Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность проблемы. Порядок лечения пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения включает 3 основных метода лечения. Это методы «малой» хирургии, включающие в себя пункции и дренирование плевральной полости. И оперативные методы лечения, такие как традиционная открытая торакотомия и наиболее современный малоинвазивный метод – видеоторакоскопия. В иностранной литературе предлагается начинать лечение данной категории пациентов с дренирования плевральной полости, а затем при неэффективности, оценивая рентгенограммы органов грудной клетки, переходить к оперативным методам лечения. Рекомендуется отдать предпочтение видеоторакоскопии, если время от момента травмы не превысило 7 суток, в противном случае, эффективность видеоторакоскопии снижается, повышается риск развития послеоперационных осложнений, эмпиемы плевры, повторных вмешательств, а также увеличивается частота конверсии на торакотомию [8]. Также имеются и сторонники раннего и активного применения видеоторакоскопии [7]. В других иностранных источниках время успешного применения видеоторакоскопии варьирует от 5 до 13 суток [5,9,10]. Отечественные источники время «эффективности» видеоторакоскопии оценивают в две недели от момента заболевания [1,2]. В наиболее мощном исследовании проблемы лечения гемоторакса в 2012, проведенным американским травматологическим сообществом, используя логистическую регрессию, делается попытка выявить факторы, параметры оценки состояния пациента, наиболее характерные для каждого метода лечения. Среди которых имеется объем содержимого в плевральной полости, наличие или отсутствие травм диафрагмы. Однако не все из этих факторов возможно определить до операции. Резюмируется, что оптимальное время успешности видеоторакоскопии неизвестно [6]. Отсутствие четких показаний, для выбора того или иного метода лечения пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения, побудили нас к проведению самостоятельного исследования, путем ретроспективного анализа историй болезни пациентов, проходивших лечение в Ярославской областной клинической больнице (ЯОКБ) и лечебно-профилактических учреждений Ярославской области (ЛПУ ЯО) с 2000 по 2011 год.

Цель: рассмотреть возможность формирования совокупности значимых признаков для обоснованности лечения пациентов различными хирургическими методами.

Задачи:

1. Изучить распространенность плевро-легочных осложнений у пациентов со свернувшимся гемотораксом, получавших оперативные пособия в условиях ЛПУ Ярославской области.

2. Выделить совокупность параметров оценки состояния, значимо связанных с различными методами оперативных пособий.

3. Методами многомерной статистики оценить целесообразность того или иного вида оперативного вмешательства.

Материалы и методы

В исследование включены 368 пациентов, которые проходили лечение на базе торакального отделения ЯОКБ с 2000 по 2011 год. Критериями исключения из исследования являлись: продолжающееся внутриплевральное кровотечение, применение антикоагулянтов на момент возникновения патологии, наличие онкопатологии. Учитывались три способа лечения, а именно «методы малой хирургии» – пункционное лечение и дренирование плевральной полости (1 группа пациентов), видеоторакоскопическая санация гемоторакса с возможной плеврэктомией и декортикацией легкого (2 группа) и лечение с использованием торакотомии с санацией гемоторакса с возможной плеврэктомией и декортикацией легкого (3 группа). Кроме того, учитывались как неудовлетворительные, так и положительные исходы лечения, основанные на критериях клинической и рентгенологической картины. Положительный исход – на рентгенограмме при выписке полное расправление легкого или минимальные плевральные наслоения при картине полного клинического выздоровления. Неудовлетворительный исход – на рентгенограмме при выписке массивные плевральные наложения, фиброз доли легкого, остаточная полость, фиброторакс, пневмония в стадии разрешения при сохранении минимальных жалоб со стороны бронхолегочной системы, не требующих стационарного лечения.

Все признаки в группах носили качественный характер и описывались через абсолютные и относительные частоты с последующим их сравнением с помощью критериев χ2, χ2 с поправкой Йетса, либо точного двустороннего критерия Фишера. К качественным данным относились следующие параметры оценки состояния – данные рентгенографии органов грудной клетки при поступлении, наличие либо вид предыдущего лечения, время от начала заболевания, наличие или отсутствие сопутствующего диагноза, пол, возраст. Достоверными считались различия при p меньше или равным 0,05.

С целью проверки гипотезы о том, есть ли связь между первичной группировкой, сформированной выборки и переменными, которые были учтены в результате выкопировки первичных данных, был проведен анализ зависимостей. Он позволил исключить переменные, связи с изучаемым явлением не имеющие. В итоге, остались следующие переменные – время заболевания, предыдущее лечение, результаты рентгенографии органов грудной клетки при поступлении, наличие или отсутствие сопутствующего диагноза. Учитывая большой набор параметров оценки состояния для определения комбинаторики влияния этих параметров на групповые различия, то есть на выбор метода лечения, и пределы значений, характерных для каждой группы лечения, возникла необходимость в применении методов математического моделирования. Что было реализовано использованием дискриминантного и канонического анализов с построением диаграммы рассеяния и оценкой степени разнесения канонических корней в двумерной плоскости. Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ STATISTICA (Data analys is software system StatSoft, Inc. 2011) версия 10.0.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов было 93(86 %) мужчин, 15(14 %) женщин. 81(75 %) пациент с закрытой травмой груди, 17(16 %) с открытой травмой, 3(3 %) со спонтанным гемотораксом, 1(1 %) со спонтанным гемопневмотораксом, 6(6 %) с инфицированным гемопневмотораксом. 83(77 %) пациента было без сопутствующего диагноза, 25(23 %) были отягощены сопутствующей патологией. Медиана возраста составила 46/37,5/55,5/ лет.

