Цель работы
Совершенствование методов диагностики патологической конфигурации головки при родах крупным плодом путем комплексной оценки данных влагалищного исследования, кардиотокографии, а также ультразвуковой пельвио- и фетометрии.
Материалы и методы
На базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы за 2012-2014 гг. проведен ретроспективный анализ 90 случаев родов крупным плодом (свыше 4 кг), которые в зависимости от степени конфигурации головки плода были разделены на 3 равные группы: 1 группа – конфигурация головки плода отсутствовала, 2 группа – имелась физиологическая конфигурация головки плода, 3 группа – имелась патологическая конфигурация головки плода [2]. Группы сопоставимы по возрасту и паритету родов.
С целью исключения «стертых» форм анатомически узкого таза в исследуемых группах проводилась ультразвуковая пельвиометрия. Антенатальная ультразвуковая пельвиометрия включала определение прямых и поперечных размеров плоскостей малого таза, диагональной конъюгаты и проводной оси таза [7].
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, три - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йетса. Анализ прогностических моделей провели с помощью линейной пошаговой регрессии в программе SPSS Statistics Version 17.0. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением площади под ней [6].
Результаты исследования
В 1 группе в 57% (17) случаев роды произошли на сроке более 40 недель, во 2 группе – в 20% (6), в 3 группе – в 13% (4). У 77% (23) женщин 1 группы роды произошли плодом мужского пола, во 2 группе соотношение рожденных мальчиков и девочек соответствовало 47% (14) и 53% (16), в 3 группе – 40% (12) и 60% (18) соответственно. Число первородящих женщин составило 46% (41), повторнородящих - 54% (49) женщин. При изучении структуры экстрагенитальных заболеваний в 3 группе превалировало алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) - 43% (13) и сахарный диабет (в том силе гестационный) - 27% (8). Во 2 группе данные показатели составили 30% (9) и 10% (3), в 1 группе – 17% (5) и 10% (3) соответственно (p1<0,05, p2<0,05).
Роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод у 63% (19) женщин 1 группы: преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) - 23% (7), ранним излитием околоплодных вод (РИОВ) - 40% (12). Во 2 группе несвоевременное излитие вод было зарегистрировано в 47% (14) случаев: ПИОВ - 27% (8), РИОВ - 20% (6). В 3 группе несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось в 70% (21) случаев: ПИОВ - 43% (13), РИОВ - 27% (8) (p<0,05) (рис.1).
Рис. 1. Частота несвоевременного излития околоплодных вод
Первичная родовая слабость наблюдалась у 53% (16) рожениц 1 группы, вторичная – у 7% (2), дискоординированная родовая деятельность – у 10% (3). Во 2 группе - 23% (7) (p<0,05), 13% (4) (p<0,05) и 7% (2) (p>0,05); в 3 группе - 30% (9) (p<0,05), 3% (1) (p<0,05) и 10% (3) (p>0,05) соответственно (рис.2).
Рис. 2. Частота аномалий родовой деятельности
В 60% (18) случаев в 1 группе в родах были выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе - 30% (9) (p<0,05), и сопоставимо с показателями 3 группы – 53% (16) (p>0,05). Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени отмечалось у 13% (4) женщин 1 группы, во 2 группе - у 3% (1) (p<0,05), в 3 группе – у 17% (5) (p>0,05).
Особенности конфигурации головки при родах крупным плодом определялись при помощи влагалищного исследования. В 1 группе рожениц конфигурабельность головки плода равнялась или была близкой к нулевой, кости свода черепа – плотные, швы – узкие. Роды женщин 1 группы не сопровождались ранними децелерациями (по данным КТГ), что подтверждало отсутствие конфигурации и сдавления головки плода. Однако, интранатальный период данной группы характеризовался широким спектром других нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
Во 2 группе – отмечалась легкая степень конфигурации, заключающаяся в захождении костей свода черепа по одному из швов: по ламбдовидному – 83% (25), по стреловидному – 17% (5). Захождение костей по стреловидному шву наблюдалось при наличии физиологического асинклитизма. Роды женщин 2 группы в 30% (9) случаев сопровождались появлением ранних децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 9,0 см и более.
В 3 группе отмечалась умеренная (87%) и выраженная (3%) степени конфигурации головки плода. При умеренной степени наблюдалось захождение костей свода черепа в пределах 2 – 3 швов. При выраженной степени – захождение костей черепа по 4 швам [2]. Определить топографию родничков и швов при патологической конфигурации путем влагалищного исследования не представлялось возможным в силу узости родничков и наличия родовой опухоли. Роды женщин 3 группы в 87% (26) случаев сопровождались появлением ранних и спорадических децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 5,0 см и более.
Чрезмерная конфигурация головки плода была отмечена при разгибательных вставлениях (10%), заднем виде затылочного предлежания (17%) и патологическом асинклитизме (13%). Физиологическая конфигурация головки плода отмечалась при переднем виде затылочного предлежания (100%). Конфигурация головки плода отсутствовала при переднем виде затылочного предлежания – 63%, заднем виде затылочного предлежания – 10%, разгибательных вставлениях – 20%, асинклитизме – 7% (рис.3).
Рис. 3. Особенности вставления и предлежания головки плода
Клинически узкий таз выявлен у 77% (23) рожениц 1 группы, у 10% (3) рожениц 2 группы, у 83% (25) рожениц 3 группы (рис.4).
Рис. 4. Исход естественных родов при макросомии плода
В неонатальном периоде частота церебральной ишемии в 1 группе составила 33% (10), во 2 группе – 17% (5), в 3 группе – 63% (19) (рис.5).
Рис. 5. Частота церебральной ишемии в неонатальном периоде
На основании данных ультразвуковой пельвио- и фетометрии была создана программа в среде разработки Delphi, которая анализирует дородовое клиническое соответствие головки плода и плоскостей малого таза матери.
Delphi - императивный, структурированный, объектно-ориентированный язык программирования, диалект ObjectPascal. Программа на языке Delphi состоит из заголовка программы (program NewApplication), поля используемых модулей Uses (к примеру, UsesWindows, Messages, SysUtils и т. д.), который может не входить в саму структуру, а также блоков описания и исполнения (начинаются составным оператором begin и заканчиваются end). Блоками описания являются данные ультразвуковой пельвио- и фетометрии. Блоками исполнения – заключение о вероятности возникновения клинически узкого таза [8].
Путем использования программы Delphi выполнен проспективный анализ 50 случаев родов на базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы в период 2014-2015 гг.
Результатом применения прогностической оценки вероятности возникновения клинически узкого таза при макросомии плода явилось снижение частоты церебральной ишемии в неонатальном периоде, которая составила 12% (6), за счет расширения показаний для кесарева сечения (p<0,05).
Заключение
Отсутствие конфигурации и патологическая конфигурация головки при родах крупным плодом являются неоспоримыми критериями абсолютного клинического несоответствия. Своевременная диагностика клинически узкого таза позволяет снизить уровень травматизма плода, а также интранатального повреждения центральной нервной системы.
Рецензенты:Загородняя Э.Д., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК И ППС, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита.
Гаймоленко И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита.