Нарушения, являющиеся составляющими МС, лежат в основе механизма развития многих патологических процессов, таких как: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, подагра и др. Органы и ткани полости рта, в частности пародонт, также вовлекаются в патологический процесс. При этом воспалительно-дистрофические изменения в пародонте находятся в прямой зависимости от таких факторов, как возраст больных, степень тяжести заболеваний, проводимая терапия. Исходя из этого, актуальным и необходимым следует признать изучение особенностей клинического проявления пародонтита в начальной стадии развития МС для своевременного и успешного проведения патогенетической терапии.
Проявления МС дают старт процессу развития атеросклероза и некоторых других тяжелых заболеваний. При атеросклерозе, характерном для МС, АГ и ожирения, в эндотелии происходит остро-фазовая реакция иммунной системы. Здесь существует синергическое влияние иммунологических повреждений и гиперхолестеринемии. Атерогенные липопротеиды обладают выраженными аутоантигенными свойствами с последующим образованием специфических антител, а затем аутоиммунных комплексов и провоспалительных цитокинов, усугубляющих течение атеросклероза [1; 7]. Одновременно данные медиаторы являются эффекторами процессов воспаления и деструкции тканей пародонта. Кроме того, в патогенезе пародонтального синдрома ангиопатии придается одна из главенствующих ролей.
Важным также является тот факт, что очаги хронической инфекции являются одним из установленных факторов риска развития системного воспалительного ответа, лежащего в основе ряда патологических процессов, в том числе и атеросклероза сосудов.
Бактериемия и эндотоксиемия вызывает увеличение в сыворотке крови воспалительных маркеров. Локально продуцируемые медиаторы воспаления, такие как интерлейкин - 1 (IL-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) и простагландин Е2 (PGE2), могут попадать в общий кровоток и оказывать действие на отдаленные системные органы.
Увеличения этих медиаторов воспаления наблюдаются у пациентов с заболеваниями пародонта [5]. Кроме того, ряд исследований подтверждают наличие пародонтопатогенных микроорганизмов в атеросклеротической бляшке сосудов. У больных пародонтитом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, гораздо выше уровень С-реактивного белка в крови, чем у людей со здоровым пародонтом [5].
Таким образом, атеросклероз сосудов и хронические заболевания пародонта имеют сходные патогенетические механизмы и взаимоотягощающее влияние. Понятной становится актуальность научного поиска в области возможной взаимосвязи компонентов МС и заболеваний пародонта.
Диабет (СД-2) является одним из составляющих факторов метаболического синдрома, который увеличивает риск и тяжесть гингивита, и пародонтита. Наоборот, пародонтит может быть фактором риска, ухудшающим гликемический контроль, и может увеличивать риск диабетических осложнений. Пародонтит может положить начало резистентности к инсулину путем усиления активации системного иммунного ответа, вызываемого цитокинами [9]. Исследования показали соответствие между тяжестью пародонтита и непереносимостью глюкозы, признаками метаболического синдрома и сердечно-сосудистыми осложнениями, связанными с диабетом. Длительное течение пародонтита приводит к декомпенсации диабета, повышению уровня сахара в крови, увеличению потребности в сахароснижающих препаратах. Содержание лизоцима в слюне у больных СД снижается. Происходит увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слюне наряду с уменьшением содержания иммуноглобулина М. Снижение содержания лизоцима и увеличение содержания IgA и IgG говорят о дисбалансе неспецифических (лизоцим) и специфических (иммуноглобулины) факторов местного иммунитета полости рта у больных СД. Снижается также количество лимфоцитов в периферической крови: Т- и В-лимфоцитов. В то же время лечение пародонтита, в том числе и при сочетании с патологией внутренних органов, ограничивается, как правило, удалением зубных отложений, антисептической обработкой десен, аппликациями растворов различных препаратов с последующим назначением курсов физиотерапии, т.е. наличие внутренней патологии остается без внимания стоматологов [4; 6]. Такое лечение позволяет лишь купировать острые воспалительные явления, однако в плане долгосрочного прогноза у таких пациентов быстро наступает новое обострение, приводящее к потере зубов.
Целью настоящего исследования является изучение клинико-лабораторных показателей в процессе лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома.
Материалы и методы обследования
Нами было проведено комплексное обследование 20 больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома в возрасте от 35 до 55 лет, находившихся на лечении на базе Волгоградского областного кардиологического центра. Контрольную группу составили 20 добровольцев в возрасте 25-35 лет, практически здоровых людей с интактным пародонтом.
Стоматологический статус определялся по общепринятым стоматологическим методикам и включал в себя опрос, осмотр. В ходе обследования давалась индексная оценка состояния тканей пародонта: индекс гигиены - ИГ по Green - Vermillion, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - РМА в модификации Парма, пародонтальный индекс - PI по A. Russel, индекс кровоточивости - ИК по Muchlemann H.P., Son S. Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутриротовых снимков.
Содержание глюкозы определяли в капиллярной крови натощак и после нагрузки глюкозой на полуавтомате Microlabe - 200 (Merck, Германия) с помощью реагентов фирмы Lachema. Нагрузку выполняли путем перорального назначения глюкозы с последующим определением ее содержания в крови через 60 и 120 минут после приема. Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке венозной крови определяли натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой с помощью стандартных радиоиммунных наборов института биохимии АН Белоруссии «Рио Инс-ПГ-125». Концентрацию С-пептида определяли иммуноферментным методом на фотометре Lems фирмы Labsystem (Финляндия) с использованием наборов реактивов Bio RAD и Dignostic system Laboratories ins (США). Критериями гиперинсулемии считали у обоих состояний уровень инсулина натощак более 12,5 мкЕд/мл и выше, через 2 часа после нагрузки глюкозой - 28,5 мкЕд/мл и выше. Уровень С-пептида считали повышенным при концентрации базального более 3,6 нг/мл и стимулированного - 4,2 нг/мл.
Базовое лечение включало удаление над- и поддесневых зубных отложений при соблюдении гигиены полости рта, санацию, функциональное избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, кюретаж, противовоспалительную терапию.
Все пациенты находились на стационарном лечении в Волгоградском областном кардиологическом центре. Кардиологом было назначено лечение МС. Пациентам была назначена гипотензивная терапия квинаприлом в средней дозе 10-20 мг/сутки и моксонидином в дозе 0,2 мг/сутки. Гипотензивная терапия при АГ и МС должна быть направлена не только на снижение АД, но и нормализацию имеющихся у больных метаболических нарушений, и защиту органов-мишеней от отрицательных гемодинамических влияний. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в данном случае являются препаратами первого выбора. Квинаприл обладает высокой липофильностью, что позволяет быстро и легко проникать в ткани, где находится большая часть ангиотензинпревращающего фермента, и значит оказывать более выраженные эффекты. Ингибиторы АПФ улучшают чувствительность тканей к инсулину и толерантность к глюкозе.
Результаты клинических и лабораторных исследований фиксировались в карте обследования стоматологического больного. Исследование проводили до лечения на 10-й, 20-й день наблюдения и через 3 месяца.
Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT Pentium-IV в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,05, t≥2.
Результаты исследований и их обсуждения
При обследовании больных отмечались следующие жалобы: кровоточивость десен после чистки зубов и приема твердой пищи, зуд и чувство дискомфорта в деснах, неприятный запах изо рта, изменение цвета десны, подвижность зубов.
ИГ был очень высокий - 2,69±0,19 балла, (р>0,05), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Индекс РМА - 47,49±2,25%, (р>0,05), что соответствует гингивиту средней степени тяжести.
Среднее значение РI - 5,81±0,13 балла (р>0,05).
Степень кровоточивости определялась в 2,43±0,15 балла, (р>0,05). У лиц контрольной группы степень кровоточивости равнялась 0, так как отличная от нуля величина является признаком начальных воспалительных изменений.
При рентгенологическом обследовании у больных ХГП средней степени тяжести отмечалось преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки и деструкция межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, что соответствует второй степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти.
При сравнении с контрольной группой у больных ХГП на фоне МС в ПВК было выявлено статистически достоверное снижение в 1,6 раза количества Т-лимфоцитов - 43,42±1,67% (69,42±2,24% - контроль) (р<0,05).
После проведенного комплексного лечения ХГП средней степени тяжести клинические признаки воспаления при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести купировались на 20-е сутки. Уже на шестое посещение отмечался выраженный терапевтический эффект, уменьшился отек слизистой оболочки десны и кровоточивость десен. Положительная динамика на 10-й день наблюдалась у значительного большинства больных - 14 (70%), что выражалось в частичном восстановлении рельефа десневого края. У 6 (30%) больных отмечались остаточные воспалительные явления, что подтверждается пародонтальными индексами. На 10-й день проба Шиллера-Писарева была отрицательной у 70% (14) больных, в остальных случаях слабо положительной, что связано с аномалией расположения зубов, мелким преддверием полости рта. Анализ клинических симптомов показал, что на 20-й день наблюдения все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение неприятного запаха из полости рта, гиперестезии твердых тканей, только у 3 больных наблюдалось кровотечение при чистке зубов. При объективном исследовании десна была слегка цианотична у 20% (4) больных. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной у 80% (16) больных.
Наряду с клиническим улучшением состояния наблюдалась положительная динамика индексных показателей.
До проведения гигиенических мероприятий индекс гигиены был очень высокий, что говорит о неудовлетворительном ее уровне. После мотивации больных ХГП к соблюдению гигиенических мероприятий и профессиональной гигиены полости рта индекс Green-Vermilion значительно уменьшился по сравнению с исходными данными и составил на 10-й день 1,01±0,08 балла, на 20-й день - 0,51±0,05 балла (против 2,69±0,19 балла до лечения). Эти данные свидетельствуют о низком уровне индекса и хорошей гигиене полости рта.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс существенно снизился под влиянием проводимого лечения. На 10-й день он составил 8,34±3,35%; на 20-й день снизился до 5,32±2,24% (до лечения - 47,49±2,25%).
Пародонтальный индекс характеризует тяжесть воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Под влиянием проводимого лечения значение PI уменьшилось в 1,6 раза: на 10-й день - 3,54±0,43 балла, на 20-й день - 3,52±0,46 балла (до лечения - 5,81±0,13 балла) (р<0,05).
Индекс кровоточивости снизился в 3 раза и составил на 10-й день 0,75±0,015 балла, на 20-й день - 0,41±0,03 балла (до лечения 2,43±0,15 балла).
Анализ результатов лечения общепринятым методом приводит к положительной динамике клинических показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС.
После проведенного лечения МС у получавших квинаприл и моксонидином через 3 месяца отмечалась тенденция к снижению уровня базальной глюкозы с 4,8±0,3 до 4,3±0,3 ммоль/л - на 9,4%, а через 2 часа после нагрузки с 5,2± 0,2 до 4,6±0,2 ммоль/л - на 11,2%. Снижение уровня базального и стимулированного инсулина, С-пептида подтверждали улучшение углеводного обмена. Показатель базального инсулина уменьшился на 11,2% (с 9,4±0,8 до 8,3±0,7 мкЕд/мл), а стимулированного - на 20,6% (с 47,8±3,81 до 37,9±3,1 мкЕд/л, р<0,05).
Уровень С-пептида также снизился: базальный - на 7,1% (с 3,2±0,1 до 2,98±0,09 нг/мл), а стимулированный - с высокой степенью достоверности - на 16,4% ( с 5,4±0,21 до 4,5±0,09 нг/мл, р<0,05).
Выводы. Таким образом, после проведенного комплексного лечения ХГП средней степени тяжести клинические признаки воспаления купировались. Наряду с клиническим улучшением состояния наблюдалась положительная динамика индексных показателей.
Установлено положительное влияние препаратов квинаприлом и моксонидином на метаболические процессы через три месяца: снижение уровня базальной глюкозы на 9,4%, стимулированной на 11,2%, базального инсулина на 11,2%, стимулированного на 20,6%. Отмечено также снижение уровня С-пептида. Это свидетельствует о нормализации углеводного обмена.
Рецензенты:
Михальченко Д.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;
Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.