Наличие страха перед стоматологическими манипуляциями, проявление устойчивых фобий, связанных с лечением и ожиданием боли, эмоциональный дискомфорт при общении с врачом-стоматологом, владение не всегда полной и достоверной информацией о профилактических и лечебных мероприятиях - наиболее частые причины как отказа пациента от лечения, так и не доведения начатой санации полости рта до конца. Все перечисленные факторы снижают стоматологическую мотивированность пациента. Несомненно, на мотивированное отношение к здоровью оказывают влияние уровень жизни населения, возраст, пол, профессионально-трудовая деятельность, изменение психоэмоционального напряжения во время стоматологического лечения [7]. Во время стоматологического приема наблюдается различная реакция на стрессовую ситуацию (стоматологическое лечение рассматривается как стресс): одни пациенты спокойны, рассудительны, внимательно воспринимают информацию о ходе лечения и профилактике, а другие проявляют беспокойство, тревожность, раздражительность или, наоборот, подавлены и невнимательно слушают рекомендации врача, а, следовательно, игнорируют их выполнение [8; 9]. Изменение эмоционального фона пациента, возможно, связано непосредственно с его личностными психофизиологическими характеристиками [1; 3; 4].
Целью настоящей работы явилось определение исходных (в состоянии покоя) психофизиологических особенностей личности пациента, влияющих на формирование различных уровней стоматологической мотивации.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования были 137 человек в возрасте от 18 до 25 лет, предварительно разделенные на группы по уровням мотивации (I гр. - 32 чел. - высокий уровень мотивации; II гр. - 37 чел. - средний уровень мотивации; III гр. - 68 чел. - низкий уровень мотивации). Оценка устойчивых индивидуальных характеристик личности проводилась с использованием теста MMPI (Миннесотского многопрофильного личностного опросника в редакции Хатуэя и Маккинли). Использовались основные шкалы опросника: неискренность (L), демонстративность (F), контроль над эмоциями (K), Hs - («ипохондрия») - тенденция к ипохондрической фиксации, т.е. навязчивая склонность к анализу своего соматического состояния; НD - («депрессия») - тревожно-депрессивные проявления; Hy - («истерия») - эмоциональная лабильность со склонностью к демонстрации существующих проблем; Pd - («психопатия») - импульсивность, ригидность в поведении с элементами игнорирования социальных норм; Mf - («мужественность-женственность») - сенситивность, преимущество мужского или женского социального стереотипа поведения; Ра - («паранойя») - подозрительность, склонность подвергать сомнению любые факты, особенно касающиеся лично его; Pt - («психостения») - тревожность, опасения за свой социальный статус и здоровье; Sc - («шизофрения») - индивидуалистичность, нестандартность мышления; Ма - («гипомания») - гипертивность, наличие неоправданно высокого позитивного эмоционального фона; Si - («социальная интроверсия») - интровертированный тип поведения, замкнутость, склонность к размышлениям. Результаты, полученные по каждой шкале, представлялись в стандартных Т-баллах и отображались графически в виде личностного профиля.
Для определения объема и распределения внимания, а также темпа психических процессов применялась методика «Расстановка чисел». Обследуемому предъявлялась таблица из 25 клеток, в которых расположены числа от 1 до 99 (выборочно в случайном порядке). Обследуемый должен отыскать и записать числа на бланке (задание 1) как можно быстрее, в возрастающем порядке. Уровень внимания оценивался по значению времени, затраченного на выполнение задания, и по количеству допущенных ошибок.
Тест «Шифровка» применялся для определения объема кратковременной памяти. Изучался характер допущенных ошибок, а также выяснялось, какие элементы кода-шифровки запоминаются наименее продуктивно. В верхней части бланка помещен «ключ» к заданию (код-шифровка). Обследуемый должен заполнять пустые клетки задания в соответствии с кодом. Объем кратковременной памяти оценивался по значениям времени, затраченного на заполнение предложенного материала, и количеству допущенных ошибок [9].
В процессе обследования пациентов проводилась санация полости рта (лечение кариеса зубов и его осложнений, лечение и профилактика заболеваний тканей пародонта) с применением современных стоматологических материалов и медикаментозных средств [5; 7].
Результаты исследования и их обсуждение. Все полученные результаты находились в пределах физиологической нормы. Однако при межгрупповом сравнении лиц с различным уровнем стоматологической мотивации получены достоверные различия, при этом наибольший интерес представляют результаты обследования низкомотивированных лиц.
Согласно полученным данным, ведущими шкалами усредненного профиля в группе лиц с низким уровнем мотивации являлись 2, 6, 7, 8 (депрессия, подозрительность, тревожность, и индивидуалистичность соответственно). Причем значения по этим шкалам достоверно отличались от таковых у пациентов I группы (р<0,05). Полученные данные представлены в таблице 1.
Значения усредненного профиля у лиц со средним уровнем мотивации (II группа) достоверно отличались по шкале 2 («депрессия») - с низким уровнем мотивации (III группа), и по шкалам 6 и 8 («паранойя» и «шизофрения» соответственно) - с высоким уровнем мотивации (I группа) (р <0,05).
Таблица 1
Структурно-динамические характеристики личности у пациентов с различным уровнем мотивации
№ шкалы |
Шкалы теста MMPI |
Высокий уровень мотивации |
Средний уровень мотивации |
Низкий уровень мотивации |
|
Неискренность (L) |
50,8 ± 1,45 |
47,67 ± 1,26 |
48, 71 ± 1,01 |
|
Демонстративность (F) |
56,93 ± 1,6 |
59,02 ± 1,38 |
60,62 ± 1,05 |
|
Контроль над эмоциями (К) |
52,87 ± 1,6 |
52,5 ± 1,06 |
51,34 ± 1,06 |
1 |
Самоконтроль (Hs) |
58,87 ± 1,6 |
56,6 ± 1,77 |
57,4 ± 1,32 |
2 |
Депрессивные тенденции (D) |
53,56 ± 1,51* |
51,64 ± 1,17* |
58,10 ± 0,74 |
3 |
Эмоциональная лабильность (Hy) |
48,03 ± 1,49 |
49,67 ± 1,37 |
50,2 ± 1,01 |
4 |
Импульсивность (Pd) |
60,62 ± 1,95 |
60,3 ± 1,69 |
58,71 ± 1,2 |
5 |
Сенситивность (Mf) |
64,21 ± 2,06 |
63,3 ± 1,59 |
64,4 ± 1,59 |
6 |
Ригидность (Pa) |
55,65 ± 1,83*, ** |
61,4 ± 1,33 |
61,07 ± 0,89 |
7 |
Тревожность (Pt) |
55,28 ± 1,83* |
57,16 ± 1,96 |
60,16 ± 0,92 |
8 |
Индвидуальность (Sc) |
58,4 ± 1,81*, ** |
63,9 ± 1,43 |
65,35 ± 1,09 |
9 |
Гипертивность (Ма) |
59,15 ± 1,62 |
61,8 ± 1,37 |
59,5 ± 1,2 |
10 |
Интроверсия (Si) |
50,53 ± 1,25 |
51,18 ± 1,51 |
53,18 ± 0,98 |
Примечание: * - различия статистически достоверны с низким уровнем мотивации (р <0,05);
** - различия статистически достоверны со средним уровнем мотивации (р<0,05).
Подъем по шкале 2 (шкала «невротической триады»): невротические реакции, как правило, бывают связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов пациента для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (в конкретном случае - стоматологическое лечение).
Сочетание повышения в профиле на 2 и 8 шкалах характеризует пациентов с низким уровнем мотивации как лиц тревожных и преимущественно ориентированных на внутренний мир собственных переживаний. Такие пациенты вследствие внутреннего беспокойства часто теряют способность к интуитивному восприятию окружающей среды, в связи с чем неадекватно эмоционально реагируют на любое, даже малозначимое воздействие, что указывает на недостаточную связь с окружающими и неудовлетворенную потребность в контактах, выражающуюся в нарастании тревоги и подавленности. Нерациональная оценка ситуации у этих лиц, как правило, оказывается источником эмоциональной напряженности, а также длительных и выраженных негативных эмоций.
Сочетание повышения в усредненном профиле лиц с низким уровнем мотивации (III группа) по 6 шкале («паранойя») и повышение по 8 шкале («шизофрения») свидетельствует о замедленном угасании отрицательных эмоций. При этом неотреагированный аффект немедленно возникает вновь при одной мысли о вызвавшей его ситуации, несмотря на отсутствие ситуации, подкрепляющей переживание. Индивидуумы такого типа личности могут обнаруживать искаженное восприятие или неправильную интерпретацию ситуации. Они характеризуются подозрительностью, злопамятностью, тенденцией к длительному обдумыванию действий окружающих, которые представляются им некомпетентными или недобросовестными.
Сочетание повышения профиля у обследуемых (III группа) по 6 и 2 шкалам отражает выраженную дисгармоничность, поскольку выявляет одновременное существование депрессивных тенденций (при которых высокая симбиотичность приводит к блокаде гетероагрессивности) и аффективной ригидности (при которой механизм переноса вины предполагает реализацию гетероагрессивных тенденций). Такой профиль развивается либо у исходно субдепрессивных личностей, либо в тех случаях, когда исходная аффективная ригидность и чувство враждебности окружающих приводят к ощущению разрыва межличностных связей, что сопровождается тревогой или депрессивными реакциями.
Шкала «фиксация тревоги» (7 шкала) включает в себя утверждения, касающиеся сенситивности, тревоги, страхов, немотивированных опасений, неуверенности в себе и в компетентности окружающих, а также пониженной самооценки и навязчивости. Лица с повышением профиля по 7 шкале характеризуются низкой способностью к вытеснению и повышенным вниманием к отрицательным сигналам. Такие люди стремятся удержать в центре внимания даже несущественные факты, учитывать и предвидеть даже маловероятные события. В результате ситуация никогда не представляется достаточно определенной, что еще больше усиливает постоянную тревожность. Также эти лица характеризуются недостаточной способностью к концентрации внимания, сомнениями и колебаниями при необходимости принять решение, тревогой и страхом по поводу возможных последствий его.
Для лиц с высоким уровнем профиля на 8 шкале характерна ориентировка, главным образом, на внутренние критерии, утрата способности к интуитивному пониманию окружающих, нарушение адекватного эмоционального реагирования. Неудовлетворенность и ранимость у этих лиц часто оказывается источником напряженности, длительных и интенсивных отрицательных эмоций. Они избегают ясных и четких формулировок, у них отсутствует четкое представление о том, как они должны вести себя в той или иной ситуации или чего именно от них ждут окружающие. Стремление ликвидировать свою отгороженность и неспособность преодолеть затруднения порождает амбивалентность в отношениях с людьми, связанную с ожиданием внимания со стороны окружающих или боязнью холодности с их стороны.
Лица, имеющие высокий уровень мотивации (I группа), отличались решительностью, гибкостью поведения и низким уровнем тревожности. Для них характерной оказалась уверенность при необходимости принятия решения и высокий уровень контактности в построении межличностных отношений. Они характеризовались хорошей адаптацией к окружающей обстановке, устойчиво и надежно строили свои взаимоотношения.
Полученные устойчивые психофизиологические особенности лиц с различным уровнем мотивации подтверждены данными психометрических характеристик. При этом исследование было направлено на определение устойчивости, объема и распределения внимания, а также изучение кратковременной памяти (по тестам «Расстановка чисел» и «Шифровка»). При межгрупповом сравнении выявлены достоверные изменения количественных и качественных показателей внимания и памяти (таблица 2).
Таблица 2
Данные психофизиологического исследования устойчивости внимания, объема кратковременной памяти и распределения внимания
Методика, показатель |
I группа, высокий уровень |
II группа, средний уровень |
III группа, низкий уровень |
«Расстановка чисел», время работы, сек. |
155,62 ± 0,82*,** |
158,54 ± 0,98* |
207,58 ± 0,54 |
Ошибки, у.е. |
1,34 ± 0,12 |
1,59 ± 0,81 |
2,44 ± 0,8 |
«Шифровка», время работы, сек. |
105,34 ± 1,39*,** |
120,76 ± 0,81* |
142,55 ± 0,44 |
Ошибки, у.е. |
0,81 ± 0,11* |
0,97 ± 0,10* |
1,81 ± 0,08 |
Примечание:* - достоверное различие с низким уровнем мотивации (p<0,05);
** - достоверное различие со средним уровнем мотивации (p<0,05).
Так, объем памяти в группе низкого уровня мотивации составлял 50%, а в группах высокого и среднего уровня - 69% (в отдельных случаях он достигал максимального значения), что было достоверно выше по сравнению с низким уровнем. При выполнении теста «Шифровка» (отражает объем кратковременной памяти и распределение внимания) обследованные с низкой мотивацией затрачивали больше времени на выполнение теста и совершали большее число ошибок. Эти лица некоторое время не могли сконцентрироваться и сосредоточиться. Их поведение в момент обследования характеризовалось выраженным волнением и беспокойством.
Выводы. Лица, имеющие различный уровень мотивации, по данным исходных устойчивых психофизиологических и психометрических характеристик, имеют свои отличительные особенности. При этом низкомотивированных лиц можно охарактеризовать как тревожных лиц с неудовлетворенной потребностью в контактах и испытывающих трудности в их построении. Недостаточная связь с окружающими, неудовлетворенная потребность в контактах, пониженная самооценка, пессимистическая оценка перспективы и ориентировки (главным образом, на внутренние критерии) приводят к нарушению адекватного реагирования, выражающемуся в еще большей степени нарастания тревоги и подавленности. Лица молодого возраста, имеющие низкий уровень мотивации, характеризовались нерациональной оценкой ситуации, что служило источником эмоциональной напряженности, а также длительных и выраженных негативных эмоций. Наличие «свободно плавающей тревоги» проявлялось неопределенной угрозой, диффузными опасениями и тревожными ожиданиями.
У них наблюдается сочетание аутизации, дистанцирования, отчуждения с ригидностью и стремлением возложить на окружающих вину за нарушение межличностных отношений и эмоциональные конфликты. Проведенные исследования указывают на некоторую истощаемость у них внимания и нарушение памяти, что свидетельствует о низком уровне восприятия информации, в том числе по профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний.
Рецензенты:
Михальченко Д.В., д.м.н., декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;
Темкин Э.С., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.