В России в 2011 году показатель заболеваемости по разным регионам составил 17,3 - 20,1 а показатель распространенности - 58,6 - 60,2 на 100 тысяч населения. Как следует из Государственного доклада, анализирующего здоровье населения РФ, в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57% [8,9].
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки, увеличение доступности высокотехнологических инструментальных методов исследования, у большинства пациентов рак ободочной кишки выявляется в запущенных стадиях или при развитии острых хирургических осложнений. Если в развитых странах соотношение плановых и экстренных хирургических вмешательств при раке левой половины толстой кишки составляет 3,5 к 1, то в России 79% больных этой патологией оперируются при развитии острой кишечной непроходимости или других осложнений [1,2,5,4].
Неоднозначными остаются подходы к хирургическому лечению обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки. До сих пор выполняются трехэтапные оперативные вмешательства типа Цейдлера-Шлоффера. Часто рекомендуют различные варианты обструктивных вмешательств с удалением опухоли [9]. Из-за высокого риска развития несостоятельности отношение к первичным анастомозам так же остается весьма сдержанным. По причине тяжести состояния и декомпенсации сопутствующих заболеваний выполнить операцию типа Гартмана удается не всегда, либо оно сопровождается высокой летальностью. Кроме того, формирование колостомы на длительные сроки, а иногда и на всю жизнь, существенно снижает качество жизни пациентов, особенно в стесненных жилищных условиях или при отсутствии коммунальных удобств. До сих пор недостаточно четко определены возможности эндовидеохирургических и эндоскопических технологий при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки.
Таким образом, существует необходимость выработки хирургической тактики, которая, посредством применения миниинвазивных технологий, позволила бы снизить тяжесть хирургической агрессии на первом этапе. Вторым этапом - выполнение в ближайшие сроки радикального вмешательства, при котором удаляется опухоль и восстанавливается непрерывность кишечника.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных обтурационной толстокишечной непроходимостью при раке левых отделов толстой кишки посредством внедрения двухэтапных операций в течение одной госпитализации.
Материал и методы. В основу исследования положен анализ лечения больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированным в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003 - 2012 годы. За 2003 - 2012 гг. в больницу госпитализировано 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин - 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% - от 12 до 24 часов. Объём обследования и лечения согласовывался с медико - экономическими стандартами в соответствие с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.
Результаты и их обсуждение. Из проанализированных 2200 случаев, у 1154 (52,5%) пациентов диагностирована только острая обтурационная кишечная непроходимость, у 1046 (47,5%) больных, наряду с кишечной непроходимостью, имелись другие осложнения рака. Их частота и характер представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сочетанные осложнения у больных с обтурационной кишечной непроходимостью (n=1046)
|
Встречаемые осложнения |
Абс. (%) |
|
Диастатические разрывы приводящих отделов ободочной кишки |
59 (5,6) |
|
Некроз приводящих отделов ободочной кишки |
37 (3,5) |
|
Некроз и перфорация приводящих отделов |
21 (2,0) |
|
Перфорация опухоли с перитонитом |
188 (18,0) |
|
Перитонит без перфорации |
68 (6,5) |
|
Околоопухолевый абсцесс |
123 (11,8) |
|
Абдоминальный тяжелый сепсис |
47 (4,5) |
|
Септический шок |
8 (0,8) |
|
Анемия (гемоглобин <100 г/л) |
452 (43,2) |
|
Кровотечение из опухоли |
20 (1,9) |
|
Обструкция мочеточника, гидронефроз |
17 (1,6) |
|
Прорастание опухолью других органов |
315 (30,1) |
|
Отдаленные метастазы |
810 (77,4) |
Чаще всего опухоль располагалась в сигмовидной кишке, ректосигмоидном отделе и нисходящей ободочной кишке (табл. 2)
Таблица 2
Распределение больных по локализации опухоли
|
Локализация опухоли |
Всего |
|
Левая треть поперечной ободочной кишки |
101 (4,6%) |
|
Селезеночный изгиб |
216 (9,8%) |
|
Нисходящая |
383 (17,4%) |
|
Сигмовидная |
869 (39,5%) |
|
Ректосигмоидный отдел |
500 (22,7%) |
|
Прямая |
131 (6%) |
|
Всего |
2200 |
Из дальнейшего анализа исключены (всего 1181 (53,7%) больной) - 810 больных с отдаленными метастазами, 223 пациента с местнораспространенными неудалимыми опухолями и 148 больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить радикальную операцию,
Объектом исследования стали 1019 (46,3%) больных, у которых при операции не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнены 1-й и 2-й этапы операции. После предоперационной подготовки все пациенты были оперированы в течение 3 - 6 часов после госпитализации. Согласно классификации TNM (2009) рак Т3 стадии выявлен у 9,2% больных, Т4 a, b стадии - у 90,8%. Синхронный рак ободочной кишки обнаружен у 47 (2,1%) больных.
Вид операций представлен в таблице 3.
Таблица 3
Оперативные вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости, выполненные при поступлении.
|
Операции |
Количество |
Умерло |
|
Лапаротомия, двуствольная колостомия |
353 |
21 (6%) |
|
Лапароскопически ассистированная двуствольная колостомия |
128 |
6 (4,7%) |
|
Левосторонняя обструктивная гемиколэктомия |
154 |
16 (10,4%) |
|
Цекостомия, операция Гартмана |
21 |
9 (42,9%) |
|
Цекостомия, трансверзостомия |
19 |
7 (36,8%) |
|
Резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана |
271 |
22 (8,1%) |
|
Субтотальная колэктомия |
22 |
7 (31,8%) |
|
Передняя резекция прямой кишки |
51 |
6 (11,8%) |
|
Всего |
1019 |
97 (9,5%) |
При выборе вида оперативного вмешательства учитывали тяжесть состояния и соматический статус пациента, наличие и характер дополнительных осложнений. При тяжести состояния менее 15 баллов по шкале APACH-II оперативное вмешательство принципиально начинали с диагностической лапароскопии доступом по Хассену.
Наличие в структуре больницы отделения неотложной эндовидеохирургии способствует решению многих организационных проблем, связанных с использованием этой методики.
Диагностическая лапароскопия была выполнена 295 (28,9%) больным, из них у 128 (43,4%) удалось визуализировать опухоль и выбрать петлю ободочной кишки для формирования двуствольной колостомы. Участок кишки для формирования стомы выбирали ближе к опухоли. После этого посредством минилапаротомии, при помощи лапароскопической ассистенции, петлю ободочной кишки выводили в виде двуствольной колостомы. Далее пациенты в течение нескольких дней находились в отделении реанимации, где им выполнялась катетеризация эпидурального пространства, интенсивная терапия, направленная на восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Второй этап, без выписки из стационара, в сроки от 6 до 18 суток, выполнен 500 (49,0%) больным (табл. 4), в том числе 353 (70,6%) больным после двуствольной колостомии, 128 (25,6%) - после лапароскопически ассистированной двуствольной колостомии и 19 (3,8%) - после цекостомии (при наличии участков некроза в куполе кишки) и трансверзостомии (левая треть поперечной ободочной кишки).
Таблица 4
Второй этап оперативного вмешательства с восстановлением непрерывности толстой кишки
|
Операции |
Количество |
Умерло |
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
236 |
7 (1,4%) |
|
Резекция сигмовидной кишки |
200 |
3 (0,6%) |
|
Передняя резекция прямой кишки |
58 |
2 (0,4%) |
|
Субтотальная колэктомия |
6 |
1 (0,2%) |
|
Всего |
500 |
13 (2,6%) |
Сроки полного восстановления функции желудочно-кишечного тракта после лапароскопически ассистированной и традиционной двуствольной колостомии существенно отличались. После лапароскопических вмешательств колостома начинает нормально функционировать сразу после операции, апосле традиционных операций перистальтика восстанавливается на 2 - 5 сутки.
После эндовидеохирургических вмешательств, второй этап с радикальным удалением опухоли и восстановлением непрерывности кишки удалось выполнить на 6 - 10 сутки, причем большинство вмешательств были выполнены на 7 - 8 сутки. После традиционной колостомии повторные вмешательства были выполнены на 8 - 18 сутки, около 80% больных были оперированы на 10 - 13 сутки.
Причинами поздних операций после традиционных дренирующих операций явились различные осложнения раннего послеоперационного периода.
Выполнение второго этапа после лапароскопически ассистированных колостомий практически не представляло технических неудобств для операционной бригады, так как спаечный процесс в брюшной полости практически отсутствовал. После лапаротомий, напротив, всегда возникал более или менее выраженный спаечный процесс, усложняющий выполнение следующего оперативного вмешательства.
Немаловажным является и то, что при такой тактике пациент перед вторым этапом подвергался дополнительному обследованию, которое позволяло более четко стадировать заболевание и выполнить радикальное вмешательство более квалифицированной хирургической бригадой. Умерло после повторных вмешательств пять пациентов, все из группы больных с традиционно выполненной колостомой.
Выводы
1. Выполнение эндовидеохирургически ассистированной двуствольной колостомы в качестве первого этапа при обтурационной толстокишечной непроходимости при раке левой половины толстой кишки позволяет эффективно устранять симптомы кишечной непроходимости и сократить сроки подготовки к радикальной операции.
2. Данная тактика позволяет оптимизировать стадирование заболевания, выполнять радикальные хирургические вмешательства в более комфортных и безопасных условиях, улучшить качество жизни пациентов.
Рецензент:
Кубачев Г.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГУМУ им И.И. Мечникова, заведующий хирургическим отделением, г. Санкт-Петербург;
Абдулаев М.А., д.м.н., профессор. Заведующий 1 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург.