Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний во всех без исключения странах мира [22]. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 130 млн. человек. Сегодня по всему миру только по обращаемости насчитывается 366 млн. больных СД, т.е. около 7% всего населения. При этом около половины всех больных диабетом приходится на наиболее активный трудоспособный возраст 40-59 лет. Учитывая темпы распространения этого заболевания, эксперты Всемирной Диабетической Федерации (ВДФ) прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 миллионов человек, т.е. данному заболеванию будет подвержен каждый десятый житель нашей планеты [10]. Численность населения с «метаболическим синдромом» и ожирением увеличивается в геометрической прогрессии и на сегодняшний день составляет более 400 млн. человек, а к 2030 г. достигнет 800 млн. человек. Данный факт подтверждает то, что именно из этой группы «условно здоровых» людей количество больных сахарным диабетом ежегодно увеличивается на 15% [10].

Сахарный диабет 2 типа (СД2) характеризуется наличием длительной асимптоматичной доклинической стадией развития, которая зачастую остается нераспознанной из-за отсутствия каких-либо видимых проявлений. Ко времени установления диагноза «сахарный диабет» более чем у половины пациентов уже имеется одно или более осложнений [38]. Так, например, частота ретинопатии на момент установления диагноза колеблется от 20% до 40% [55,57]. Поскольку ретинопатия развивается по мере увеличения продолжительности диабета, предполагается, что диабет 2 типа может возникнуть даже за 12 лет до установления клинического диагноза [38].

Число недиагностируемых случаев СД2 среди имеющих его лиц колеблется от 30% до 90%. В целом данные, полученные в различных странах, даже таких несхожих, как, например, Монголия [57] и Австралия [36], свидетельствуют о том, что на каждого человека с выявленным диабетом приходится еще один с недиагностированным заболеванием того же типа. В некоторых странах относительная частота недиагностированного диабета еще выше. Например, на островах Тонга она достигает 80% [32], а в Африке - 60-90% [26,28,43]. В то же время в США невыявленными остаются только 30% случаев диабета [38].

Создание в РФ государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) позволило получить объективную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении заболевания в нашей стране [1]. На 31 декабря 2012 г по данным ГРСД в России зарегистрировано 3,779 млн. больных сахарным диабетом [11] (табл. 1).

Как и во всем мире в России также наблюдается увеличение численности больных СД, в основном за счет лиц, страдающих СД2 [10]. Средняя продолжительность их жизни составляет 72,6 лет, среднемноголетние показатели заболеваемости и смертности - 239,4 и 54,8 на 100 тыс. населения соответственно. В настоящее время фактическая распространенность осложнений СД2 превышает регистрируемую практически в 2 раза, а у 40-55% больных указанные осложнения своевременно не выявляются [1,17].

Таблица 1

Число больных сахарным диабетом в России

по данным Государственного регистра на 31.12.2012 г.

Сахарный диабет может возникнуть в любом возрасте, характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью из-за развития тяжелых осложнений, что ставит СД в ряд заболеваний с высокой социальной значимостью. Несмотря на то, что в диабетологии достигнуты значительные успехи в отношении тактики лечения и предупреждения осложнений заболевания, диабет остается серьезной проблемой современности еще и потому, что оказывает выраженное негативное влияние на все стороны повседневной жизни пациентов [22].

СД2 типа характеризуется прогрессивным повышением концентрации глюкозы в плазме крови с течением времени, что приводит к поражению отдельных органов в условиях поддающейся контролю гипергликемии [8]. Особенностью СД2 является повышенный уровень инсулина в крови (в пределах нормы или даже выше), но ткани организма теряют к нему чувствительность либо сам гормон по разным причинам находится в «нерабочем» состоянии. Существует также вариант не абсолютной, а относительной недостаточности секреции инсулина - поджелудочная железа вырабатывает инсулина слишком мало. Как правило, диагноз СД2 ставят в 85-90% случаев сахарного диабета. Этим типом диабета болеют преимущественно люди после 40 лет, около 80% таких больных страдают ожирением. В большинстве случаев при СД2 пациенты не нуждаются в регулярных инъекциях инсулина и могут контролировать свое состояние, соблюдая диету, занимаясь физкультурой и принимая сахароснижающую терапию [21].

Развитие СД2 среди детей и подростков - новая проблема XXI века. Основными факторами риска развития СД2 у детей и подростков являются избыточная масса тела, избыточное калорийное питание (fast food), гиподинамия, наслаивающиеся на периоды гормональной перестройки (препубертаный и пубертартаный), а также наличие СД2 у родителей [10].

Сахарный диабет сопровождается целым рядом серьезных осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и приводят к преждевременной смерти [8]. В связи с этим в последние десятилетия все шире применяется нетрадиционный подход к оценке эффективности медицинской помощи при различных заболеваниях, основанный на оценке качества жизни (КЖ), в том числе связанного со здоровьем. Методы его оценки активно изучаются, валидируются и апробируются во многих экономически развитых странах [7,20]. Так как любая хроническая патология оказывает непосредственное влияние на личность больного, скорее всего такое сложное соматическое заболевание, как сахарный диабет, также оказывает влияние на личностные особенности человека и что существенно отражается на качестве жизни пациента [4,18,19,24].

Общепризнано, что КЖ является многомерным понятием, отражая влияние заболевания и результаты лечения на физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного, а в некоторых случаях экономические и духовные аспекты его функционирования [20].

