Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ENDOSCOPIC AND MORPHOLOGICAL ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS ERRADICATION THERAPY IN CHILDREN WITH CHRONIC GASTRITIS WITH ALLERGODERMATOSIS

Chueva M.A. 1 Malyuzhinskaya N.V. 1 Nikiforova E.M. 1
1 Volgograd State Medical University
The results show an undoubted advantage of H. pylori triple therapy scheme with nifuratel. Against the background of erradication regression therapy endoscopic picture is observed in all patients. With Helicobacter pylori infection in children with atopic dermatitis, and chronic urticaria in the gastric mucosa revealed the infiltration by monocytes, lymphocytes and neutrophils, disturbed microcirculation. Appointment of triple scheme with metronidazole / nifuratel children with atopic dermatitis and chronic urticaria leads to a significant reduction endosokopicheskih and morphological parameters. The study showed that a 10-day triple therapy (amoxicillin, omeprazole and nifuratel) is more effective for erradication Helicobacter pylori in children with chronic urticaria. Our data allow us to recommend triple scheme with nifuratel (amoxicillin + omeprazole + nifuratel) as first line therapy in the treatment of chronic gastritis in children with allergic dermatoses.
therapy
chronic urticaria
atopic dermatitis
erradication of Helicobacter pylori

Хронический гастрит (ХГ) – заболевание полиэтиологическое, в его развитии участвуют различные экзогенные и эндогенные факторы. Многие авторы отмечают взаимосвязь поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта с проявлениями аллергодерматозов [7]. При этом клинические проявления поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта варьируют в разной степени у детей с аллергодерматозами [5, 6]. Стертость клинической картины заболеваний ЖКТ при дерматозах является одной из причин недостаточного внимания врачей к этой проблеме. В исследованиях отмечается параллелизм течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и аллергодерматоза, а также корреляционная связь между хелибактериозом и степенью дермальных проявлений [1, 6]. Так, по данным иностранных источников эррадикация Helicobacter pylori приводит к ремиссии хронической крапивницы и атопического дерматита [8]. Чаще всего используются трехкомпонентные схемы терапии для лечения хеликобактерной инфекции [9]. Персистенция Helicobacter pylori способствует длительному сохранению клинических проявлений аллергии на коже у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей [8].

Цель исследования: оценить эффективность различных схем эррадикационной терапии по эндоскопическим, морфологическим показателями и показателям дыхательного теста у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

Материалы и методы

Проводилось открытое простое сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 58 пациентов 8–17 лет (σ ± 3 года 2 мес.). В первую группу вошли дети с верифицированным диагнозом хронический гастрит (ХГ) и сопутствующим диагнозом атопический дерматит (АтД) (55,2 %, n=32), во вторую группу с диагнозом хронический гастрит и хроническая крапивница (ХК) (44,8 %, n=26) [3, 4]. Эррадикационная терапия проводилась по двум трехкомпонентным схемам. После рандомизации пациенты разделены на 4 группы. В 1 группе (дети с АтД, n=14) и 2 группе (дети с ХК, n=12) была использована трехкомпонентная схема с метронидазолом: амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + омепразол (20 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней. В 3 группе (дети с АтД, n=18) и в 4 группе (дети с ХК, n=14) была использована трехкомпонентная схема с нифурателем: амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + омепразол (20 мг 2 раза в день) + нифуратель (400 мг 2 раза в день) в течение 10 дней [2, 7].

Всем больным проведено инструментальное комплексное обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС («Pentax FG-24V» (Япония)) с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка, взятого прицельно (2 фрагмента): антрального отдела и тела желудка. Все 2 фрагмента были использованы для гистологического исследования с окраской гематоксилином – эозином и по Giemsa (для идентификации Н. pylori). Описание визуальных и морфологических изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта было проведено согласно описательному разделу гастритов Сиднейской системы (1990). Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori оценивалась по количеству микробных тел: Слабая степень (+) – не более 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) – не более 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Инфицированность Helicobacter pylori оценивалась при помощи дыхательного уреазного теста ХЕЛИК (Россия), контрольное исследование проводилось через 4–6 недель после лечения. Оценка состояния кожных покровов проводилась у детей с атопическим дерматитом (шкала SCORAD) и хронической крапивницей (шкала UAS7). Эндоскопический контроль осуществлялся через 6 недель после проведенного лечения. Обследование проводилось всем детям впервые. До настоящего исследования терапия проводилась не ранее чем за 12 месяцев до обращения.

