К сожалению, постоянное совершенствование технологий хирургического лечения ЖКБ, широкое внедрение в хирургическую практику высокоинформативных методов диагностики и совершенствование периоперационной системы аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4-5 % уровня [1, 5, 8], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями летальность достигает 7-13 % и более [2, 7].
Таким образом, увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих вследствие возрастных изменений патологию со стороны различных органов и систем, в клиниках хирургического профиля является неоспоримым фактом. Поэтому разработка надежных систем стратификации риска развития фатальных и нефатальных осложнений в периоперационном периоде, с применением достаточно чувствительных и специфичных, но экономически доступных тестов позволит клиницистам не только обоснованно выбирать хирургическую тактику, но и улучшить исходы оперативного лечения у пациентов ЖКБ различных возрастных групп.
Цель работы. Определить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на структуру летальности у пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. В основу проспективного, контролируемого исследования «случай-контроль», выполненного в период с 2009 по 2012 год положен клинический анализ результатов хирургического лечения 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом острый холецистит. Контрольной точкой исследования выбрано развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.
В исследование включались пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведения при проводимых оперативных вмешательствах, при наличии информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.
Из исследования исключены пациенты с диагностированными на момент поступления острым и подострым периодами инфаркта миокарда, признаками нарушения мозгового кровообращения, постоянными гемодинамически значимыми формами нарушения ритма и проводимости, онкологическими процессами в панкреатогепатодуоденальной зоне, с острой и терминальными стадиями хронической почечной недостаточности, в том числе получающие заместительную почечную терапию, в токсикогенной или соматогенной стадиях острых экзогенных отравлений, конверсия к открытой холецистэктомии при выполнении лапароскопических и малоинвазивных холецистэктомий, а также пациенты с инраоперационно выполненными вариантами наружного и внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
Средний возраст обследованных пациентов составил 70,44±6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37 %) и 756 женщин (88,63 %). На основании проведенных антропометрических исследований, определения индекса массы тела как фактора риска развития сердечно-сосудистых событий произведена оценка частоты встречаемости ожирения в исследуемых группах (таб. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по результатам определения класса ожирения
|
Классификация |
Возрастная группа, годы |
Итого (n=853) |
|
|
60-74 (n=561) |
75-89 (n=292) |
||
|
Умеренная худощавость |
8 (1,43%) |
13 (4,45) |
21 (2,46%) |
|
Легкая худощавость |
5 (0,89%) |
12 (4,11%) |
17 (1,99%) |
|
Нормальный вес |
49 (8,73%) |
11 (3,77%) |
60 (7,03%) |
|
Преожирение |
60 (10,71%) |
15 (5,14%) |
75 (8,79%) |
|
Ожирение 1 класса |
406 (72,37%) |
132 (45,21)) |
538 (63,07%) |
|
Ожирение 2 класса |
23 (4,1%) |
84 (28,77%) |
107 (12,54%) |
|
Ожирение 3 класса |
10 (1,78%) |
25 (8,58%) |
35 (4,1%) |
Определение структуры нарушений питания пациентов выявило преобладание в обеих возрастных группах ожирения 1 и 2 класса.
Перед проведением оперативного вмешательства всем пациентам проводилась оценка риска, связанного с хирургическим вмешательством, в соответствии с Европейскими рекомендациями по оценке сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями (2009 г.). Учитывая, что различные виды холецистэктомий относятся к группе операций среднего риска, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства составил от 1 до 5 %.
В качестве ключевого компонента кардиологического обследования перед операцией всем пациентам проводилась оценка функциональной способности в метаболических эквивалентах (МЕТ).
Необходимо отметить, что плохое функциональное состояние и повышенный риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений были отмечены у 75 (8,79 %) пациентов второго этапа исследования: 53 (9,45 %) пожилого и 22 (7,53 %) старческого возраста. У подавляющего большинства пациентов в обеих исследуемых группах была выявлена средняя функциональная способность: 487 (86,6 %) пожилого и 266 (91,1 %) старческого возраста. И лишь единицы пациентов в обеих группах были способны к интенсивной физической нагрузке, а значит, имели хороший уровень функционального состояния и невысокий риск кардиальных осложнений (таб. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по результатам функциональной способности в зависимости от возрастных характеристик
|
Возрастная группа, годы |
МЕТ |
||
|
< 4 |
> 4 |
> 10 |
|
|
60-74 (n=561) |
53 (9,45%) |
487 (86,6%) |
21 (3,74%) |
|
75-89 (n=292) |
22 (7,53%) |
266 (91,1%) |
4 (1,37%) |
|
Итого (n=853) |
75 (8,79%) |
753 (88,28%) |
25 (2,93%) |
Для расчета риска сердечно-сосудистых осложнений для некардиальных операций использовали Индекс Lee, учитывающий 5 основных предикторов послеоперационных осложнений. Наибольшее количество пациентов - 678 (79,48 %) - в обеих группах имело 6 %-ный риск развития сердечно-сосудистых осложнений: 436 (77,72 %) пожилого и 242 (82,88) старческого возраста. Практически в равных долях распределился 0,9 %-ный и 11 %-ный риск сердечно-сосудистых осложнений в представленных группах.
При оценке структуры сопутствующих заболеваний выявлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста преобладает патология сердечно-сосудистой системы. На первом месте по частоте встречаемости - ишемическая болезнь сердца, которая была выявлена у 77,02 % (657 пациентов): у 416 (74,15 %) пациентов пожилого и 241 (82,5 %) старческого возраста. На втором месте - гипертоническая болезнь - у 364 (64,9 %) и 210 (71,9 %) пациентов соответственно. Анализ эффективности гипотензивной терапии у пациентов с диагностированной гипертонической болезнью продемонстрировал достижение целевых параметров только у 17,9 % (103) пациентов. На третьем месте по частоте встречаемости - проявления нефропатий различного генеза - у 171 (30,5 %) пациента пожилого и 118 (40,4 %) пациентов старческого возраста. На четверном месте - сахарный диабет - у 137 (24,4 %) и 78 (26,7 %) пациентов соответственно.
Необходимо отметить, что изолированная патология со стороны одного органа или одной системы практически не встречалась. В подавляющем большинстве случаев у пациентов была выявлена патология двух и более систем.
Результаты исследования и их обсуждение
Стационарный этап хирургического лечения завершили 832 (97,5 %) пациентов, летальность на стационарном этапе составила 2,5 % (21 пациент). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 2,7 % (23 пациента) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность составила 5,2 % (44 пациента).
По результатам морфологического исследования операционного материала у 853 пациентов пожилого и старческого возраста выявлены различные формы острого холецистита: катаральный у 78 (9,14 %), флегмонозный - у 596 (69,87 %), гангренозный - у 179 (20,99 %) пациентов.
Анализ структуры осложнений оперативного лечения острого холецистита продемонстрировал преобладание развития пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи, которые наблюдались у 138 (16,18 %) пациентов. С частотой более 5 % зарегистрированы острые нарушения мозгового кровообращения (59 (6,92 %) пациентов), а также причины, связанные с осложнениями хирургического лечения острого холецистита, развитием эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, декомпенсацией хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) («другие причины») (65 (7,62 %) пациентов). Острый инфаркт миокарда, диагностированный по совокупности электрокардиографических признаков и повышения кардиоспецифичных тропонинов Т и/или I, был зарегистрирован у 41 (4,81 %) пациента. При этом необходимо отметить, что положительные результаты по определению кардиоспецифических тропонинов в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 115 (13,48 %) пациентов. Летальность среди пациентов с ОИМ составила 13 (1,52 %) пациентов из общей группы пациентов пожилого и старческого возраста, вошедших во второй этап исследования.
Анализ причин повышения уровня кардиоспецифичных тропонинов продемонстрировал выявление данного показателя среди пациентов из группы «другие причины» - 21 (18,3 %), с НСАР - 19 (16,5 %), с ОНМК - 16 (13,9 %), с ТЭЛА - 9 (7,8 %) пациентов (рис. 13). Необходимо отметить, что у 9 (7,8 %) пациентов на фоне повышения уровня тропонинов не были выявлены вышеперечисленные осложнения и какие-либо другие явные причины повышения уровня кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда.
В соответствии со стратификацией риска сердечно-сосудистых осложнений нефатальный ОИМ развился в группе пациентов, имеющих значение Lee-индекса 0,9 (n=82) у 1 (1,2 %) пациента, значение 6,6 (n=678) - у 20 (2,9 %), значение 11 (n=82) - у 7 (8,5 %) пациентов. В то же время ОИМ, закончившиеся летальным исходом в группе пациентов, имеющих значение Lee-индекса 6,6 (n=678) - у 9 (1,3 %), значение 11 (n=82) - у 4 (4,9 %) пациентов. Общая частота развития сердечно-сосудистых осложнений в виде ОИМ составила в группе пациентов, имеющих значение Lee-индекса 6,6 (n=678) - у 29 (4,3 %), значение 11 (n=82) - у 11 (13,4 %) пациентов.
