Стигматизация психически больных как предубежденное отношение по факту наличия психиатрического диагноза является причиной дополнительных страданий этих людей, препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, что негативно сказывается на качестве их жизни [5]. Причем стигма психических расстройств и дискриминация по отношению к психически больным остаются наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей [9]. Кроме стигматизации негативное влияние на социальную адаптацию оказывает самостигматизация, проявляющаяся в изменении идентичности больного на личном и социальном уровнях [2, 6].
Существующая система оказания психиатрической помощи, в том числе и суицидентам также отягощается явлением стигматизации [3, 4]. Можно говорить о стигматизации суицидентов в двух сферах: это стигматизация учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, и стигматизация со стороны ближайшего социального окружения суицидента. Стигматизация учреждений, оказывающих специализированную помощь, является одной из причин низкого уровня диагностики суицидальных тенденций на ранних стадиях развития, что приводит к низкой обращаемости населения за помощью в кризисных ситуациях, препятствует превенции [1].
Цель исследования - изучение стигматизации и самостигматизации лиц с психическими расстройствами непсихотического уровня с суицидальным поведением для разработки рекомендаций по дестигматизации.
Материал и методы исследования
В течение 2014-2015 гг. нами обследовано 64 пациента с психическими расстройствами непсихотического уровня с суицидальным поведением. В выборку вошли 15 лиц мужского и 49 женского пола в возрасте от 18 до 67 (35,1±1,8) лет имеющих в анамнезе суицидальное поведение.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический (тест «Негативные социальные последствия психического расстройства» [7] и наша модификация его для изучения субъективного восприятия социальных последствий попытки самоубийства, «Шкала интернализации стигмы психического расстройства» [8] и наша модификация ее для изучения интернализации стигмы самоубийства, психологический (шкала социальной фрустрированности Вассермана, шкала враждебности Кука-Мадлей) и статистический (описательная статистика; достоверность различий непараметрических показателей в двух связанных группах определялась при помощи критерия Вилкоксона; для оценки достоверности различий бинарного показателя использовался критерий χ2 для таблиц сопряженности 2х2; корреляционный анализ [коэффициент ранговой корреляции Спирмена]).
Результаты исследования и обсуждение
Среди клинических форм преобладали расстройства личности - 51,5%, дистимия - 25%, смешанная тревожная и депрессивная реакция - 14,1% и органическое эмоционально-лабильное расстройство - 9,4%. Выявлена высокая частота наследственной отягощенности по психическим расстройствам - у 32,8% пациентов близкие родственники лечились у врача-психиатра. Семейный алкоголизм был в 54,7% случаях (причем в 28,1% случаях алкоголем злоупотребляли мать или отец). У 20,3% пациентов у ближайших родственников были попытки самоубийства, которые в 61,5% случаев завершились летальным исходом.
Более трети 35,9% пациентов в преморбиде имели тревожно-мнительные черты, 18,8% - истерические и 15,6% - шизоидные. Реже встречались эмоционально-неустойчивые - 10,9%, эпилептоидные и астенические - по 7,8% и циклоидные - 3,1%. В 10,9% случаях у пациентов наблюдался коморбидный алкоголизм (второй клинической стадии) и 6,3% пациентов - злоупотребляли алкоголем на уровне бытового пьянства. Наркотические вещества принимала почти треть (29,7%) пациентов, из них 9,4% сочетали их с приемом лекарств и средств бытовой химии.
У половины - 51,6% обследованных в анамнезе была одна суицидальная попытка, в остальных случаях - от 2 до 8. Всего пациентами было совершено 139 суицидальных попыток (2,2 на 1 человека) - 101 истинная и 38 демонстративно-шантажных. Наряду с суицидальным, у 50% пациентов встречалось аутодеструктивное поведение, целью которого было устранение эмоционального напряжения, снижение боли при соматическом заболевании, манипуляция окружающими (били кулаком или головой о стену, реже -наносили порезы на кожу и сочетанные повреждения). У большинства пациентов - у 73,4% человек суицидальные попытки были истинными, у 23,4% - демонстративно-шантажными и у 3,1% наблюдались как истинные, так и демонстративно-шантажные. Почти в половине - 48,9% всех суицидальных попыток суицидогенный конфликт локализовался в личной сфере и в 36,7% случаях - в семейной, реже - 11,5% - в интимной и 1,6% - в производственной.
Наиболее часто - 48,2% случаев попытка самоубийства совершалась самоотравлением медикаментами. На втором месте - 28% случаев - самопорезы предплечий. Реже - путем самоповешения (7,9%), падения с высоты (5,8%) и самоотравления средствами бытовой химии (4,3%). В остальных 5,8% случаях попытки самоубийства реализовывались посредством утопления, передозировки наркотическими веществами, порезов шеи, падением под транспортные средства. Наиболее часто - в 65,5% случае суицидальные попытки совершались на фоне депрессивного и тревожно-депрессивного состояний, реже - при импульсивном поведении (25,9%) и астеническом синдроме (8,6%).
