В настоящее время концепция ФР является основной концепцией профилактики ССЗ.
По данным European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (2007) модифицируемая группа ФР включает в себя дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа (СД), абдоминальное ожирение, табакокурение, злоупотребление алкоголем, низкий социальный и образовательный статус, недостаточную физическую нагрузку, психосоциальный стресс. В последнее время активно обсуждаются так называемые «новые» метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок. [7]. Также свое влияние на заболеваемость и смертность о ССЗ продемонстрировала повышенная ЧСС [10, 40].
В России доминирующим ФР развития CCЗ была и остается АГ, т.е. повышение артериального давления (АД) > 140/90 мм рт.ст. Данные общероссийских исследований свидетельствуют о стабильно высокой распространенности АГ. Динамика распространенности АГ у мужчин за двадцатилетний период характеризовалась начальным увеличением распространенности с 18,6 % (1986) до 39,3 % (1995) с последующим небольшим снижением до 37,2 % (2005) У женщин на протяжении десяти лет распространенность АГ практически не изменилась - 41,1 % в 1995 году и 40,4 % в 2005 году [14, 15].
Распространенность артериальной гипертензии в Европейской части РФ составляет, по данным Агеева Ф.Т., (2004) 39,7 %: среди мужчин - 35,4 %, среди женщин - 42,5 %. В возрастной группе 60-69 лет отмечалась максимальная распространенность АГ. Комбинация факторов риска развития АГ (возраст и пол) выявлена у 83,6 % женщин старше 65 лет и у 68,1 % мужчин старше 55 лет, что позволяет считать возраст одним из определяющих факторов развития АГ[5]. При анализе результатов Российской научно-практической программы «АРГУС» установлено повышение АД у лиц старше 55 лет более чем в 70 % наблюдений [6].
У пациентов с АГ достоверно чаще по сравнению с пациентами без повышенного артериального давления присутствовали такие факторы риска как ожирение, злоупотребление алкоголем, поваренной солью, гиподинамия и отягощенная наследственность. Частота этих факторов риска возрастает с утяжелением степени [10].
В 2003 году в объединенном руководстве ESC/ESH в классификацию АГ был введен показатель общего сердечно-сосудистого риска (ССР) и отмечена его важность для диагностики и лечения АГ наряду с уровнем АД. Общий ССР определяют на основе ряда клинико-лабораторных индикаторов, включающих ФР, поражение «органов-мишеней» (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АКС). Методика стратификации общего сердечно-сосудистого риска подробно представлена в Российских национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ [2].
В настоящее время СД рассматривается и как один из факторов СС риска и даже как СС заболевание. Сахарный диабет (СД) 2 типа является прогрессивным мультисистемным заболеванием, сопровождающимся дисфункцией эндотелия [23, 24, 27] и повышенной сердечно-сосудистой смертностью [28, 36]. Еще в 1979 г. W. Kannel показал, что у больных СД риск развития ССЗ повышается в 2-3 раза по сравнению с таковым у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена [20]. По данным экспертов ВОЗ заболеваемость СД носит характер эпидемии, охватывающей все экономически развитые страны.
СС осложнения являются ведущей причиной смертности больных СД 2 типа как в мире, так и в России. Смертность от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности при СД в России не отличается от данных мировой статистики и составляет около 60 %. Однако смертность больных СД 2 типа от инсульта в России составляет 17 %, что в 1,4 раза выше мировой. Наиболее вероятной причиной столь высокой частоты инсультов у больных в России является неудовлетворительная коррекция АД. [9] По данным национальной программы «Аргус» (2000 г.), оценивающей качество оказания антигипертензивной помощи населению России, более 60 % больных, нуждающихся в коррекции АД, не получают антигипертензивную терапию. Среди больных СД, получающих антигипертензивную терапию, менее 1 % больных достигают целевого уровня АД, составляющего 130/85 мм рт.ст. Следовательно, эти больные не защищены от прямого повреждающего действия гемодинамических факторов на сосуды органов-мишеней [18].
В опубликованных в 2004 г. результатах международного исследования EuroHeart Survey (110 центров из 25 стран) было показано, что среди лиц, с острым ИМ, у 60 % выявлены те или иные нарушения углеводного обмена, в том числе у 25 % обнаружен СД 2-го типа [22]. В структуре смертности больных СД основное место занимают ИМ (55 %) и мозговой инсульт (29 %), что в 70 раз превышает смертность от микрососудистых осложнений (нефропатия, гангрена) и осложнений гипергликемии (от диабетической комы умирают 1-4 % пациентов) [25]. Таким образом, было доказано, что СД является независимым ФР развития CCЗ (не менее значимым, чем гиперхолестеринемия, АГ и табакокурение) [38].
Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, расстройств дыхания во время сна, АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - «метаболический». Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %» [39].
Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым; при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как СД-2 и атеросклероз - болезней, которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения [4].
В 1999 г. ВОЗ приняла упрощенный вариант определения метаболического синдрома по принципу 2:1, где наличие и определение инсулинорезистентности является обязательным фактором + 2 и более компонентов из перечисленных ниже: АГ, дислипидемия, ожирение (отношение окружности талии к окружности бедер >0,90 или ИМТ >30 кг/м2), микроальбуминурия [21].
Вероятность развития почечной дисфункции у больных с кардиальной патологией значительно выше, чем в популяции, а сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска повышает вероятность развития ХБП почти в 4 раза [26]. АГ - давно известная и частая причина развития ХБП, при этом развитие гипертензивного нефросклероза значительно ускоряется при наличии таких обменных нарушений, как гиперурикемия, гипергликемия и дислипидемия [30, 32]. Даже при неосложненном течении эссенциальной гипертензии (по данным исследования РIUMA) умеренное снижение СКФ ведет к удвоению риска кардиальной смерти, а АД в пределах 130-139/85-89 мм рт.ст. ассоциируется с ростом риска развития микроальбуминурии (МАУ) более чем в два раза по сравнению с пациентами с более низкими показателями.
По данным Российского регистра заместительной почечной терапии гипертонический нефросклероз, как причина терминальной хронической почечной недостаточности, находится на 2-м месте [34].
Увеличение доли гипертонического нефросклероза за последнее время произошло, в основном, за счет старших возрастных групп [1]. По мнению Б.И. Шулутко (2002), типичный гипертонический нефросклероз регистрируется в 15 % случаев АГ и является генетически детерминированным. Мнение о генетической основе развития гипертонической нефропатии высказано и В. Brenner и соавт. (1990), а позже J.A. Staessen и соавт. (2003). Однако низкая доступность генетических исследований в обычной клинической практике делает невозможным прогнозирование развития нефропатии у конкретного больного.
Сахарный диабет занял лидирующие позиции среди причин развития почечной патологии [33]. По данным подпрограммы «Сахарный диабет» за период 2000-2010 гг. распространенность диабетической нефропатии составила 20-50 % [19].
При СД 2-го типа зачастую клинические проявления диабетической нефропатии, в связи с особенностями патогенеза, клиники и поздней диагностики данного осложнения, устанавливаются одновременно с диагнозом СД. В среднем, на момент установления диагноза у 10-20 % больных наблюдается данное поражение сосудов почек. Установлено, что манифестация тяжёлой диабетической нефропатии приходится на 15-20 годы течения СД [29].
Выявлена независимая обратная связь между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м‘ и увеличением риска смерти, ССО и госпитализаций. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) частота новых ССО составила 4,8 % у больных со 2 стадией ХБП и возрастала почти вдвое при 3-4 стадиях. Более половины смертей при терминальной хронической почечной недостаточности связаны с ССЗ [3].
Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между рСКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП (всего более миллиона человек) подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [31].
Результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к «нетрадиционным» (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза ассиметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.) ассоциируются, а, скорее всего, причинно обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек [8, 11, 12, 35, 37].
В рамках повреждения почек при артериальной гипертензии выделен хронический кардиоренальный синдром 2 типа, который характеризуется наличием хронической кардиальной патологии, приводящей к длительной гипоперфузии почек. Также для КРС 2-го типа характерны выраженные нейрогормональные нарушения: повышение продукции вазоконстрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина), изменение чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазодилататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота).
Подытоживая вышеизложенное, необходимо отметить, что коморбидные пациенты имеют гораздо более неблагоприятный прогноз в плане течения заболевания, прогрессирования и развития осложнений. Сочетанная патология также в определенной мере затрудняет внедрение и выполнение клинических рекомендаций [16]. В полной мере это относится к пациентам с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, особенно при развитии у них ХБП. Такой контингент требует более жесткого контроля показателей АД, гликемии, креатинина сыворотки крови, однако в реальной клинической практике эти пациенты зачастую остаются без должного количества визитов к специалистам, с низким комплайнсом принимаемых препаратов, а следовательно, с большей частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Поэтому первоочередной задачей является выявление пациентов с сочетанной патологией, разъяснительные беседы для правильной ориентации пациента в своих заболеваниях и своевременные диагностические и лечебные мероприятия.
Рецензенты:
Довгалевский П.Я., д.м.н., профессор, директор «Научно-исследовательского института кардиологии» ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Козлова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.