Анализ структуры летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста продемонстрировал наиболее высокую частоту летальности у пациентов с ОИМ - 13 (1,52 %) пациентов, на втором месте - ОНМК - 11 (1,29 %), несколько меньше погибало пациентов от НСАР и других причин - 8 (0,94 %) и 9 (1,06 %) пациентов соответственно.
Проведена оценка зависимости частоты развития летального исхода от функциональной способности (в МЕТ) пациента до оперативного вмешательства. Функциональная способность пациентов меньше 4 МЕТ четырехкратно повышает шанс развития летального исхода в послеоперационном периоде (ОШ 4,35 (95 % ДИ 2,18 до 8,66), р<0,0001), а функциональная способность более 4 МЕТ - достоверно, более чем в 3 раза, повышает шанс благоприятного исхода в послеоперационном периоде (ОШ 3,15 (95 % ДИ 1,59 до 6,23), р=0,0009).
Дальнейшее повышение функциональной способности пациента не изменяет шанс развития благоприятного исхода, что мы связываем с возможно малым количеством наблюдений в данной группе пациентов.
В процессе проведения исследования было отмечено снижение количества летальных исходов в весенне-летний и осенний периоды. Поиск причины сезонных колебаний летальности продемонстрировал зависимость частоты летальных исходов от степени физической активности пациентов за предыдущий календарный месяц до оперативного вмешательства. Физическая активность менее 500 МЕТ/неделю (низкая физическая активность) резко увеличивает шанс летального исхода у лиц пожилого и старческого возраста (ОШ 43,72 (95 % ДИ 18,94 до 100,9), р<0,0001).
Умеренная физическая активность (более 500 МЕТ/неделю) в течение календарного месяца перед оперативным вмешательством у лиц пожилого и старческого возраста более чем в 2 раза снижает шанс летального исхода в послеоперационном периоде (ОШ 2,34 (95 % ДИ 0,52 до 10,46), р<0,0001). При этом в случае сочетанного выявления функциональной способности пациента в МЕТ больше 4 со сниженной менее 500 МЕТ/неделю физической активностью более чем в 17 раз (ОШ 17,36 (95% ДИ 4,92 до 61,21), р<0,0001) повышает шанс летального исхода.
Интересные показатели продемонстрировала попытка оценить влияние такого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение, на прогноз летальности пациентов пожилого и старческого возраста после проведенной холецистэктомии.
Средний индекс массы тела в группе пациентов (n=853) составил 31,64±7,86 (95 % ДИ 31,11 до 32,17), а в группе формирования летального исхода - 33,84±6,74 (95 % ДИ 31,79 до 35,89). При этом выявленное ожирение 1 класса, как ни парадоксально, статистически достоверно снижало шанс летального исхода более чем в 7,5 раз (ОШ 7,68 (95% ДИ 3,52 до 16,74), р<0,0001). В случае регистрации ожирения 2 и 3 классов возможность развития летального исхода статистически достоверно увеличивалась (ОШ 6,36 (95% ДИ 3,4 до 11,89), р<0,0001) и (ОШ 2,99 (95% ДИ 1,11 до 8,06), р=0,029) соответственно.
Оценка влияния признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на вероятность развития летального исхода продемонстрировало резкое увеличение данного показателя у пациентов с превышением пульсового давления свыше 60 мм рт. ст. (ОШ 27,24; (95 % ДИ 9,64 до 77,01) р<0,0001) и снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 (ОШ 52,57; (95 % ДИ 16,09 до 171,75) р<0,0001).
Выводы.
- Ожирение 2 и 3 классов статистически достоверно увеличивает шанс развития летального исхода (ОШ 6,36 (95 % ДИ 3,4 до 11,89), р<0,0001) и (ОШ 2,99 (95 % ДИ 1,11 до 8,06), р=0,029) соответственно, при этом выявленное ожирение 1 класса статистически достоверно снижало шанс летального исхода более чем в 7,5 раз (ОШ 7,68 (95 % ДИ 3,52 до 16,74), р<0,0001).
- Превышение пульсового давления свыше 60 мм рт. ст. и снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9, как признаки бессимптомного поражения органов-мишеней, резко увеличивают вероятность развития летального исхода в группе пациентов пожилого и старческого возраста (ОШ 27,24; (95 % ДИ 9,64 до 77,01) р<0,0001) и (ОШ 52,57; (95 % ДИ 16,09 до 171,75) р<0,0001) соответственно.
Рецензенты:
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, г. Саратов;
Островский В. К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.