Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия эндопротезирования, остеосинтез по-прежнему является основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [1] Однако применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения [6]. Появление большого количество методик привело к повышению оперативной активности при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, что обусловило появление ошибок и осложнений, которые в той или иной степени влияют на результат лечения данной группы пациентов. По данным литературы [5,7] несращения бедренной кости встречается у 11,1% - 51,1% больных с переломами ее шейки, асептический некроз головки бедренной кости у 6,1% - 43%.
В настоящее время часто применяют остеосинтез шейки бедренной кости металлоконструкцией в виде пучка спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова. Альтернативой данного метода является использование спице-стержневых устройств.
Цель исследования: проанализировать встретившие ошибки и осложнения у больных с переломами шейки бедренной кости в группах с применением остеосинтеза, разработанным монолатеральным спице-стержневым устройством, и пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 87 больных с переломами шейки бедренной кости, пролеченные в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2000 по 2013 годы.
Для анализа ошибок и осложнений больные с переломами шейки бедра в зависимости от примененной методики лечения были разделены на 2 группы: I группа - пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 пациента), причем в 26 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова; II группа - для остеосинтеза шейки бедренной кости применено разработанное монолатеральное спице-стержневое устройство (23 больных), из них в 6 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова. Показаниями для декомпрессии тазобедренного сустава у больных обеих групп являлись выраженный остеопороз бедренной кости, повышенный вес тела, остеоартроз.
В I группе мужчин было 39 (61%), женщин - 25 (39%). Из 64 больных 51 (79,5%) были в возрасте 30 - 59 лет, 13 больных (20,5%) - 60 -76 лет. У больных II группы мужчин было 17 (74%), женщин - 6 (26%). Из 23 больных 13 (56,5%) были в возрасте от 30 до 60 лет, 10 больных (43,5%) - старше 60 лет.
Операции осуществляли с применением комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, выпускаемого ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (рег. удостоверение № ФСР 2007/00756 от 30 июля 2012 г.), стандартного операционного инструментария. Разработанное устройство для лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями апробировано в клинике (имеется разрешение комитета по этике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России для апробации в клинике). Оно позволяет в заданном направлении вводить в кость элементы фиксации (спицы и компрессирующий винт) и обеспечивает компрессию на стыке между отломками и их стабильную фиксацию (патент 120354 РФ МПК А61 В17/60 Устройство для лечения больных с переломами и последствиями переломов проксимального отдела бедра / Ю.П. Солдатов. А.С. Аллахвердиев РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).- Заявл. 28.12.2011; Опубл. 20.09.12.).
Операции у больных обеих групп производились под спинальной анестезией, на скелетном вытяжении и после закрытой ручной репозиции костных отломков.
В послеоперационном периоде после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости назначали обезболивающие препараты (Трамадол, Кеторолак) в течение 3 дней, антибактериальную терапию (Цефозалин) в течение 7 - 10 дней, осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений, проводили ЛФК, массаж.
Для анализа данных применен метод описательной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
В предоперационном периоде у пострадавших с переломами шейки бедренной кости наблюдались осложнения в виде тромбозов вен нижних конечностей, пролежней мягких тканей области ягодиц и крестца и пневмонии (табл. 1.).
Таблица 1
Распределение больных с переломом шейки бедра по видам и количеству предоперационных осложнений
|
Осложнения |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Тромбозы вен нижних конечностей; |
2 |
2 |
4 |
|
Пролежни; |
3 |
5 |
8 |
|
Пневмония. |
2 |
1 |
3 |
|
Итого |
7 |
8 |
15 |
Как видно из таблицы 1, в анализируемых группах больных предоперационные осложнения составили 17,2% и были идентичными по виду, и общее их количество существенно не отличалось. Данные осложнения были связаны с необоснованно длительным предоперационным периодом (поздняя госпитализация), дефектами ухода за больным, неудовлетворительной иммобилизацией конечности, недостаточной профилактикой тромбозов, пневмоний и пролежней после травмы.
Интраоперационные осложнения не выявлены, но отмечались ошибки, которые привели к различным осложнениям в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2
Распределение встретившихся ошибок в интраоперационном периоде в зависимости от примененной методики лечения
|
Ошибки |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Недостаточная репозиция костных отломков |
18 |
1 |
19 |
|
Применения недостаточного количество фиксирующих элементов (нестабильность системы «фиксатор-кость) |
12 |
- |
12 |
|
Проведения фиксирующих элементов вне зоны перелома |
5 |
1 |
6 |
|
Введения фиксирующих элементов в полость сустава с повреждением суставного хряща головки бедра и вертлужной впадины |
7 |
- |
7 |
|
Недостаточная разгрузка тазобедренного сустава в случаях наличия остеопороза, у больных с повышенным весом тела |
5 |
1 |
6 |
|
Итого |
47 |
3 |
50 |
Из таблицы 2 следует, что наибольшее количество интраоперационных ошибок были в I группе больных, которые обусловлены недостаточной репозицией костных отломков, несоблюдением технологий оперативного вмешательства. Это было связано с отсутствие необходимой рентгеновской техники в операционной (ЭОП). У больных 2 группы, благодаря наличию навигационной системы для проведения спиц в устройстве для чрескостного остеосинтеза, такие ошибки были единичными.
Количественные характеристики ошибок и осложнений в послеоперационном периоде (после операции до 12 месяцев наблюдения) представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3.
Распределение встретившихся осложнений в послеоперационном периоде, связанных с интраоперационными ошибками, в зависимости от примененной методики лечения
|
Осложнения |
Ошибки |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Варусные деформации проксимального отдела бедра, укорочения |
Недостаточная репозиция костных отломков Применения не достаточного количество фиксирующих элементов (нестабильность системы «фиксатор-кость) Проведения фиксирующих элементов вне зоны перелома Отсутствие фиксации и разгрузки тазобедренного сустава в случаях наличия остеопороза, у больных с повышенным весом тела |
3 |
1 |
4 |
|
Несращения костных фрагментов |
7 |
- |
7 |
|
|
Асептический некроз шейки и головки бедренной кости |
7 |
- |
7 |
|
|
Коксартроз с болевым синдромом |
Введения фиксирующих элементов в полость сустава с повреждением суставного хряща головки бедра и вертлужной впадины |
6 |
- |
6 |
|
Итого |
23 |
1 |
24 |
|
Из таблицы 3 следует, что количество осложнений в послеоперационном периоде, связанные с интраоперационными ошибками, в первой группе больных соответствовало 35,9%, во второй - 4,3%. Применение остеосинтеза спице-стержневым устройством с навигационной системой для проведения спиц позволило сократить осложнения в 8 раз.
Распределение больных с переломами шейки бедра по количеству послеоперационных осложнений, обусловленными ошибками, которые наблюдали в этом периоде, представлено в таблице 4.
Таблица 4
Распределение встретившихся ошибок и осложнений в послеоперационном периоде, не связанных с интраоперационным периодом, в зависимости от примененной методики лечения
|
Ошибки |
Группа осложнений |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Послеоперационные тактические |
||||
|
Неадекватный нагрузочный режим на оперированную конечность |
Ранние: нестабильность системы «Аппарат - кость» как следствие переломов и миграция спиц |
3 |
- |
3 |
|
Поздние: несращения перелома |
5 |
- |
5 |
|
|
Недостаточная разработка движений в тазобедренном и коленных суставах |
Контрактура тазобедренного и коленного суставов |
13 |
1 |
14 |
|
Ранний демонтаж аппарата |
Ранние: укорочение конечности с варусной деформацией проксимального отдела бедра |
1
|
-
|
1
|
|
Поздние: асептический некроз шейки бедра |
2 |
1 |
3 |
|
|
Послеоперационные лечебные |
||||
|
Неадекватное восполнение ОЦК, коррекции показателей гемостаза |
Анемия
Тромбозы |
7
2 |
2
- |
9
2 |
|
Нарушения перевязочного режима |
Воспаления мягких тканей вокруг фиксирующих элементов |
5 |
1 |
6 |
|
Погрешности в функциональной активизации пациента |
Пневмонии Пролежни |
3 6 |
- 1 |
3 7 |
|
Итого: |
47 |
6 |
53 |
|
Как следует из таблицы 4, послеоперационные тактические осложнения составили 29, 9% (в первой группе -37,7%, во второй - 8,7% от количества пролеченных больных в каждой группе). Послеоперационные лечебные осложнения соответствовали 31,0%, в первой группе их было 35,9%, во второй -17,4% от количества пациентов в каждой группе (табл. 4). Частыми погрешностями в лечении больных с переломами шейки бедра в обеих группах больных были недостаточная разработка движений в тазобедренном и коленном суставах, неадекватное восполнение ОЦК, погрешности в функциональной активности пациентов.
Анализ ошибок и осложнений у данной категории больных показал, что применение современных спице-стержневых устройств для лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые позволяют осуществлять достаточную компрессию на стыках костных отломков, точно проводить фиксаторы (спицы, стержни) через фрагменты кости, разгружать тазобедренный сустав и не препятствовать выполнению гимнастики сустава, обуславливает снижение количества осложнений в послеоперационном периоде в 8 раз - связанные с интраоперационными ошибками, и в 4 раза - связанные с ошибками послеоперационного периода. Как следует из таблиц 2 и 3, не все интраоперационные ошибки были причинами осложнений в послеоперационном периоде. Это объясняется выполнением профилактических мероприятий в послеоперационном периоде: адекватный режим нагрузок на оперируемую конечность, ЛФК, гимнастика смежных суставов, назначение медикаментозных препаратов (антиоксидантов, хондропротекторов, сосудистых препаратов), назначение физиолечения после демонтажа металлоконструкций, направленного на профилактику остеоартроза.
Выводы
Применение спице-стержневых устройств с навигационной системой для проведения фиксирующих элементов снижает количество ошибок и связанных с ними осложнений. Данный метод, по сравнению с фиксацией перелома шейки бедренной кости пучком спиц, имеет преимущества и позволяет снизить количество интраоперационных ошибок и связанных с ними осложнения в послеоперационном периоде благодаря возможности точного проведения фиксирующих элементов через костные отломки. Наличие в устройстве компрессирующего стержня позволяет осуществлять межотломковую компрессию и обеспечивать дополнительную жесткость фиксации.
Рецензенты:
Тепленький М.П., д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией патологии суставов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. г. Курган;
Карасев А.Г., д.м.н., доцент, старший научный сотрудник лаборатории травматологии, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. г. Курган.