Результаты и обсуждения

До начала лечения все дети предъявляли жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства различной степени выраженности (n=58). Дыхательный тест был положительным у всех больных. При проведении эндоскопического исследования отмечались наиболее выраженные изменения в антральном отделе желудка (ФГДС). В этом отделе эндоскопически визуализировались явления активного воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта: гиперемированная с участками тусклого серовато-беловатого цвета с усиленным сосудистым рисунком, пастозная, рыхлая, отечная слизистая оболочка желудка.

В группе детей с атопическим дерматитом (АтД) поверхностный гастрит визуализировался у 20 пациентов (62,5 %, n=32), субатрофический гастрит у 12 пациентов (37,5 %, n=32). Среди детей с хронической крапивницей (ХК) у 6 (23,1 %, n=26) больных установлен гипертрофический вариант поражения слизистой оболочки желудка, а субатрофический только у 2 (7,7 %, n=26) больных. При эндоскопическом исследовании пациентов до лечения чаще всего выявлялись признаки воспаления в виде «мраморности» и гиперемии слизистой оболочки антрального отдела желудка. У детей с АтД достоверно чаще преобладала «мраморность» в 40,6 % (n=32), по сравнению с детьми с ХК, у которых «мраморность» фиксировалась у 23,1 % (n=26) (р‹0,05). У детей с ХК чаще наблюдалась гиперемия (61,5 %, n=26), в отличие от детей с АтД (31,25 %, n=32) (р‹0,05). На фоне лечения установлена положительная эндоскопическая динамика. «Мраморность» слизистой оболочки желудка не отмечалась ни у одного ребенка 4-х групп исследования (р‹0,01). Легкая степень воспаления была присуща большинству детей после антихеликобактерной терапии. Отмечалось уменьшение воспаления в виде мелкоточечной гиперемии, что соответствовало легкой степени процесса (в 1 группе гиперемия сохранялась у 64,3 % (n=14, р‹0,05), во 2 группе у 8,3 % (n=12, р›0,05); в 3 группе у 22,2% (n=18, р‹0,05), в 4 группе у 35,7 % (n=14, р‹0,05)).

Таким образом, выраженные воспалительные изменения в виде «мраморности» характерны для детей с АтД. При ХК характерна более легкая степень воспаления слизистой желудка.

Морфологическая картина в антральном отделе характеризовалась признаками активного хронического воспаления (мононуклеарная, лимфоцитарная, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация различной степени выраженности, отек интерстиция, нарушение микроциркуляции, фиброз).

В теле желудка обнаруживались такие изменения, как слабая мононуклеарная инфильтрация (у детей с АтД 10,9 %, (n=32), у детей с ХК 5,8 % (n=26)) и нарушение микроциркуляции (у детей с АтД 15,6 % (n=32), у детей с ХК 11,5 % (n=26)), характеризующиеся минимальной активностью. На фоне терапии у всех больных, включенных в исследование, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения проявлений мононуклеарной инфильтрации, снижение количества больных с мононуклеарной инфильтрацией с 10,9 % до 4,7 % (n=32) у детей с АтД и с 5,8 % до 1,6 % (n=26) у детей с ХК. Снизилось количество больных с нарушениями микроциркуляции с 15,6 % до 5,8 % (n=32) у детей с АтД и с 11,5 % до 3,8 % (n=26) у детей с ХК.

Во всех группах пациентов до лечения обнаруживались морфологические признаки тяжелого хронического антрального гастрита: у детей с АтД 22 пациента (68,5 %, n=32), у детей с ХК 10 пациентов (38,5 %, n=26). Чаще встречалась 1 степень активности хронического гастрита у 71,9 % (n=32) пациентов с АтД, у детей с ХК у 69,2 % (n=26) пациентов. При оценке препаратов слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с АтД до эррадикационной терапии с высокой частотой наблюдались признаки активного воспаления в виде нарушения микроциркуляции (40,6 %, n=32), мононуклеарной инфильтрации (100 %, n=32). Помимо воспалительных изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка, для пациентов с АтД было характерно наличие фиброзных изменений (68,8 %, n=32) и наличие ретенционных кист (18,7 %, n=32). В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с ХК было характерно наличие признаков нарушения микроциркуляции (50 %, n=26), отека интерстиция (50 %, n=26), имела место высокая насыщенность поверхностного слоя стромы слизистой оболочки мононуклеарами (46,1 %, n=26), лимфоцитами (42,3 %, n=26) и нейтрофилами (34,6 %, n=26). Следует отметить, что у детей с ХК эозинофилы обнаруживались в минимальных количествах (7,7 %, n=26). В большинстве случаев основу инфильтрата у детей с ХК (46,1 %, n=32) и у детей с АтД (100 %, n=26) составляли мононуклеары. Следует отметить, что при АтД выраженная степень мононуклеарной инфильтрации встречалась у 68,5 % (n=64) детей. Трофические нарушения выражались в дистрофии антральных желез: 40,6 % (n=32) у больных с АтД, 23,1 % (n=26) у больных с ХК.

На фоне эррадикационной терапии с метронидазолом тяжелая степень хронического гастрита при АтД уменьшилась с 57,1 % до 14,3 % (n=14) (р‹0,05), при ХК (с 25 % до 16,7 % (n=12)) разница была не достоверна (р›0,05). После эррадикации 2 степень активности не наблюдалась. В воспалительно-клеточном инфильтрате у детей 1 и 2 группы, принимающих трехкомпонентную схему с метронидазолом, по-прежнему преобладала мононуклеарная инфильтрация, но менее выраженная (в 1 группе уменьшилась на 28,6 % (n=14, р‹0,05), во 2 группе на 16,6 % (n=12, р›0,05)). Во 2 группе лимфоцитарная инфильтрация уменьшилась на 16,6 % (n=12, р›0,05), нейтрофильная на 8,4 % (n=12, р›0,05).

По результатам контрольного морфологического исследования через 6 недель была выявлена положительная динамика воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки антрального отдела. На фоне антихеликобактерной терапии с нифурателем количество детей с тяжелой степенью хронического гастрита уменьшилось в 2 раза. В 3 группе с 77,8 % (n=18) до 38,9 % (n=18) (р‹0,05), в 4 группе с 50 % (n=14) до 28,6 % (n=14) (р›0,05). В 3 группе изменения выражались в существенном уменьшении выраженности инфильтрации мононуклеарами (на 43,4 %, n=18, р‹0,01). В 4 группе также наблюдалось уменьшение инфильтрации мононуклеарами на 28,6 % (n=14, р›0,05), лимфоцитами и нейтрофилами на 21,5 % (n=14, р›0,05) соответственно и отсутствие эозинофильной инфильтрации. На фоне трехкомпонентной схемы с нифурателем уменьшилось количество детей с нарушением микроциркуляции: 16,7 % (р‹0,05) в 3 группе и на 21,4% (р›0,05) в 4 группе. Количество пациентов со 2 степенью активности ХГ в группе детей с ХК уменьшилось в 2 раза (с 42,9 % до 21,4 %, n=14) (р›0,05). После проведенного лечения трехкомпонентной схемой с нифурателем отмечается купирование тяжелых атрофических изменений у детей 3 и 4 группы. На фоне антихеликобактерной терапии с нифурателем, так же как и на фоне эррадикационной терапии с метронидазолом в контроле через 6 недель атрофических изменений слизистой оболочки не отмечалось. Таким образом, морфологические изменения после эррадикационной терапии с нифурателем значимо улучшились как при АтД, так и при ХК.

Следует отметить, что у детей с АтД фиброзные изменения сохранились после обеих схем антихеликобактерной терапии: в 1 группе у 35,7 % (n=12, р‹0,05), в 3 группе у 22,2 % (n=18, р‹0,05). У пациентов с ХК фиброзные изменения полностью купировались во 2 и в 4 группе (р‹0,05). Ретенционные кисты не обнаружились при контрольном морфологическом исследовании.

В группе пациентов с АтД и ХК с морфологически подтвержденным гастритом удельный вес поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori, составил 100 %. При этом слабая степень обсемененности (до 20 микробных тел в поле зрения) была констатирована у 11 детей с ХК (42,3 %, n=26) и не зафиксирована у детей с АтД; средняя степень (20–50 микробных тел в поле зрения) – у 7 детей с ХК (26,9 %, n=26) и у 11 детей с АтД (34,4 %, n=32); выраженная степень обсемененности (более 50 микробных тел в поле зрения) – у 14 детей с ХК (53,8 %, n=26) и у 15 детей с АтД (46,9 %, n=32).