Изучение методом опроса испытываемого пациентами изменения отношения к себе со стороны врачей-психиатров в связи с суицидальным поведением показало, что большинство - 93,8% его не замечали; 3,1% - оценивали отношение как более сочувственное и 3,1% - как пренебрежительное. Большинство - 79,6% пациентов также не испытывали изменения отношения медицинских сестер. Более сочувственное отношение испытывали 6,3% пациентов, в 7,8% случаях отмечалось усиление контроля, в 3,1% - пренебрежение, а недоверие и осуждение - по 1,6%. Младший медицинский персонал (84,3%) также не изменил отношения к пациентам. Только 4,7% из них отмечали более сочувственное отношение к себе; столько же - 4,7% испытывали осуждение и контроль - 4,7%, а 1,6% - пренебрежение.
Таким образом, медицинские работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, не выходили за рамки своих профессиональных обязанностей и не меняли свое эмоциональное отношение к суицидентам. Причем такое отношение более характерно для врачей-психиатров, менее толерантными оказались 14,1% медицинских сестер и 10% младшего медицинского персонала. В то же время, всего лишь треть (32,8%) обследованных не заметили изменения отношения к ним родных, а к 28,1% оно стало более сочувственное и понимающее. В 15,6% случаев возникло недоверие, в 9,4% - осуждение и в 9,4% усиление контроля, а также пренебрежение - 4,7% случаев. Другими словами в 39,1% случаев отношение к пациентам со стороны родных изменилось на стигматизирующее.
Более половины - 53,1% пациентов не заметили изменений в отношении к ним со стороны друзей и знакомых после совершения суицидальной попытки, а к 10,9% оно стало более сочувственное. Стигматизирующее отношение после совершения попытки самоубийства испытывали 36,1% пациентов: осуждение, избегание общения отмечали соответственно 14,1% и 12,5%; реже - 6,2% было недоверие и в 3,2% пренебрежение и насмешки. Таким образом, более чем в трети случаев суициденты с непсихотическими психическими расстройствами испытывали стигматизирующее к себе отношение со стороны родных и друзей.
Изучение отношения самих пациентов к лицам, совершившим суицидальную попытку, в производственной сфере показало, что, несмотря на то, что подавляющее большинство - 93,8% обследованных считают, что человек, пытавшийся покончить с собой, может работать качественно, более половины - 57,8% отказали бы им в работе воспитателя детского сада и педагога средней школы - 50%; более трети - 39,1% не разрешили бы работу врача-реаниматолога, треть - в области хирургии и психиатрии, а четверть - в судебно-следственных органах.
Тест «Негативные социальные последствия психического расстройства» и наша модификация его для изучения восприятия социальных последствий попытки самоубийства показал следующее (Диаграмма 1). Как видно из диаграммы 1, в производственной сфере процент стигматизирующих утверждений в связи с попыткой самоубийства, на которые пациенты ответили утвердительно, составил 11,8%, а в связи с психическим расстройством - 10,4%. Тем не менее, уровень дискриминации (отрицательные комментарии, проявление неприязни, изменение отношения) из-за попытки самоубийства со стороны родственников и семьи оценивался пациентами в 42,2%, а из-за психического расстройства статистически достоверно (p=0,0003) менее интенсивно - в 27,5%. Испытываемое стигматизирующее отношение из-за попытки самоубийства со стороны друзей и знакомых пациенты оценивали в 50,9%, а из-за наличия психического расстройства - в 29,5% (p=0,000009). Свои собственные негативные переживания, связанные с дискриминацией из-за попытки самоубийства, пациенты оценивали в 33,5%, а из-за психического расстройства - в 28,5% (различия статистически не значимы).
Степень риска отстранения от работы для пациентов чаще (χ2=4,935 p=0,026) были связаны с попыткой самоубийства - 25 (39,1%), чем с психическим расстройством - 16 (25%) случаев. Члены семей подавляющего большинства пациентов скрывали от окружающих наличие у родственника попытки самоубийства - 52 (81,3%) случаев, в то время как факт психического расстройства скрывался реже - 32 (50%) случаев (χ2=12,502 p=0,000).
Неприязнь, неприятие в связи с попыткой самоубийства со стороны членов семьи чувствовали 31,3% обследованных и 25% - в связи с наличием психического расстройства. Более половины - 56,3% пациентов выслушивали в свой адрес отрицательные комментарии со стороны своих родственников, связанные с попыткой самоубийства и почти половина - 46,9% - связанные с психическим расстройством. Большинство - 84,4% обследованных скрывали попытку самоубийства, а психическое расстройство - 57,8% (χ2=9,732 p=0,002).
Более половины - 65,6% обследованных испытывали чувство вины из-за суицидальной попытки и реже (χ2=13,795 p=0,000) из-за психического расстройства - 31,3%. Значительное число - 42,2% пациентов чувствовали снижение социального статуса после начала психического расстройства, и почти треть - 28,8% после попытки самоубийства. Необходимо отметить, что 15,6% человек стали избегать контактов с окружающими в связи с дискриминацией, связанной с попыткой самоубийства и 17,2% - с психическим расстройством.
Результаты обследования пациентов по «Шкале интернализации стигмы психического расстройства» и нашей модификации его для изучения интернализации стигмы, связанной с попыткой самоубийства представлены на диаграмме 2.
Как видно из диаграммы 2, уровень отчужденности обследованных, связанный с совершенной попыткой самоубийства и с психическим расстройством одинаковый - соответственно 33,1% и 33,3% стигматизирующих утверждений.
Уровень подтверждения стигматизации, связанной с попыткой самоубийства - 11,4% оказался ниже связанного с психическим расстройством - 19,7% (p=0,014). Уровень дискомфорта, испытываемого пациентами в связи с попыткой самоубийства, оценивался в 23,1%, а в связи с психическим расстройством - в 20,0%. Уровень социальной изоляции, связанной с попыткой самоубийства, оценивался в 39,6% и был выше (p=0,006), чем вызванный психическим расстройством - 29,5%. Уровень устойчивости к стигматизации и дискриминации из-за попытки самоубийства - 60,6% выше, чем из-за наличия психического расстройства - 51,3% (p=0,009).
Более половины - 53,1 (60,7%) обследованных стыдятся своей суицидальной попытки, а почти треть - 19 (29,7%) - своего психического расстройства (χ2=6,31 p=0,012).
Чрезмерную опеку со стороны родственников и друзей обследованные чаще (χ2=7,727 p=0,005) связывали с попыткой самоубийства - 32,8% случаев, чем с психическим расстройством - 10,9% случаев. Пятая часть - 21,9% обследованных заявляли, что отрицательные стереотипы о самоубийцах или людях с психическими расстройствами - 23,4% изолируют их от других людей.
Свою «неуместность» в компании обследованные чаще (χ2=5,897 p=0,015) чувствовали из-за попытки самоубийства - 35,9% случаев, чем из-за психического расстройства -15,6% случаев. Они же старались не сближаться с людьми, боясь отторжения из-за попытки самоубийства - 29,7% случаев или психического расстройства - 10,9% случаев (χ2=5,231 p=0,022).
Корреляционный анализ выявил обратную корреляционную зависимость между уровнем дискриминации (отрицательные комментарии, проявление неприязни, изменение отношения) из-за попытки самоубийства со стороны родственников и семьи и уровнем удовлетворенности материальным положением (r=-0,47 p=0,001) и жилищно-бытовыми условиями (r=-0,31 p=0,034). Также, обратная корреляционная зависимость выявлена между уровнем дискомфорта, испытываемого из-за попытки самоубийства и уровнем удовлетворенности содержанием (r=-0,33 p=0,029) и условиями (r=-0,32 p=0,031) работы. Обратная корреляционная зависимость выявлена между уровнем переживания дискриминации из-за самоубийства и выраженностью собственной враждебности (r=-0,37 p=0,011).
Прямая корреляционная зависимость выявлена между уровнем устойчивости к стигме самоубийцы и удовлетворенностью содержанием работы (r=0,404 p=0,006), а также удовлетворенностью отношениями с супругом (r=0,48 p=0,032) и друзьями (r=0,32 p=0,034). Прямая корреляционная зависимость выявлена между уровнем устойчивости к стигме самоубийства и степенью собственной агрессивности (r=0,305 p=0,039).
Таким образом, в результате исследования установлено, что социальная стигматизация суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами преобладает в микросоциальном окружении - почти в 40% случаев в семейном окружении это проявлялось недоверием, осуждением, усилением контроля и пренебрежением. Из-за боязни стигматизации в 80% случаев члены семей пациентов скрывали от окружающих наличие у родственника попытки самоубийства, а факт психического расстройства скрывался реже - 50% случаев. По той же причине большинство - 84% обследованных скрывали попытку самоубийства, а психическое расстройство - 57,8%. Более половины 66% обследованных испытывали чувство вины из за суицидальной попытки и реже - 31% из-за психического расстройства. Стигматизирующее отношение (недоверие, осуждение, усиление контроля и пренебрежение) характерно и для 36% близких друзей. Выявлен высокий уровень самостигматизации суицидентов в производственной сфере, проявляющейся в запрете на профессии в области педагогики, медицины и судебно-следственных органов в диапазоне от 40% до 58%.
Для дестигматизации в первую очередь необходимо проводить семейную психотерапию, направленную на снижение недоверия и осуждения со стороны родных и близких, а также выработку толерантности пациентов к недоверию, осуждению, пренебрежению и насмешкам со стороны приятелей и знакомых. Кроме того, для повышения уровня социальной адаптации симптомами-мишенями для психотерапии являются испытываемые пациентами чувство вины и стыда, социальная фрустрированность (в бытовой, профессиональной и семейной сферах), агрессивность и враждебность.
Рецензенты:
Ширяев О.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии с наркологией, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Воронеж;
Поддубный Н.В., д.ф.н., к.псх.н., профессор, профессор кафедры социальной работы и психологии, Автономная некоммерческая организация высшего профессионального образования Белгородский университет кооперации, экономики и права, г. Белгород.