Меланома кожи – неэпителиальная злокачественная опухоль, состоящая из меланоцитов и невусных клеток, отличается непредсказуемым и агрессивным течением. Меланома кожи составляет не более 4 % всех новообразований кожи, но на ее долю приходится примерно 80 % случаев летальных исходов в онкодерматологии [6]. Заболеваемость меланомой характеризуется тенденцией к росту. Так, по Ростовской области заболеваемость меланомой кожи с 2000 по 2010 гг. имела прирост с 4,2 до 6,5 чел. на 100 тыс. населения. Распространенность (численность контингента больных на 100 тыс. населения) меланомой кожи среди злокачественных новообразований в России возросла с 32,7 в 2002 году до 50,1 в 2012 году [2].
В ряде случаев диагностика меланомы сложна, несмотря на применение комплекса современных предоперационных исследований – тестовые системы, дерматоскопия, УЗИ, цитологическое исследование, эксцизионная биопсия [4]. Ранние стадии поверхностно-распространяющейся формы меланомы кожи, а также лентиго-меланомы, узловые меланомы, имеющие фазу горизонтального роста способны маскироваться под меланоцитарный невус или другие доброкачественные образования кожи [1].
В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о применении УЗИ в не инвазивной диагностике меланомы кожи. Большинство публикаций по УЗИ посвящены диагностике гематогенных и лимфогенных метастазов меланомы. Работы по изучению сонографической визуализации доброкачественных пигментных образований и меланомы кожи немногочисленны и результаты исследований противоречивы [5,10]. Разрешающая способность сонографии по визуализации меланоцитарных образований существенно возросла с применением высокочастотных датчиков с диапазоном сканирования от 9 до 20 МГЦ, что способствовало улучшению визуализации как первичного очага, так и определения точности инвазии по Бреслоу. В публикациях отмечена ценность сосудистых режимов допплерографии – цветового и энергетического картирования кровотока при меланомах [3,8]. В работе «Высокочастотная сонография 30 МГц в предоперационном измерении толщины первичной меланомы: применение для определения хирургического края и показаний для биопсии сигнальных лимфоузлов» [9] применяется высокочастотное УЗИ для предоперационной оценки первичной злокачественной меланомы. Чтобы рассмотреть возможность применения УЗИ для определения хирургического края и показаний для биопсии сигнального лимфоузла, в данной работе была исследована корреляция между ультразвуковой и гистометрической толщиной опухоли. 74 первичных меланомы пациентов, наблюдавшихся в дерматологической клинике Shinshu University Hospital, были исследованы с использованием оборудования для высокочастотного УЗИ с двумя датчиками (15 и 30 МГц), толщина опухоли измерялась электронным калипером до проведения операции. Все первичные опухоли были удалены, толщина по Бреслоу измерена гистологически. В 68 случаях (т.е. кроме 2-х меланом insitu и 4-х с неудовлетворительным сонографическим изображением) сонографическая и гистологическая толщина коррелировали между собой (r = 0,887). В частности, в 26 меланомах на подошвах ног корреляция между сонографической и гистологической толщиной была очень высока (r = 0,945). По классификации TNM, где от Т1 до Т4 – меланомы 1, 2 и 4 мм толщиной, категории, определенные сонометрически, соотносились с категориями, определенными гистологически, в особенности это касалось более тонких первичных опухолей толщиной около 1 мм. Оперировали почти все такие меланомы, опираясь на сонометрическое определение хирургического края. 22 пациентам с сонометрической толщиной опухоли более 1 мм была проведена биопсия сигнальных лимфоузлов и/или радикальная лимфаденэктомия. Авторы приходят к выводу, что высокочастотная сонография (30 МГц) является очень полезной при предоперационном определении толщины опухоли, особенно при тонких первичных опухолях, позволяя определить хирургический край и показания для биопсии сигнальных лимфоузлов.
Цель исследования – уточнение дифференциально-диагностических сонографических параметров меланоцитарных образований кожи.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ ультразвуковых исследований (УЗИ) меланоцитарных образований кожи у 100 пациентов в предоперационном периоде. У 55 % были доброкачественные невусы, у 12 % диспастические и пограничные невусы, у 33 % меланомы кожи. УЗИ выполнялись на аппаратах экспертного класса «LogicE9», «IU 22 PHILIPS», с режимами Соно-СТ, Х-RES, Zoom, цветового и энергетического допплера (ЦДК, ЭДК), гармонических изображений линейными мультичастотными датчиками (5-17МГц). УЗИ проводились по оригинальному протоколу, разработанному нами. Комплексные УЗИ (серошкальная эхография, ЦДК, ЭДК, допплерометрия, размеры и топометрия неизмененной кожи, образований, состояние периферической зоны) архивировались в компьютерную базу УЗИ с последующей постобработкой и анализом результатов послеоперационных морфологических, иммуногистохимических данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Меланомы кожи у 33 пациентов были пониженной эхогенности (100 %), однородной структуры при поверхностно-распространяющихся у 5 (15 %) и неоднородной – при узловых формах у 28 больных (85 %). УЗИ первичного очага меланомы кожи позволили определить на дооперационном этапе степень распространенности опухоли и глубины инвазии по Breslow с точностью, достигающей 90,2 %.
Узловые формы меланом (у 28 чел.) кожи в 100 % наблюдений характеризовались округлой формой, пониженной эхогенностью, неоднородной структурой, инвазивным ростом, наличием патологического артерио-артериального кровотока различной степени интенсивности (низкой 5 %, средней 14 %, высокой 81 %) с диапазонами максимальных артериальных скоростей (МАС) на уровне от 9,23 до 75,2 см/с, индексом периферического сосудистого сопротивления 0,2–0,6 (рис.1, 2).
Рис. 1. Узловая меланома кожи, ЦДК. Патологическая неоангиоархитектоника в образовании и в периферической зоне
Рис. 2. Узловая меланома кожи. Допплерометрия в сосудах опухоли. Патологические артерио-артериальные анастамозы с параметрами пиковых систолических скоростей 37,0-47,9см/с (ИР 0,17–0,65)
Данные доплеровские признаки, с нашей точки зрения, могут быть использованы в качестве надежных диагностических критериев узловой меланомы кожи. Следует отметить, что при узловых меланомах всегда идентифицировалась патологическая ангиоархитектоника в прилежащих латеральных зонах кожи. Выявления особенностей гемодинамики узловых меланом имеет особое значение в планировании характера и объема операции в онкодерматологии [8,10].
Поверхностно-распространяющиеся меланомы (у 5 чел.) имели «уплощенную» форму, однородную структуру, умеренно пониженную эхогенность, отсутствовал инвазивный рост. В 4 (80 %) случаях был аваскулярный тип изображения в режимах ЦДК, ЭДК и в 1 наблюдении (20 %) зарегистрирован гипоинтесивный артериальный кровоток. Патологическая ангиоархитектоника в периферических зонах не идентифицирована. В связи с чем необходимо помнить о возможности диагностической ошибки в дифференциации поверхностно-распространяющихся форм меланом по результатам допплерографии (ДГ). Вероятнее всего полученные сведения не достоверны, в связи с малым количеством наблюдений, что требует дальнейшего изучения.
Для доброкачественных невусов (55) были характерны изоэхогенная и умеренно пониженная эхогенность, ровные контуры, однородная структура, аваскулярная у 50 (91 %) и гиповаскулярнаяу 5(9 %) картина в режимах ЦДК, ЭДК. Патологическая ангиоархитектоника в прилежащих к образованиям областях не определялась.
Пограничные идиспластические невусы (12) были гипоэхогенными у 7 (58 %) или изоэхогенными с гипоэхогенными зонами у 5 (42 %), кровоток низкий у 5 (42 %) и средней интенсивности в 7 (58 %) наблюдениях. Патологическая ангиоархитектоника в прилежащих к образованию периферических отделах кожи определялась у большинства – 10 пациентов (83 %). Таким образом, наличие кровотока в пигментном образовании (100 %) и в периферической области (83 %) отмечено у большинства больных с диспластическими или пограничными невусами.
Заключение
Изучение сонографической эхо-семиотики меланоцитарных образований кожи способствует повышению точности не инвазивной дифференциальной диагностики. УЗИ позволяют оценить размеры, форму, структуру, васкуляризацию, отсутствие или наличие инвазивного роста, оценить глубину инвазии меланоцинарных образований кожи и состояние прилежащих кожных покровов. Выявлены определенные сонографические отличия между доброкачественными и диспластическими (пограничными) невусами по результатам допплерографии. Наибольшая ценность сонографии установлена при узловых формах меланомы кожи, параметры внутриопухолевой гемодинамики могут быть использованы для планирования тактики и объема операции, прогнозирования потенциала метастазирования. Точность УЗИ в дифференциальной диагностике меланоцитарных образований кожи составила 90,0 %, специфичность 85,0 %, чувствительность 90,2 %.
Рецензенты:
Ващенко Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая отделением опухолей кожи, костей, мягких тканей, молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Касьяненко В.Н., д.м.н., профессор, врач-хирург отделения опухолей кожи, костей, мягких тканей, молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.