Трехкомпонентная эррадикационная терапия с нифурателем у детей 3 и 4 группы оказалась более эффективной, чем трехкомпонентная схема лечения с метронидазолом и сопровождалась достоверным увеличением количества пациентов, достигших полной эррадикации: в 3 группе 72,2 % (n=18, р‹0,01), в 4 группе 50 % (n=14, р‹0,01). На фоне трехкомпонентной схемы с метронидазолом отмечалось менее значимое увеличение количества пациентов, достигших полной эррадикации: в 1 группе 57,1 % (n=14, р‹0,01), во 2 группе 16,7 % (n=12, р‹0,01).

На гистограмме показана степень обсемененности Helicobacter pylori по данным гистологического исследования до и после антихеликобактерной терапии (гистограмма 1).

Показатели степени обсемененности Helicobacter pylori по данным гистологического исследования у детей с АтД и ХК на фоне эррадикационной терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом/нифурателем. Гистограмма 1

Таким образом, трехкомпонентная схема с метронидазолом/нифурателем приводит к уменьшению уровня обсемененности Helicobacter pylori у всех детей. При этом анализ динамики показателей степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела показал наибольшую эффективность трехкомпонентной схемы с нифурателем.

Побочные эффекты эррадикационной терапии (тошнота, диарея) у пациентов, получавших трехкомпонентную схему терапии с нифурателем, отмечались значительно реже, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечение трехкомпонентной схемой с метронидазолом. В группе детей, получавших в трехкомпонентной схеме метронидазол у 3-х (11,5 %, n=26) пациентов отмечалась тошнота и у 2-х диарея (7,7 %, n=26). На фоне трехкомпонентной терапии с нифурателем у 2-х детей (6,3 %, n=32) отмечалась тошнота и у 1 ребенка (3,1 %, n=32) диарея. Выраженность тошноты у пациентов четырех групп не требовала симптоматической коррекции. Послабление стула негативно сказывалось на качестве жизни больных и требовало симптоматической коррекции пробиотиками, но пациенты не прекратили прием антихеликобактерных препаратов.

Заключение

Результаты исследования показывают несомненное преимущество антихеликобактерной терапии трехкомпонентной схемой с нифурателем.

На фоне эррадикационной терапии регресс эндоскопической картины наблюдается у всех обследованных больных. Во всех группах наблюдалось снижение выраженности степени гиперемии при проведении ФГДС и увеличение количества детей с нормальной не измененной слизистой антрального отдела желудка.

При инфицировании Helicobacter pylori у детей с АтД и ХК в слизистой оболочке желудка выявляется инфильтрация моноцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, нарушается микроциркуляция.

Изменения в слизистой оболочке желудка у детей с АтД и ХК имеет ряд особенностей. При АтД морфологически отмечается более тяжелое поражение слизистой оболочки желудка в виде выраженной (3 степени) мононуклеарной инфильтрации, высокой и умеренной степенью активности воспаления. Трофические изменения встречаются, но характерных особенностей нет. При ХК наблюдается выраженная и умеренная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами и минимальная эозинофилами, умеренная степень активности воспаления, трофические изменения чаще отсутствуют.

Назначение трехкомпонентной схемы с метронидазолом/нифурателем детям с АтД и ХК приводит к значимому уменьшению эндосокопических и морфологических показателей. Трехкомпонентная терапия с нифурателем оказывает более выраженный эффект и превосходит по эффективности трехкомпонентную схему с метронидазолом: степень эррадикации 72,2 % и 57,1 % соответственно.

Обе схемы антихеликобактерной терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом/нифурателем переносились одинаково хорошо. Выраженных побочных эффектов, приведших к прекращению лечения, не отмечено. Меньше нежелательных явлений, проявляющихся тошнотой и рвотой, отмечалось среди пациентов, получавших трехкомпонентную схему с нифурателем.

Исследование показало, что тройная 10-дневная терапия (амоксициллин, омепразол и нифуратель) является более эффективной для эррадикации Helicobacter pylori у детей с ХК. Полученные нами данные позволяют рекомендовать трехкомпонентную схему с нифурателем (амоксициллин+омепразол+нифуратель) в качестве терапии первого выбора при лечении ХГ у детей с аллергодерматозами.

Рецензенты:

Волчанский Е.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;

Ледяев М.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.