Изучение генетических факторов развития псориаза позволило определить наследуемые биохимические дефекты, которые приводят к формированию стойких микроциркуляторных нарушений. Среди больных псориазом чаще, чем в общей популяции, обнаруживаются морфо-функциональные изменения сердечно-сосудистой и нервной систем [2].
У пациентов с псориазом выявлены нарушения липидного обмена, раннее развитие атеросклеротического процесса, прокоагуляционные сдвиги системы гемостаза, что приводит к отклонениям в деятельности сердечно-сосудистой системы [6,7]. Так, установлено увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 % у молодых пациентов с тяжелыми проявлениями псориаза, сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 3,5 года и 4,4 года у женщин и рассматривается роль псориаза как независимого фактора риска инфаркта миокарда [8]. Комплексное исследование кардиоваскулярных расстройств у больных псориазом позволит раскрыть новые патогенетические механизмы развития хронического дерматоза.
Цель работы
Выявить особенности липидного обмена и суточного ритма у больных псориазом для уточнения механизмов развития хронического дерматоза.
Материалы и методы
Обследовано 108 больных с диагнозом распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, в том числе 68 мужчин и 40 женщин, в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 41,4±9,6 лет). Начало дерматоза в возрасте 18-35 лет (I тип псориаза) отмечено у 32 (29,6 %) больных. Псориаз II типа (в возрасте старше 35 лет) впервые возник у 76 (70,4 %) пациентов. Группой сравнения являлись 35 здоровых людей, репрезентативных по возрасту и полу.
Всем больным был проведен комплекс лабораторных исследований: определение в сыворотке крови липидного спектра: холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Определение липидных фракций проводилось с помощью электрофореза в агарозном геле на реагентах Sebia (France), анализатор Cormay (Польша).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппарата АВРМ-04, сопряженного с компьютером и специальным программным обеспечением. Оценивались следующие параметры СМАД: суточный индекс (СИ) по систолическому (САД), диастолическому (ДАД) и среднему (АДСр.) артериальному давлению (АД).
В зависимости от перепада «день-ночь» или суточного индекса (СИ), выделяли следующие группы больных: «Dippers» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы; «Non-dippers» - пациенты с недостаточным падением АД; «Over-dippers» - пациенты с чрезмерным падением АД ночью; «Night-peakers» - лица с ночной гипертонией, у которых показатели в ночное время превышают дневные [3].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, USA, 2003). Поскольку параметры имели распределение, отличное от нормального, для сравнения групп применяли критерий Манна - Уитни (U), статистически значимым уровнем считали p<0,05.
Результаты исследования
У пациентов с вульгарным псориазом была зарегистрирована средняя степень тяжести псориатического процесса, по стандартизованному общему индексу PASI=29,4±3,8. По данным клинико-анамнестического обследования, в спектре коморбидной патологии у пациентов с псориазом преобладали сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия (АГ) и ИБС - у 67,6 % и 20,4 % соответственно.
Установлено, что у больных псориазом и сердечно-сосудистой патологией имеются клинические особенности псориатических проявлений, такие как более выраженная инфильтрация псориатических элементов, что подтверждается суммарной балльной оценкой степени инфильтрации псориатических папул и бляшек во всех локализациях (индекс PASI) - 16,3 балла. Отмечается преобладание синюшно-красного оттенка в окраске псориатических эффлоресценций, выраженная склонность к формированию экссудативных проявлений псориатического процесса, что отличается от клинических манифестаций псориаза у больных без сердечно-сосудистой патологии.
Анализ липидных фракций у пациентов выявил явления дислипидемии: повышение уровня холестерина - до 6,38±0,49 ммоль/л (р<0,05), Хс-ЛПНП - до 5,1±0,76 ммоль/л (р<0,05), при одновременном снижении показателей Хс-ЛПВП - до 1,04±0,26 ммоль/л, триглицеридов - до 3,06±0,41 ммоль/л, индекс атерогенности составил 5,13±083 у.е. (р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о присутствии у пациентов состояния дислипидемии и дислипопротеинемии, что является биохимической основой для формирования иммуноопосредованного атеросклеротического процесса, а также возможных нейрогенных нарушений при псориазе.
В ходе дальнейшего исследования было установлено, что у пациентов с вульгарным псориазом повышение показателей САД выявлено у 41,7±4,2 % (р=0,005), ДАД - 51,8±3,6 % (р=0,05) пациентов. При детальном анализе распределения больных псориазом по группам, в зависимости от суточного профиля АД, выявились определенные тенденции. Установлено статистически значимое увеличение группы пациентов с недостаточным ночным снижением АД «Non-dippers» по САД - 41,7 % (р<0,05), в группе сравнения - 11,5 %.
По диастолическому АД наблюдалась иная картина. Наряду с увеличением количества больных «Non-dippers», происходило значительное увеличение группы «Night-peakers» 17,2 %, в группе сравнения - 9,8 % (р<0,05).
Обсуждение
Среди пациентов вульгарным псориазом выявлено наличие коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы у 72,2 % из числа обследованных. У пациентов диагностированы гипертоническая болезнь (67,6 %) и ИБС (20,4 %).
При отсутствии достоверных различий тяжести псориатического процесса по данным стандартизованного индекса PASI среди обследованных групп больных, клинически установлена более выраженная инфильтрация, синюшно-красный цвет псориатических элементов, склонность к экссудативному характеру эффлоресценций.
В сыворотке крови больных псориазом в 65,7 % случаев выявлено состояние дислипидемии, что усугубляет системный процесс и способствует развитию атеросклеротических проявлений у данных пациентов.
Анализ полученных данных указывает на наличие выраженных нарушений суточного ритма АД у больных псориазом. Выявленные изменения, представленные показателями СМАД, указывают на повышение «нагрузки давлением». Происходит это за счет недостаточного ночного снижения артериального давления и ночной гипертонии. Эти показатели относятся к одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых нарушений, приводящих к нарушению геометрии миокарда, патологическому ремоделированию сосудов, в том числе в системе vasa nervorum, что усугубляет течение псориатической полиневропатии.
Таким образом, комплексное исследование кардиоваскулярных расстройств у больных псориазом позволяет раскрыть новые патогенетические механизмы развития хронического дерматоза. Изменения сердечно-сосудистой системы усугубляют течение псориаза, что диктует необходимость разработки комплексного метода диагностики, позволяющего проводить динамический контроль эффективности лечения.
Рецензенты:
Соловьева И.Л., д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Кан Н.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Последипломного образования и семейной медицины» ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.