При дальнейшем анализе была выявлена достоверная разница по времени от момента заболевания, по виду или отсутствию предыдущего лечения, рентгенографии при поступлении, наличии или отсутствии сопутствующего диагноза.

В большинстве случаев у пациентов из группы методов малой хирургии на рентгенограмме ОГК при поступлении имелась жидкость в плевральной полости без признаков её организации (45 %, см. табл. 1). В свою очередь у пациентов из групп видеоторакоскопии и торакотомии при поступлении на рентгенограмме ОГК в 53 % и 65 % соответственно отмечался осумкованный гидроторакс.

Таблица 1

Данные рентгенографии ОГК при поступлении

В большинстве случаев пациенты всех группы были не отягощены сопутствующей патологией (табл. 2).

Таблица 2

Наличие сопутствующей патологии

По времени заболевания группы достоверно отличались между собой, причем большинство пациентов каждой группы поступали позднее 8 суток от начала заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Давность заболевания пациентов

Большая часть пациентов из группы методов малой хирургии не получала никакого лечения до госпитализации в ЯОКБ (57 %). Пациентам из групп видеоторакоскопии и торакотомии до госпитализации в ЯОКБ было применено какое-либо лечение (табл. 4).

Таблица 4

Вид предыдущего лечения

У пациентов, пролеченных с использованием трех методов лечения, и опираясь в выборе тактики лечения в основном на время и данные рентгенологической картины, мы получили, что в группе торакотомии значительное преобладание неудовлетворительных исходов. В группах методов малой хирургии и группе видеоторакоскопии практически одинаковое число как положительных, так и неудовлетворительных исходов (табл. 5). Эти данные наглядно демонстрируют необходимость создания обоснованного алгоритма выбора тактики лечения пациентов со свернувшимся гемотораксом.

Таблица 5

Оценка исходов

На следующем этапе для выявления взаимосвязи параметров оценки состояния, по которым группы достоверно отличались между собойс групповыми различиями, то есть методом лечения, выполнен анализ зависимостей. Он позволил исключить параметры оценки состояния, связи с изучаемым явлением не имеющие (см. табл. 6).

Использовался метод ранговой корреляции с вычислением коэффициента гамма (γ). Так, среди физикальных и анамнестических данных наблюдалась умеренная достоверная корреляция (коэффициенты корреляции γ варьировали от 0,34 до 0,5, с положительными и отрицательными значениями) с групповыми различиями. Самая сильная достоверная корреляция (γ= 0,5) наблюдается у параметра время заболевания.

Таблица 6

Анализ взаимосвязей анамнестических и инструментальных данных с методом лечения

Этот совокупный набор параметров оценки состояния, имеющий значимую статистическую и клиническую связь с групповыми различиями, и послужил основанием для применения многомерного статистического моделирования. Для этих целей использован дискриминантный и канонический анализы.

Дискриминантный анализ проводился методом пошагового включения с учетом эффекта мультиколлинеарности. После выполнения первой процедуры дискриминантного анализа производили учет неверно классифицированных случаев. После их исключения анализ повторяли. При этом лямбда Уилкса (λ) уменьшалась, и изменилась комбинация переменных. Добились значимого снижения лямбды Уилкса до сотых значений и удовлетворяющего набора дискриминирующих переменных, коими оказались данные рентгенографии органов грудной клетки при поступлении, наличие или отсутствие сопутствующего диагноза, вид предыдущего лечения, время от начала заболевания. Лямбда Уилкса (λ), как показатель качества дискриминации, составила 0,06. Такое значение лямбды Уилкса свидетельствует о хорошем уровне дискриминации. С помощью канонического анализа была построена диаграмма рассеяния, где визуально оценивалась степень разнесения канонических корней в двумерной плоскости (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма рассеяния значений дискриминирующих переменных (по методам лечения) при гемотораксе

На рисунке определяется полностью раздельное расположение объектов наблюдений, что указывает на хорошую дискриминацию по методам лечения, используя полученный в результате дискриминантного анализа набор параметров оценки состояния.

Выводы

1. Проведенная работа по изучению распространенности плевро-легочных осложнений позволила очевидно показать необходимость поиска большего количества обоснованных критериев для выбора способа лечения пациентов со свернувшимся гемотораксом.

2. Выделенный и изученный набор обследований оказался достоверно скоррелирован с вариантами проводимого лечения.

3. Результаты проведенного многомерного статистического моделирования позволили обоснованно, опираясь на выявленные параметры оценки состояния, подходить к выбору метода лечения и, как следствие, снизить риск развития плевро-легочных осложнений.

Заключение

Используя статистические инструменты, а именно – методы одномерного статистического анализа и многомерного математического моделирования, выявлена совокупность параметров оценки состояния, которые легко выполнимы в условиях любого ЛПУ, а что особенно важно, даже в ЛПУ с низким диагностическим потенциалом. Можно говорить о наличии возможности, опираясь на этот набор обследований, обоснованно выбирать вид хирургического лечения пациентов с гемотораксом. Количество выявленных параметров оценки состояния превышает общеизвестные параметры, опираясь на которые, согласно данным изученной литературы, должен выбираться метод лечения.

Рецензенты:

Дряженков И.Г., д.м.н., профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль;

Балныков С.И., д.м.н., профессор, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль.