Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС является в настоящее время одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний. По данным В.А. Хватовой (1993), от 27 до 76% больных, обращающихся за стоматологической помощью, имеют симптомы этого заболевания. Отличительной особенностью данной патологии является отсутствие структурных изменений в элементах сустава, а также отсутствие каких-либо воспалительных изменений (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1982). Все изменения сосредоточены в мягкотканых элементах сустава: диске и задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах, и носят в основном функциональный характер. Диагностический процесс осложняется еще и полиэтиологичностью заболевания, неоднозначностью клинических проявлений, частым отсутствием болевого синдрома. При наличии же болевого синдрома боль может носить локальный характер, но часто иррадиирует в ухо, висок, затылок, верхнюю и нижнюю челюсти, что затрудняет диагностику (Безруков B.М. с соавт., 2002; Яворская Е.С., 2006). Более чем у 95% больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), имеет место дисфункция мышечного генеза с сопутствующими психологическими расстройствами, что также осложняет диагностику данного заболевания. Пациенты с этой патологией занимают уникальную нишу в системе здравоохранения, их часто направляют к врачам разных специальностей в поисках решения проблем с суставом, но в большинстве случаев заболевание остается не только не излеченным, но и плохо диагностированным. В других случаях больные своевременно обращаются за медицинской помощью, однако им не всегда проводят адекватное комплексное лечение. Это связано с недостаточными знаниями современных методов диагностики, и особенно этиологических факторов, способствующих возникновению болезни, более тяжелому ее проявлению и длительному течению. По данным многих авторов, для постановки правильного диагноза необходимо участие врачей нескольких специальностей: стоматологов, хирургов, невропатологов, оториноларингологов, рентгенологов, психотерапевтов (Огородников М.Ю., Поляруш Н.Ф., Вязьмин А.Я., Федяев И.М., Горожанкин Е.А., 2002).
Существует достаточно большое количество методов исследования височно-нижнечелюстного сустава, однако на сегодняшний день необходимо их постоянное совершенствование и выработка новых методик и новых возможностей в изучении патологии ВНЧС, что обусловлено необходимостью получения новых данных об этиологии и патогенезе синдрома мышечно-суставной дисфункции. В настоящее время для диагностики мышечно-суставной дисфункции широко используются как основные (клинические) методы диагностики, так и дополнительные, к которым относятся компьютерная томография, рентгенологическое исследование сустава, магнитно-резонансная томография, электромиография и миотонометрия жевательных мышц и т.д. Однако у всех вышеперечисленных методов исследования есть определенные недостатки: это нередко достаточно высокая стоимость, наличие рентгеновского или магнитного излучения, сложность технологического процесса, наличие соматических противопоказаний к проведению диагностических мероприятий и др. Поэтому актуальным является поиск новых методов диагностики, достаточно информативных, простых и недорогих в использовании. Одним из таких методов является инфракрасная термография - метод регистрации инфракрасного излучения тела человека в целях диагностики различных заболеваний. Тепловизионное обследование служит для диагностики ранних стадий (до рентгенологических проявлений, а в некоторых случаях задолго до появления жалоб больного) широкого спектра заболеваний: воспалительные процессы и опухоли различных органов, поражения нервов и артерий и др. Термодиагностика абсолютно безвредна, для нее нет противопоказаний, так как аппараты ничего не излучают, а только регистрируют инфракрасное излучение. Распределение и интенсивность теплового излучения в норме определяются особенностью физиологических процессов, происходящих в организме. Различные патологические процессы характеризуются термоасимметрией и наличием температурного градиента между зоной повышенного или пониженного излучения и симметричным участком тела, что отражается на термографической картине.
Цель исследования: изучение роли инфракрасной термометрии в ранней диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
Материалы и методы
Для выполнения поставленной задачи нами были обследованы 30 человек, 19 женщин и 11 мужчин (студентов стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии) в возрасте от 20 до 25 лет, не предъявляющих жалоб на стоматологическое здоровье. Обследование включало в себя данные клинического осмотра и данные термометрии жевательных мышц. Клиническое обследование состояло из двух этапов: сбора анамнеза, внешнего осмотра и осмотра полости рта. Данные анамнеза включали официальный анамнез, социальный статус с указанием вида трудовой деятельности и возможных профессиональных вредностей, а также анамнез жизни и заболевания для выявления возможных этиологических факторов развития патологии. При внешнем осмотре оценивались следующие параметры: соотношение третей лица, наличие девиации нижней челюсти при открывании рта, степень открывания рта, наличие болезненности при пальпации ВНЧС при открытом и закрытом рте, наличие щелчков в ВНЧС при открывании и закрывании рта, плавность открывания рта и характер движения суставных головок, выраженность тонуса жевательных мышц, состояние регионарных лимфатических узлов. Осмотр полости рта проводился по стандартному протоколу, включая пальпацию собственно жевательных и височных мышц.
Для диагностики дисфункции жевательных мышц использовался инфракрасный термометр CEM-ThermoDiagnostics, который считывает информацию о тепловом излучении с поверхностных слоев кожи. Для этого у него есть инфракрасный датчик, который воспринимает только тепловое (инфракрасное) излучение в диапазоне длин волн от 5 до 14 мкм. Он измеряет интенсивность теплового излучения только в конкретных точках, площадь которых соответствует рабочей поверхности инфракрасного термометра (диаметр 0,5 см, с насадкой 1,3 см). Диапазон измерения температур составляет от -33 до +110 °С, рабочий диапазон от 0 до +50 °С, время измерения составляет 1 с. Обработка полученной информации проводилась с помощью компьютерной программы «CEM ТЕРМОИМИДЖ БИО», которая позволяла также строить по введенным данным термограммы (рис. 1).
Рис. 1. Инфракрасный термометр CEM-ThermoDiagnostics.
Измерения температуры проводились по методике, предложенной Цимбалистовым А.В. (2011). Порядок исследований был следующим. У сидящего в кресле больного измерялась температура в опорной (здоровой) точке, в качестве которой была выбрана точка на лбу, на середине линии, соединяющей внутренние края бровей. Данные термометрии, полученные в этой точке, использовались нами в качестве основы для анализа и сравнения результатов. Далее измерялась температура в двух точках на жевательных мышцах. Первая точка расположена в области наиболее выступающей части собственно жевательной мышцы, а вторая точка находится в области передних пучков височной мышцы. Измерения проводились в покое и при максимальном сжатии челюстей отдельно для правой стороны и отдельно для левой стороны. Далее проводили сравнение полученных результатов и построение термограмм.
Результаты исследований
По результатам проведенного исследования все пациенты были разделены на три группы: 1 - лица с ортогнатическим прикусом, не предъявляющие жалоб на стоматологическое здоровье и не имеющие функциональных нарушений со стороны жевательных мышц и ВНЧС (эта группа составила 7 человек); 2 - лица, имеющие патологические виды прикуса, а также функциональные нарушения жевательных мышц и ВНЧС, не предъявляющие жалоб на стоматологическое здоровье (эта группа составила 14 человек); 3 - лица, имеющие патологические виды прикуса, а также функциональные нарушения ВНЧС, сопровождающиеся парафункциями жевательных мышц (эта группа составила 9 человек).
Для пациентов первой группы были характерны следующие признаки: ортогнатический вид прикуса, отсутствие жалоб на стоматологическое здоровье, отсутствие в анамнезе данных, свидетельствующих о наличии мышечно-суставной дисфункции, отсутствие клинических признаков дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, отсутствие ортопедических и ортодонтических конструкций. При анализе данных инфракрасной термометрии нами получены следующие результаты: разница температур между опорной точкой и точками, выбранными в собственно жевательных и височных мышцах в покое составила от 0,1 до 0, 3 °С (рис. 2); при нагрузке же имело место локальное повышение температуры по сравнению с эталонной точкой в среднем на 0,3–0,5 °С (рис. 3).
Рис. 2. Распределение локальных температур у пациентов первой группы в состоянии функционального покоя.
Рис. 3. Распределение локальных температур у пациентов первой группы при нагрузке.
Подобное распределение локальной температуры свидетельствует о нормальном, физиологичном состоянии жевательных мышц и адекватной реакции их на нагрузку. Некоторая термоасимметрия между правой и левой собственно жевательными мышцами при нагрузке, полученная нами у 5 обследованных пациентов, не выходит за рамки нормы и является следствием привычной для пациента стороны жевания (в нашем исследовании привычной явилась правая сторона жевания).
Пациенты второй группы характеризовались наличием патологии прикуса (глубокий прикус - 2, открытый в переднем отделе - 2, перекрестный – 4, дистальный – 6 человек). В анамнезе отмечались остеохондроз, частые головные боли, нарушения осанки, нарушения сна и аллергические реакции, что может являться этиологическими факторами для развития мышечно-суставной дисфункции. Кроме того, при проведении клинического обследования данной группы пациентов были выявлены щелчки в ВНЧС при открывании и закрывании рта, смещение нижней челюсти при открывании рта и ее зигзагообразное движение. При осмотре полости рта у всех пациентов обнаруживались преждевременные контакты. Болевой синдром при этом отсутствовал, и пациенты жалоб на стоматологическое здоровье не предъявляли. При проведении термометрии жевательных мышц у данной группы пациентов обнаружилась разница между эталонной точкой и точками, выбранными на жевательных мышцах, в покое 0,2–0,3 °С (рис. 4), а при нагрузке 0,5-0,8 °С (рис. 5).
Рис. 4. Распределение локальных температур у пациентов второй группы в состоянии функционального покоя.
Рис. 5. Распределение локальных температур у пациентов второй группы при нагрузке.
Подобное распределение температуры у пациентов данной группы может свидетельствовать об адаптивной функциональной гипертрофии жевательных мышц. При наличии окклюзионных нарушений создается блок для движений нижней челюсти, что приводит к изменению ее движений при открывании и закрывании рта таким образом, чтобы обойти блокирующий контакт. Изменение биомеханики нижней челюсти неизменно ведет за собой изменение функционирования жевательных мышц, ответственных за движения ее в вертикальном и сагиттальном направлениях, что в свою очередь способствует развитию функциональных нарушений в ВНЧС.
Для лиц третьей группы, помимо патологии прикуса и ВНЧС, характерно наличие парафункций жевательных мышц. У 7 из обследованных нами пациентов был выявлен бруксизм, у двоих - спонтанное сжатие челюстей. При этом в анамнезе пациенты указывали на наличие «вредных привычек», таких как кусание ручки, карандаша, привычку грызть семечки и откусывать нитки зубами, частое сжатие зубов во время стрессовых ситуаций, повышенную утомляемость мышц при долгом жевании и чувство усталости. Анализ данных термометрии собственно жевательных и височных мышц показал, что для 5 человек из данной группы характерна также адаптивная компенсаторная гипертрофия жевательных мышц, так как разница температур между эталонной точкой и точками измерения на жевательных мышцах в покое составляла 0,3 °С, а при нагрузке имело место повышение температуры на 0,6 °С. У двоих обследованных отмечалось повышение температуры жевательных мышц в покое относительно эталонной точки на 0,4 °С, а при нагрузке повышения температуры не происходило, что свидетельствует о патологической дистрофии жевательных мышц и стадии декомпенсации патологического процесса.
|
Заключение
Таким образом, инфракрасная термография может применяться в качестве одного из дополнительных методов в ранней диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Роль мышечных нарушений в патогенезе дисфункции ВНЧС чрезвычайно велика. В поддержании полноценной функции жевательного аппарата решающая роль принадлежит жевательным мышцам. Они должны постоянно находиться в гармоничном единстве с состоянием окклюзии зубов и структурой ВНЧС. За счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. Возникает асимметрия мышечной активности и топографии головок ВНЧС, травма нервных окончаний капсулы сустава, задисковой зоны, нарушение гемодинамики тканей ВНЧС.
В начальной стадии развития мышечно-суставной дисфункции в центральной окклюзии сохраняется правильное «центральное» положение суставных головок в ямках, однако уже в этих случаях выявляются реакции тканей ВНЧС на измененную мышечную функцию. Гипертонус жевательных мышц со временем ведет к сосудистым расстройствам в мышцах, которые, в свою очередь, являются источником локальных и отраженных болей.
Основными причинами повышения локальной температуры жевательных мышц могут быть: воспаление любого генеза, при котором происходит локальное расширение сосудов микроциркуляторного русла и усиление обменных процессов, раздражение корешков периферических нервов, усиление обменных процессов, наблюдающееся при функциональной гипертрофии мышц вследствие повышения их функции.
Основными причинами понижения локальной температуры жевательных мышц могут быть: нарушение артериального кровоснабжения, уменьшение микроциркуляции, снижение уровня метаболизма, дегенеративные процессы, выраженные нарушения функции периферических нервов в зонах их иннервации.
В результате проведенного исследования получены следующие результаты: если в покое разница температур между эталонной точкой и точками, выбранными на жевательных мышцах, составляет 0,1-0,3 °С (при р=0,03), а при нагрузке 0,3-0,5 °С (при р=0,002), то следует диагностировать нормальное, физиологичное состояние жевательных мышц. При значениях разницы температур между эталонной точкой и точками 2 и 3 в покое 0,2 °С (при р=0,012), а при нагрузке 0,6-0,8 °С (при р=0,05) - следует говорить об адаптивной компенсаторной гипертрофии жевательных мышц. При значениях разницы температур между эталонной точкой и точками 2 и 3 в покое 0,3-0,4°С (при р=0,03), а при нагрузке - отсутствие повышения температуры - диагностируется патологическая дистрофия жевательных мышц. Отсутствие разницы температур в покое и понижение температуры при нагрузке является свидетельством функциональной декомпенсации.
Таким образом, метод инфракрасной термографии отличается своей неинвазивностью, абсолютной безопасностью, простотой и быстротой обследования, полным отсутствием противопоказаний, может быть рекомендован в качестве экспресс-метода ранней диагностики мышечной патологии при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Рецензенты:
Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород;
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.