16) (p>0,05). Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени отмечалось у 13% (4) женщин 1 группы, во 2 группе - у 3% (1) (p<0,05), в 3 группе – у 17% (5) (p>0,05).

Особенности конфигурации головки при родах крупным плодом определялись при помощи влагалищного исследования. В 1 группе рожениц конфигурабельность головки плода равнялась или была близкой к нулевой, кости свода черепа – плотные, швы – узкие. Роды женщин 1 группы не сопровождались ранними децелерациями (по данным КТГ), что подтверждало отсутствие конфигурации и сдавления головки плода. Однако, интранатальный период данной группы характеризовался широким спектром других нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

 Во 2 группе – отмечалась легкая степень конфигурации, заключающаяся в захождении костей свода черепа по одному из швов: по ламбдовидному – 83% (25), по стреловидному – 17% (5). Захождение костей по стреловидному шву наблюдалось при наличии физиологического асинклитизма. Роды женщин 2 группы в 30% (9) случаев сопровождались появлением ранних децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 9,0 см и более.

В 3 группе отмечалась умеренная (87%) и выраженная (3%) степени конфигурации головки плода. При умеренной степени наблюдалось захождение костей свода черепа в пределах 2 – 3 швов. При выраженной степени – захождение костей черепа по 4 швам [2]. Определить топографию родничков и швов при патологической конфигурации путем влагалищного исследования не представлялось возможным в силу узости родничков и наличия родовой опухоли. Роды женщин 3 группы в 87% (26) случаев сопровождались появлением ранних и спорадических децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 5,0 см и более.

Чрезмерная конфигурация головки плода была отмечена при разгибательных вставлениях (10%), заднем виде затылочного предлежания (17%) и патологическом асинклитизме (13%).  Физиологическая конфигурация головки плода отмечалась при переднем виде затылочного предлежания (100%). Конфигурация головки плода отсутствовала при переднем виде затылочного предлежания – 63%, заднем виде затылочного предлежания – 10%, разгибательных вставлениях – 20%, асинклитизме – 7% (рис.3).

Рис. 3. Особенности вставления и предлежания головки плода

Клинически узкий таз выявлен у 77% (23) рожениц 1 группы, у 10% (3) рожениц 2 группы, у 83% (25) рожениц 3 группы (рис.4).


Рис. 4. Исход естественных родов при макросомии плода

В неонатальном периоде частота церебральной ишемии в 1 группе составила 33% (10), во 2 группе – 17% (5), в 3 группе – 63% (19) (рис.5).


Рис. 5. Частота церебральной ишемии в неонатальном периоде

На основании данных ультразвуковой пельвио- и фетометрии была создана  программа в среде разработки Delphi, которая анализирует дородовое клиническое соответствие головки плода и плоскостей малого таза матери.

Delphi - императивный, структурированный, объектно-ориентированный язык программирования, диалект ObjectPascal. Программа на языке Delphi состоит из заголовка программы (program NewApplication), поля используемых модулей Uses (к примеру, UsesWindows, Messages, SysUtils и т. д.), который может не входить в саму структуру, а также блоков описания и исполнения (начинаются составным оператором begin и заканчиваются end). Блоками описания являются данные ультразвуковой пельвио- и  фетометрии. Блоками исполнения – заключение о вероятности возникновения клинически узкого таза [8].

Путем использования программы Delphi выполнен проспективный анализ 50 случаев родов на базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы в период 2014-2015 гг.

Результатом применения прогностической оценки вероятности возникновения клинически узкого таза при макросомии плода явилось снижение частоты церебральной ишемии в неонатальном периоде, которая составила 12% (6), за счет расширения показаний для кесарева сечения (p<0,05).

Заключение

Отсутствие конфигурации и патологическая конфигурация головки при родах крупным плодом являются неоспоримыми критериями абсолютного клинического несоответствия. Своевременная диагностика клинически узкого таза позволяет снизить уровень травматизма плода, а также интранатального повреждения центральной нервной системы.  

Рецензенты:

Загородняя Э.Д., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК И ППС, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия,      г. Чита.

Гаймоленко И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита.