Цель исследования : определить динамику уровня сознания у критических больных при проведении длительной седативной терапии в дневные и ночные часы.
Материал и методы исследования
В работу включены 3 группы больных, стандартизированных по полу (мужчины), возрасту (34,7+2,2 года) и характеру травмы ( множественная скелетная травма). Всего в исследование включено 56 пациентов. Степень тяжести по шкале АРАСНЕ II составляла 26+2 балла. Всем больным проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Уровень сознания оценивалась путем проведения БИС-спектрального мониторинга [4] в фиксированное время - 12=00 и 24=00. Исследование - проспективное, продольное. 1 группа больных (16 пациентов) получала постоянную инфузию тиопентала натрия в дозе 604,3+24,3мкг/кг/ч; 2 группа (14 пациентов) - постоянную инфузию мидазолама в дозе 84,3+7,2 мкг/кг/ч; згруппа - постоянную инфузию дипривана в дозе 2004,3+88,8 мкг/кг/ч. Указанные дозы обеспечивали глубину седации в пределах 43,1+3,2 балла по показаниям БИС-монитора [4].
Результаты и их обсуждение
При длительной, в течение 5 суток, постоянной инфузии тиопентала натрия в дневное время седативный эффект, оцениваемый по БИС-спектральному монитору, самопроизвольно углублялся на 4-е и 5-е сутки по сравнению с первыми сутками ( табл.1). В ночное время (24=00) во все сутки наблюдения регистрировалось снижение показателей БИС-мониторинга по сравнению с дневными часами (12=00) [табл.]. Снижение показателей БИС-монитора статистически достоверно.
Постоянная инфузия мидазолама вызывала спонтанное угнетение сознания со вторых суток постоянной инфузии в дневное время суток ( табл.1). В ночные часы также отмечалось снижение показателей БИС-монитора по сравнению с дневными часами ( табл.1). Различия показателей статистически достоверны.
Инфузия дипривана с постоянной скоростью не изменяла показателей БИС-мониторинга в течение пяти суток в дневное время ( табл.1), хотя в ночные часы (24=00) происходило спонтанное угнетение сознания, но статистические достоверное по сравнению с дневным временем (12=00).
Таблица 1
Изменение показателей БИС-мониторирования на протяжении 5 суток инфузии гипнотиков в дневное и ночное время
|
Препарат Время |
1 сутки |
2 сутки |
3 сутки |
4 сутки |
5 сутки |
|
Тиопентал натрия 12=00 24=00 |
37,4+2,1 27,1+2,0*
|
36,3+2,0 26,4+1,7* |
34,3+2,0 25,3+1,7 |
28,7+1,9** 17,5+1,4* |
24,1+1,6** 15,0+1Ю3* |
|
Мидазолам 12=00 24=00 |
40,4+3,7 29,9+2,5* |
31,9+2,6** 23,4+1,7* |
31,5+2,6** 22,6+2,0*
|
30,4+2,5** 22,3+1,7* |
30,0+1,7** 22,0+1,9* |
|
Диприван 12=00 24=00 |
37,2+2,1 28,1+1,6* |
37,7+2,9 27,3+2,0* |
37,4+2,0 29,1+1,7* |
38,2+2,9 27,2+2,2* |
37,9+3,1 28,2+2,2* |
Обозначения : * - P<0,05 по отношению к 12=00; ** - P<0,05 по отношению к первым суткам начала инфузии.
Таким образом, полученные данные показали, что постоянная инфузия таких гипнотиков как тиопентал натрия и мидазолам приводит к спонтанному угнетению глубины сознания у критических больных в дневное время суток, тиопентал натрия с 4-х суток, мидазолам - со 2-х суток от начала инфузии. Инфузия дипривана в постоянных дозах не углубляет утрату сознания в дневное время суток на протяжении всех пяти дней проведения седативной терапии. Одной из возможных причин объяснения данного феномена может быть задействования все большего пула соответствующих рецепторов в течение длительного времени применения медикамента.
Все три использованных для длительной седативной терапии препарата гипнотического действия : типентал натрия, мидазолам и диприван вызывали спонтанное угнетение уровня сознания в ночное время. Возможное объяснение данного явления - увеличение секреции мелатонина в ночные часы, в том числе и у критических больных, находящихся в отделение реанимации и интенсивной терапии [5]. Как известно, мелатонин обладает снотворным эффектом и может усиливать гипнотический компонент тиопентала натрия и дипривана [6].
Полученные результаты дают основание уменьшать дозы исследованных гипнотиков как в дневное время, так и в ночные часы для сохранения уровня адекватной седации. Известно, что глубокая седация у критических больных увеличивает риск смерти пациента в ближайший год на 24,4% [2]. Также использование методики БИС-мониторирования при проведении длительной седативной терапии у критических больных позволяет существенно экономить препараты, используемые для седации.
Рецензенты:
Женило В.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов;
Китиашвили И.З., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Астрахань.