Черепно-мозговая травма (ЧМТ) признается одной из важнейших медико-социальных проблем ввиду значительной распространенности и тяжести медицинских, социальных и экономических последствий [4], [2], [6], [7].
С целью планирования оптимальных путей диагностики, лечения и профилактики у детей чрезвычайно актуальным является изучение социальных, клинических и организационных аспектов ЧМТ у детей [3]. Решение поставленных задач требует изучения вопросов причин, структуры ЧМТ у детей, а также анализа состояния лечебно-диагностической помощи детям с ЧМТ в условиях конкретного региона [5], [1].
Материалы и методы
С этой целью нами был проведен клинико-статистический и социально-гигиенический анализ 1033 случаев ЧМТ у детей, произошедших в течение года (2003 г.).
Результаты и их обсуждение
Анализ проведенных эпидемиологических исследований показал, что на 2003 г. в Ульяновской области распространенность ЧМТ у детей составила 4,56%. При сравнении с показателями в других регионах (Санкт-Петербург — 5,19%; Ижевск — 5,12%; Москва — 4,1%; Саратов — 2,2%) распространенность ЧМТ у детей в нашем регионе находится на уровне выше среднего. Отмечен достоверно (р < 0,05) более высокий уровень распространенности ЧМТ у детского населения города (6,85%), в отличие от сельской местности (1,76%).
Основными причинами ЧМТ у детей были бытовые и уличные травмы, что в нашем исследовании составило 41,9 и 33,4 % соответственно. Школьная травма занимает третье место, составляя 15,7%. При этом количество уличных травм у мальчиков достоверно (р < 0,05) выше (24,9 %), чем у девочек (8,5%).
По нашим данным, социальными условиями получения ЧМТ детьми были: нахождение ребенка без контроля взрослых в группе сверстников (63,5%), неорганизованность детей после школы (54%). Отмечено, что больше подвержены ЧМТ гиперактивные дети (непоседы) — 48,6%.
При анализе структур ЧМТ у детей в Ульяновской области было выявлено, что легкая ЧМТ в виде сотрясения головного мозга составляет в структуре ЧМТ у детей 91,97%.
ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести составили в нашем исследовании 8,03%. При расчете общего количества средней и тяжелой ЧМТ учитывались случаи ЧМТ у детей, умерших до госпитализации, но при подтвержденном диагнозе тяжелого ушиба головного мозга у 17 человек (1,64%) методом патологоанатомического исследования.
Структура ушибов головного мозга у детей распределилась следующим образом: ушиб головного мозга легкой степени тяжести – 37,4% (31 человек); ушиб головного мозга средней степени – 31,3% (26 человек); ушиб головного мозга тяжелой степени – 31,3% (26 человек).
При изучении ЧМТ у детей в зависимости от целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки нами установлено, что основной клинической формой у детей была закрытая ЧМТ, занимающая 95,85% (994 человек) от всех травм. Открытая непроникающая черепно-мозговая травма встретилась в 3,67% (34 человека), а открытая проникающая ЧМТ была диагностирована только при ушибе головного мозга тяжелой степени в 0,48% (5 человек) случаях. При вдавленных переломах в сочетании с внутричерепными гематомами и гидромами закрытая ЧМТ встретилась в 0,58% (6 человек).
Черепно-мозговая травма в виде сдавления головного мозга отмечена у 25 пострадавших. В общей структуре ЧМТ у детей сдавления головного мозга составили 2,4%, ушибы головного мозга — 36,8%. Причинами сдавления головного мозга послужили изолированные внутричерепные гематомы и гидромы – 36% (9 человек), вдавленные переломы свода черепа — 48% (12 человек), вдавленный перелом в сочетании с внутричерепными гематомами, гидромами — 16% (4 человек).
Диагноз сочетанной ЧМТ у детей выставлен в 22 случаях, что в общем количестве ЧМТ составило 2,1%. Преобладающее число сочетанной ЧМТ приходится на средний школьный возраст (11–14 лет).
При анализе показателей летальности нами установлено, что данные по региону ниже, чем среднероссийские показатели. Общая летальность составила 1,64%. Больничная летальность равнялась 0,62% (среднероссийский показатель 1,7%). Послеоперационная летальность составила 1,44% (среднероссийский показатель 7,7%). Наиболее высокая доля летальности выявлена в возрастной группе от 7 до 14 лет — 88,2%. Из всех умерших 70,6% погибли на месте происшествия и по пути в больницу. Причиной смерти при ЧМТ чаще служат сочетанные травмы, которые наблюдались у 11 детей (64,7%).
Среднее время оказания специализированной нейрохирургической помощи после получения черепно-мозговой травмы составило 1 ч 45 мин.
Все дети с черепно-мозговой травмой в зависимости от степени тяжести были распределены по шкале комы Глазго. Группа детей, состояние которых определялось как «удовлетворительное», включала только пострадавших с сотрясением головного мозга и составила 92% (балловая оценка — 13–15), в группу средней тяжести отнесены дети с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести, эта группа составила 6,9% (8–12 баллов). Ушибы головного мозга тяжелой степени, куда соответственно вошли и внутричерепные гематомы, гидромы, сопутствующие переломы костей черепа, составили 1,26% (4–7 баллов). Умершие составили 1,64%, при этом изначальная кома соответствовала уровню 0–3 балла.
На основе приведенных общих данных характеристики клинических форм ЧМТ у детей можно сделать вывод о необходимости разработки алгоритмов лечебно-диагностических действий с целью повышения качества медицинской помощи детям с ЧМТ.
Ульяновская область в плане оказания нейрохирургической помощи детям с ЧМТ опирается на «педиатрическую модель», которая в условиях ограниченности компьютерной и магнитно-резонансной томографии заключается в том, что первичная диагностика включает в себя не только неврологический осмотр, но и использование скрининг-метода нейровизуализации (ультрасонографии) и дальнейший клинико-ультрасонографический мониторинг. На основе этой модели и результатов исследования, клинических и эпидемиологических данных, а также опыта, накопленного Детским нейрохирургическим центром, был разработан алгоритм действий при подозрении на ЧМТ у ребенка (рисунок) с учетом места возникновения травмы и ее тяжести, который применяется и по настоящее время. Данный алгоритм определяет, что при подозрении на ЧМТ у ребенка ему на месте происшествия должна быть оказана первая медицинская помощь. Необходимо провести мероприятия по устранению факторов, угрожающих жизни ребенка, при необходимости выполнить иммобилизационные мероприятия и в кратчайшие сроки доставить его в детское нейрохирургическое отделение. При постановке диагноза ЧМТ ребенку должен проводиться ультразвуковой мониторинг внутричерепного состояния и при необходимости — оперативное лечение с последующим послеоперационным ультразвуковым и клиническим мониторингом. При травме, полученной ребенком за пределами города, после оказания первой медицинской помощи ребенок транспортируется в центральную районную больницу, где осматривается дежурным доктором с привлечением врача-невролога. Ему проводятся диагностические манипуляции (рентгенография черепа, ЭХО-ЭГ, по возможности — транскраниальная ультрасонография, осмотр окулиста). При постановке диагноза легкой ЧМТ ребенок продолжает лечение в данном учреждении под наблюдением врача-невролога. При поступлении ребенка в любую районную больницу области с подозрением на среднетяжелую и тяжелую ЧМТ он находится под динамическим наблюдением невролога, хирурга, реаниматолога в условиях отделения интенсивной терапии. Врач данной больницы связывается с оператором реанимационно-консультативного центра (РКЦ), который представлен круглосуточной службой по оказанию специализированной консультативной и практической помощи в районах области. В структуре РКЦ имеется мобильная нейрохирургическая группа в составе врача анестезиолога-реаниматолога, врача-нейрохирурга, медицинской сестры. Мобильность обеспечивается реанимобилем, оборудованным всем необходимым реанимационным оборудованием. После консультации с нейрохирургом решается вопрос о выезде данной группы к больному.
На месте врач-нейрохирург консультирует ребенка, при необходимости проводит ему экстренные оперативные вмешательства, решает вопрос о транспортировке ребенка в детский специализированный нейрохирургический центр. Все дети после стационарного лечения направляются на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение у врача-невролога, нейрохирурга. Проводятся мероприятия по профилактике повторных ЧМТ у данной категории больных.
Алгоритм лечения обеспечивает полный охват детей с подозрением на ЧМТ на различных этапах оказания медицинской помощи, своевременность и качество диагностики, лечение в течение всего лечебно-диагностического процесса. Особенно актуальным является применение алгоритма в условиях недоступности современных методов нейровизуализации, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Выводы
Распространенность ЧМТ у детей Ульяновской области находится на уровне 4,56 на 1000. Уровень распространенности черепно-мозговой травмы среди детей, проживающих в городской местности (6,85%), достоверно выше, чем в сельской (1,76%). Наиболее часто (69,4%) получают черепно-мозговую травму дети школьного возраста (7–14 лет). В структуре причин черепно-мозговых травм у детей преобладают бытовые (41,9%) и уличные травмы (33,4%). Смертность от ЧМТ у детей области составила 0,075%.
Среди клинических форм черепно-мозговой травмы у детей преобладает сотрясение головного мозга (91,97%).
Более половины полученных черепно-мозговых травм (51%) у детей связаны с отсутствием контроля взрослых. В 54% случаев дети, получившие черепно-мозговую травму, являются гиперактивными (непоседы). Детский специализированный нейрохирургический центр является системообразующим элементом модели организации специализированной нейротравматологической помощи детям в условиях региона. В условиях ограниченности КТ и МРТ предложенный алгоритм обеспечивает своевременность и качество диагностики в течение всего лечебно-диагностического процесса.
Представленные результаты получены в рамках выполнения Ульяновским государственным университетом государственного задания Минобрнауки России.
Рецензенты:
Белова Л.А., д.м.н., ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Мидленко В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.