Однако к настоящему времени количество формулировок, разновидностей и определений окклюзии составляет свыше двадцати. Это травматические (первичные и вторичные), приемлемые и неприемлемые, центрические и эксцентрические, свободные и гармоничные, лингвализированные и имплантологические [1,9]. Такое обилие терминологии не может способствовать диагностике и пониманию различных отклонений окклюзий от нормы, особенно при патологических состояниях, нередко вовлекающих в процесс все органы и ткани, составляющие зубочелюстно-лицевую область и височно-нижнечелюстные суставы.
У большинства пациентов отмечается наличие функционально-доминирующей (преимущественной) стороны жевания, может быть право- или левосторонний тип жевания [2, 7]. Причем преимущественная сторона жевания формируется не под влиянием внешних факторов, а закладывается генетически, в зависимости от функциональной специализации мозга, и формируется параллельно с осознанными двигательными реакциями и становлением прикуса молочных и постоянных зубов. Установлено, что до 75% жевательных движений человек совершает на преимущественной стороне. Это подтверждает единство нейромышечной системы и зависимость функции парных органов, в том числе и жевательных мышц, от функциональной асимметрии мозга и проявляется у каждого человека свойственными ему индивидуальными особенностями - «ведущая» рука, «толчковая» нога, «ведущий» глаз, ухо и т.д. [3, 5, 8].
Цель исследования: проанализировать изменения жевательной поверхности зубов, мышц и височно-нижнечелюстных суставов на функционально-доминирующей и противоположной сторонах жевания, изучить стабильность преимущественной стороны жевания в различные возрастные периоды, возможность ее изменения на противоположную и причинные факторы, приводящие к этим изменениям.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 350 человек с интактными зубными рядами в возрасте от 20 до 60 лет, 10 пар близнецов с постоянным прикусом и 300 пациентов с различными дефектами зубных рядов и ранее изготовленными зубными протезами. В своей практике и научных исследованиях мы придерживались устоявшихся определений окклюзии и исследовали ее в различные возрастные периоды с интактными зубными рядами, при наличии дефектов, включая полное отсутствие, на фоне возникающих деформаций и при смещениях нижней челюсти. Право- или левосторонний тип жевания был выявлен в 96% у лиц со сформированным прикусом и в 100% - у пациентов с полным отсутствием зубов.
Проводились хронометрия жевания, окклюзография, функциональные жевательные пробы, исследовалась электромиография жевательных мышц в различные возрастные периоды. Установлено, что до 75% жевательных движений человек совершает на преимущественной стороне. Из 300 обследованных пациентов у 160 дефекты зубных рядов были на преимущественной стороне жевания. Длительность наличия этих дефектов составляла от 3-5 месяцев до 3-5 и более лет.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что стираемость зубов, плотность окклюзионных контактов, эффективность пережевывания пищи и тонус жевательных мышц в 1,2-1,4 раза превалировали на преимущественной стороне. Эти изменения рассматривались нами как возрастные, они нивелировались адаптационными механизмами жевательного аппарата и учитывались при проведении реставрационных протетических мероприятий.
Динамические наблюдения над группами исследуемых в различных возрастных группах (от лиц с интактными зубными рядами до людей с полным отсутствием зубов) позволили нам сделать аргументированный вывод о том, что преимущественная сторона жевания, как и другие генетически обусловленные стереотипы работы парных органов (типа право- и леворукости), сохраняются в течение жизни и являются вариантом индивидуальной и возрастной нормы. Однако такая стабильность сохраняется только при отсутствии осложняющих факторов: дефектов зубов и зубных рядов, деформаций, аномалий, травм и иррациональных протезов. Возникновение причинных факторов на стороне, противоположной доминирующей, в меньшей степени влияет на эффективность жевания, не вызывает выраженных изменений со стороны ВНЧС и не требует предварительной перестройки стереотипа жевания перед протезированием. Дефекты зубных рядов и другие этиологические факторы на преимущественной стороне приводят к переводу акцента жевания с рабочей стороны на балансирующую и изменяют биомеханику жевания. Степень выраженности осложнений в этих случаях зависит в первую очередь от срока действия этих факторов (давности возникновения), топографии дефектов и их объема (величины и степени выраженности). Под влиянием этих причин нейромышечный комплекс жевательного аппарата вынуждает нижнюю челюсть в той или иной степени смещаться в более комфортное положение относительно зубного ряда верхней челюсти и со временем приводит к выработке нового стереотипа работы жевательных мышц и к новому соотношению зубных рядов. Такой вид прикуса профессор Ильина-Маркосян (1973 г.) предложила называть привычной окклюзией, рассматривая его как разновидность патологического прикуса. Мы не разделяем мнение авторов, называющих центральную окклюзию в ее классическом понимании при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах привычной. Наше мнение базируется на том, что суставные, мышечные и зубные признаки привычной окклюзии не соответствуют признакам центральной окклюзии, поэтому эти два понятия нельзя считать тождественными.
В первой группе (у 10%) при небольших дефектах преимущественная сторона жевания после их возникновения не менялась, сохранялась до начала протезирования и составляла от 3-5 до 12 месяцев. Осложнения в этой группе проявлялись в виде повышенной локализованной стираемости, деформациями 1-й степени, легкими дисфункциями ВНЧС на балансирующей стороне и другими слабовыраженными отклонениями. Этим пациентам перед протезированием не требовалось проводить перестроечных мероприятий. Причинные факторы устранялись восстановлением целостных зубных рядов протетическими и реставрационными конструкциями в обычные адаптационные сроки.
В другой группе у 96 лиц дефекты на функционально-доминирующей стороне существовали от 12 до 24 месяцев, и к моменту обращения за ортопедическим лечением жевание вынужденно осуществлялось на противоположной стороне. Это сопровождалось более выраженными характерными симптомами и требовало на предварительном этапе восстановления положения нижней челюсти, высоты нижней трети лица, устранения деформаций и предварительного протезирования временными конструкциями. Такая подготовка к окончательному протезированию позволяла восстановить предшествующий тип жевания, но иногда требовала значительного адаптационного периода с использованием капп типа «TMJ».
Третью группу (48 человек) составили больные со стойкими осложнениями, когда причинные факторы возникали и действовали от полутора, двух и более лет. За это время у пациентов выработался привычный прикус и новый стереотип жевания под влиянием нерационального предшествующего протезирования, неустраненных дефектов и деформаций зубных рядов, незаконченного ортодонтического лечения, повышенной стираемости зубов и других причин.
У всех пациентов были выраженные в той или иной степени дисфункциональные, а нередко (20%) и морфологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Конусно-лучевой компьютерной и магнитно-резонансной томографией устанавливались деформации суставных головок, транспозиции внутрисуставных дисков, привычные вывихи; клиническими функциональными пробами фиксировались нарушения траектории открывания рта, болезненные симптомы, а иногда и «разболтанность» суставов.
Попытки возвращения предшествующего типа жевания и ранее доминирующей стороны жевания у этой группы больных не приводили к успеху. Это объясняется нами стойкостью произошедших нейромышечных изменений и выработкой нового, ставшего привычным стереотипа жевания. В этой группе больных деформированные элементы височно-нижнечелюстных суставов восстановить не представлялось возможным. Поэтому протокол лечения таких пациентов включал в себя комплекс мероприятий, направленных на остановку прогрессирования процесса, устранение болевого синдрома, устранение выраженных деформаций и дефектов зубных рядов и восстановление в пределах возможного эффективности жевания. Задача восстановления ранее существовавшей функционально-доминирующей стороны жевания и устранения сформировавшейся привычной окклюзии у пациентов этой группы невыполнима.
Заключение
1. В результате проведения хронометрии жевания, окклюзографии, функциональных жевательных проб, электромиографи жевательных мышц установлено, что до 75% жевательных движений человек совершает на преимущественной стороне. У 53% обследованных пациентов дефекты зубных рядов встречались на преимущественной стороне жевания.
2. При отсутствии осложняющих факторов (дефектов зубов и зубных рядов, деформаций, аномалий и т.д.) преимущественная сторона жевания сохраняется в течение жизни и является вариантом индивидуальной и возрастной нормы.
3. Возникновение причинных факторов на стороне, противоположной доминирующей, в меньшей степени влияет на эффективность жевания, не вызывает выраженных изменений со стороны ВНЧС и не требует предварительной перестройки стереотипа жевания перед протезированием.
Дефекты зубных рядов и другие этиологические факторы на преимущественной стороне приводят к переводу акцента жевания с рабочей стороны на балансирующую и изменяют биомеханику жевания.
4. Суставные, мышечные и зубные признаки привычной окклюзии не соответствуют признакам центральной окклюзии, поэтому понятия «центральная окклюзия» в ее классическом понимании при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах и «привычная» нельзя считать тождественными.
5. У пациентов со стойкими осложнениями, когда причинные факторы возникали и действовали от полутора, двух и более лет, выработался привычный прикус и новый стереотип жевания. Попытки возвращения предшествующего типа жевания и ранее доминирующей стороны жевания у этой группы больных не представляется возможным, так же как невозможно восстановление деформированных элементов височно-нижнечелюстных суставов. Протокол лечения таких пациентов должен включать в себя комплекс мероприятий, направленных на остановку прогрессирования процесса, устранение болевого синдрома, устранение выраженных деформаций и дефектов зубных рядов и восстановление в пределах возможного эффективности жевания.
Рецензенты:
Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;
Данилина Т.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.