Болезни, связанные с употреблением алкоголя, представляют собой важную социально-экономическую проблему во многих странах. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, смертность по причинам, связанным с алкогольной интоксикацией, занимает 3-е место в мире, в России ее доля составляет 18% среди мужчин и 8,5% среди женщин [1,9]. В США экономические расходы на лечение патологий ассоциированных с алкоголизацией составляют до 12% общей суммы всех затрат на охрану здоровья [8]. В нашей стране потребляется до пятнадцати литров алкоголя в год на душу населения [2,4], что значительно выше, чем в большинстве развитых стран. В Российской Федерации злоупотребляющих алкоголем 29 мужчин и 5 женщин на 100 тысяч населения, в Швеции – 2,7 и 0,5, в Великобритании – 3,7 и 1,3, во Франции – 7,5 и 1,8, соответственно [7,8,10].
Высокая летальность часто обусловлена развитием алкогольного поражения печени, резистентного к стандартной дезинтоксикационной терапии. В последние годы ученые часто указывают на оксидативный стресс как один из ведущих патогенетических факторов при многих заболеваниях [3,5,6]. В связи с этим включение антиоксидантов в комплексную терапию острого алкогольного гепатита может повысить эффективность лечения.
Цель исследования: оценить влияние пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксил) на эффективность терапии острого алкогольного гепатита.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 60 пациентов ГБУЗ «Волгоградский областной клинический наркологический диспансер» и гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда, госпитализированных по поводу острого алкогольного гепатита.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 с использованием непараметрического метода анализа с коэффициентом корреляции Спирмена.
Результаты. Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 60 пациентов ГБУЗ «Волгоградский областной клинический наркологический диспансер» и гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда для оценки клинического опыта применения антиоксидантов (пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата) в комплексной терапии острого алкогольного гепатита. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение больных острым алкогольным гепатитом по возрасту и полу
Из рисунка видно, что среди обследованных было 44 мужчины (73,33%) и 16 женщин (26,67%) в возрасте от 21 до 72 лет, при этом 49 пациентов (81,67%) не работали. Средний возраст больных (M±σ) составил 42,67±19,8 лет.
Контрольную группу этого этапа исследования составили 20 пациентов гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда с синдромом раздраженной кишки. Среди них 5 (25,0%) женщин и 15 (75,0%) мужчин в возрасте от 20 до 56 лет, средний возраст которых составил 38,17±18,29 лет (M±σ). Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу (χ2=6,64, р=0,156) и возрасту (t=0,934, p>0,1).
Длительность злоупотребления алкоголем у пациентов наблюдалась от 3 до 30 лет, средняя длительность алкоголизации составила 12,4±9,37. Длительность запоя на момент поступления в стационар составляла от 2 до 180 суток, средняя длительность - 23,85±18,63. Распределение больных по длительности алкоголизации представлено на рисунке 2.
Рисунок 2. Распределение больных по длительности алкоголизации
Анализ клинических и лабораторных симптомов острого алкогольного гепатита при поступлении в стационар представлен в таблице 1. Из таблицы видно, что при первичном обследовании наиболее часто предъявлялись жалобы на общую слабость, тошноту, боль и/или тяжесть в правом подреберье, желтуху. У большинства больных (96,67%) отмечалась гепатомегалия. У 40% пациентов наблюдалась латентная анемия, почти у половины пациентов (53,33%) выявлен относительный лейкоцитоз, у 61,67% снижение уровня креатинина. У больных алкогольным гепатитом отмечался выраженный холестаз, преимущественно за счет прямого билирубина. У половины пациентов отмечался высокий уровень щелочной фосфатазы, сывороточного холестерина, у всех больных – высокий уровень γ-глютамилтранспептидазы, положительные пробы на уробилин и стеркобилин. Кроме того, наблюдалось снижение синтетической функции печени: уровень общего белка и протромбиновый индекс были снижены более чем у половины пациентов. При поступлении отмечалось также увеличение показателей α-амилазы и снижение уровня креатинина более чем у половины пациентов. При ультразвуковом исследовании наблюдалось диффузное увеличение эхогенности печени, увеличение размеров правой доли печени у 47 больных (78,33%) и левой доли у 52 (86,67%), размеров селезенки у 9 больных (15%).
Таблица 1
Частота наблюдения симптомов острого алкогольного гепатита при поступлении
|
Симптомы |
n |
% |
|
Слабость |
57 |
95,0% |
|
Похудание, анорексия |
35 |
58,33% |
|
Тошнота, рвота |
46 |
76,67% |
|
Диарея |
17 |
28,33% |
|
Боль и/или тяжесть в правом подреберье |
48 |
80,0% |
|
Желтуха |
57 |
95,0% |
|
Кожный зуд |
23 |
38,33% |
|
Лихорадка |
14 |
23,33% |
|
Гепатомегалия |
58 |
96,67% |
|
Спленомегалия |
12 |
20,0% |
|
Асцит |
13 |
21,67% |
|
Геморрагический синдром |
11 |
18,33% |
|
Печеночная энцефалопатия |
6 |
10,0% |
|
Почечная недостаточность |
9 |
15,0% |
|
Сопутствующие бактериальные инфекции |
10 |
16,67% |
|
Анемия |
24 |
40,0% |
|
Лейкоцитоз |
32 |
53,33% |
|
Повышение трансаминаз |
60 |
100% |
|
Повышение уровня α-амилазы |
33 |
55,0% |
|
Снижение уровня креатинина |
37 |
61,67% |
|
Уробилин |
60 |
100% |
|
Стеркобилин |
60 |
100% |
В ходе исследования была проведена оценка распределения больных по степени тяжести алкогольного гепатита. Преобладали больные со средней степенью (24 < индекс Maddrey < 32) тяжести заболевания 32 пациента (53,33%). У 19 больных 31,67% наблюдалась легкая форма алкогольного гепатита (индекс Maddrey < 24). У 9 больных (15,0%) наблюдалась тяжелая форма заболевания (индекс Maddrey > 32). У большинства больных алкогольным гепатитом наблюдался цирроз печени (41 пациент (68,33%)). Распределение больных по тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh: у 19 больных (31,67%) не выявлено цирроза печени, у 14 пациентов (23,33%) наблюдался цирроз класса А, у 18 больных (30,0%) – класса В, у 9 больных (15,0%) – класса С.
Все больные в течение всего срока пребывания в стационаре обязаны были соблюдать безалкогольный режим и получали дезинтоксикационную терапию в объеме 1600 мл в сутки: внутривенно вводились раствор глюкозы 400 мл, изотонический раствор 200 мл. По клиническим показаниям в зависимости от тяжести состояния пациентов назначался преднизолон, в начальной дозе 120 мг внутривенно (40 мг per os), при недостаточной эффективности доза увеличивалась. В качестве гепатопротекторов применялась урсодеоксихолиевая кислота или экстракт плодов расторопши пятнистой. Части больных терапию дополняли антиоксидантом пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилатом. Для оценки эффективности схем терапии больные ретроспективно были разделены на группы. I-ую группу составили 20 пациентов, получавшие стандартную дезитоксикационную терапию + урсодеоксихолиевую кислоту. II-ую группу составили 20 больных острым алкогольным гепатитом, с момента поступления в стационар получавшие в дополнение к стандартной дезитоксикационной терапии и урсодеоксихолиевой кислоте получали пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилат (Метадоксил) 10 мл (600 мг), растворенный в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки. III-ую группу составили 20 больных острым алкогольным гепатитом, получавшие стандартную дезитоксикационную терапию + экстракт плодов расторопши пятнистой (Карсил (Sopharma, Болгария)) в суточной дозе до 420 мг - по 1-4 драже 3 раза/сут. До начала терапии было проведено сравнение групп по степени тяжести алкогольного гепатита по дискриминантной функции Maddrey. Выявлено, что группы отличались по этому показателю не достоверно (р>0,1) и были сопоставимы.
В соответствии с Международными рекомендациями через 7 дней от начала лечения была проведена оценка ответа на терапию по динамике индекса Lille. Выявлено, что положительный ответ на терапию был получен у 17 пациентов (85,0%) из I группы, у 19 пациентов (95,0%) из II группы, у 13 пациентов (65,0%) из III группы. Не ответили на лечение 3 пациентов (15,0% случаев) из I группы, 1 пациент (5,0%) из II группы, у 7 пациентов (35,0%) из III группы. Таким образом, включение пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата в комплексную терапию алкогольного гепатита достоверно повышало частоту положительного ответа на терапию по динамике индекса Lille (c2=6,234, р=0,0443).
В ходе исследования была изучена динамика индексов Maddrey и MELD на фоне лечения с момента поступления в стационар и до выписки пациентов. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика индексов Maddrey и MELD у больных алкогольным гепатитом
|
I группа (дезинтоксикационная терапия + УДХК) (n=20) |
||
|
|
индекс Maddrey |
индекс MELD |
|
До лечения После лечения Достоверность |
27,1±3,1 16,9±2,8 t=2,44, р<0,05 |
11,7±1,6 7,27±1,3 t=2,14, р<0,05 |
|
II группа (дезинтоксикационная терапия + УДХК + пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилат) (n=20) |
||
|
До лечения После лечения Достоверность |
30,7±3,8 14,6±3,5 t=3,12, р<0,01 |
11,9±1,5 6,8±1,3 t=2,57, р<0,02 |
|
III группа (дезинтоксикационная терапия + экстракт плодов расторопши) (n=20) |
||
|
До лечения После лечения Достоверность |
26,8±3,2 19,3±3,6 t=1,56, р>0,05 |
10,8±1,4 8,9±1,2 t=1,03, р>0,05 |
Из таблицы видно, что во всех группах достигнуто улучшение состояния пациентов: показатели выраженности нарушений функции печени дискриминантная функция Maddrey и индекс MELD снизились. Однако на фоне терапии экстрактом плодов расторопши динамика была не достоверной (р>0,05), во II-ой и I-ей группах наблюдалась статистически значимая динамика этих показателей. Наиболее высокая динамика выявлена на фоне приема УДХК и пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата: 47,56% по индексу Maddrey и 57,14% по индексу MELD.
Летальный исход наблюдался в 8,33% случаев (5 пациентов из 60 больных острым алкогольным гепатитом). Однако, анализ летальности в группах терапии показал, что они отличались по этому показателю (t=5,67, р=0,058). Во II группе среди больных, получавших УДХК и пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилат, летальных случаев не наблюдалось. В I группе на фоне УДХК был 1 летальный исход (5,0%). В то время, как в III группе наблюдались 4 летальных случая (20,0%).
После выписки была проведена оценка влияния схемы терапии алкогольного гепатита на длительность пребывания пациентов в стационаре. Минимальная длительность стационарного лечения больных с алкогольным гепатитом составила 7, максимальная – 62 суток. Средний койко-день среди всех пациентов составил 18,98±4,3 суток. Анализ показал, что группы достоверно отличались по этому показателю. В I группе этот показатель составил 20,26±2,7 суток, во II группе – 12,52±2,5, в III группе – 24,71±3,1 суток. Итак, включение антиоксиданта в комплексную терапию алкогольного гепатита статистически значимо уменьшало длительность пребывания в стационаре (t=2,10, р<0,05 по сравнению с I группой; t=3,06, р<0,01 по сравнению со III группой).
Таким образом, острым алкогольным гепатитом преимущественно страдают неработающие мужчины трудоспособного возраста. Ведущим синдромом алкогольного гепатита являлся холестаз. У 18,33% больных наблюдалась резистентность к стандартной дезинтоксикационной терапии. Включение в комплексную терапию антиоксидантов (пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата 10 мл (600 мг), растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки), позволило снизить выраженность клинических и лабораторных показателей поражения печени, уменьшить длительность стационарного лечения и число летальных исходов. Побочных эффектов применения препарата не наблюдалось.
Рецензенты:
Чепурина Н.Г., д.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения России, Клиническая база кафедры НУЗ «Отделенческая клиническая больница ст. Волгоград-1 ОАО РЖД», г. Волгоград;
Пономорева А.В., д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения России, НУЗ «Отделенческая клиническая больница ст. Волгоград-1 ОАО РЖД», г. Волгорад.