В ряде исследований [5,34,45,58] доказано, что отношение к болезни связано как с клиническими характеристиками заболевания, так и с психологическим благополучием пациента. Пациенты с СД 1 типа (СД1) и СД2, несмотря на общность некоторых характеристик заболевания, имеют существенные различия по возрасту, целому ряду клинических особенностей (масса тела, сопутствующая патология), а также по терапевтическим подходам.

К примеру, молодой человек с СД 1 типа, сталкиваясь с серьезным пожизненным заболеванием, оказывается в трудной психологически ситуации, которая определяется его молодостью, психологической незрелостью. Иными словами, молодой человек еще не сформировался как личность, а наличие серьезной болезни становится страшной угрозой его будущему [5]. Вместе с тем диабет субъективно опасен также и для самооценки, т.к. наличие выраженного негативного отличия себя от окружающих (ровесников) нередко приводит к развитию чувства неполноценности [53,56,60]. В связи с этим молодому пациенту с диабетом ради сохранения психологического благополучия необходимо приложить значительные усилия для выработки такого отношения к болезни, которое позволило бы субъективно минимизировать угрозу с ее стороны. В качестве такого отношения и выступает восприятие СД как образа жизни, а не как болезни [5].

При сахарном диабете 2 типа психологическая картина несколько меняется. Болезнь возникает в уже значительно позднем возрасте, к которому многие люди уже имеют ряд других хронических заболеваний, например, сердечно-сосудистые и др. В связи с этим диабет уже не является той единственной и наиболее серьезной проблемой, а становится одной из трудностей, которую необходимо преодолевать и, следовательно, не вызывает таких психологических особенностей, как в молодом возрасте. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что у немолодого человека меньше ресурсов для психологического преодоления болезни. Пациенты с СД2 относятся к своему заболеванию не как к «образу жизни», а как к болезни. Их отношение к самому СД, его симптомам и лечению является в целом более негативным, чем у молодых пациентов с СД1 [5]. К тому же старение негативно влияет на качество жизни, как в физическом, так и психическом аспекте, что может маскироваться более частым ожирением в молодом возрасте и при небольшой длительности сахарного диабета [9]. Одновременно со старением организма на снижение качества жизни при СД2 существенное влияние оказывает коморбидность [14]. В 60 % случаев причиной смерти больных СД2 являются кардиоваскулярные и в 10% цереброваскулярные расстройства. Артериальной гипертонией страдают до 80% больных. У них значительно увеличен риск преждевременной смерти и на 1/3 короче продолжительность жизни. Возникновение и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз у больных СД2 выше, чем у больных без него [6].

Таким образом, отношение к болезни является одним из существенных факторов, определяющих качество жизни, психологическое и эмоциональное состояние пациентов. Негативное отношение к сахарному диабету, неустойчивое эмоциональное состояние приводит к неспособности пациента психологически адекватно оценить и перебороть сложившуюся ситуацию в условиях болезни. Длительный период времени больной воспринимает СД, как пожизненную угрозу, которую невозможно устранить в силу характера заболевания и которая обязательно приведет к тяжелым последствиям. Подобное восприятие жизненной ситуации неминуемо приводит к ухудшению эмоционального состояния, сопровождающегося ростом тревоги и депрессией [5,45].

По данным ряда исследований частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных СД вдвое больше, чем у соматически здоровых лиц и значимо выше, чем у пациентов страдающих другими видами хронической соматической патологии [12,50]. Сочетание основного заболевания и депрессии не только снижает качество жизни больных [51], но и предрасполагает к развитию, связанных с ними осложнений [40,54]. Кроме того, негативное отношение к заболеванию усугубляет восприятие себя как больного человека [5,45].

На сегодняшний день изучение КЖ приобретает все большее значение в оценке результатов лечения СД [22]. Согласно определения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) КЖ рассматривается как «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу и образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения» [7,48]. Группой экспертов ВОЗ выработаны основополагающие критерии оценки качества жизни [62]:

• «физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);
• психологические (положительные эмоции, мышление, обучение, концентрация, самооценка, переживания);
• уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
• социальная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
• окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);
• духовность (религия, личные убеждения).

К факторам, влияющим на КЖ при сахарном диабете относятся [22]:

• ограничения в питании (самый уязвимый компонент КЖ) [52];
• требования по самоконтролю и лечению, нередко возлагающие на пациента большую нагрузку (затраты времени, высокое психологическое напряжение, связанное с необходимостью непрерывного контроля СД, невозможность «каникул» в лечебном процессе);
• непрекращающаяся угроза осложнений, провоцирующая возникновение тревоги и депрессии, а в дальнейшем, при условии их развития, значительное снижение способности пациента к функционированию в повседневной жизни;
• боязнь гипогликемии, ведущая, помимо снижения эмоционального благополучия, к ограничениям физической активности;
• трудности общения, связанные со страхом отвержения со стороны окружающих, опасениями потерять работу, внутрисемейными проблемами и т.д.;
• финансовое бремя лечения, которое ложится не только на систему здравоохранения, но в значительной степени на самого пациента и его семью».

В связи с тем, что для сахарного диабета (СД) характерно не только многообразие клинических проявлений, но и наличие тяжелых последствий заболевания [3,13,15,18,19,23], снижающих КЖ человека. К тому же СД часто сопутствует депрессивная симптоматика [27]. Зачастую депрессии для больных диабетом являются более сильной предпосылкой таких медицинских исходов, как госпитализация и смертность, чем физические и метаболические факторы, наличие осложнений, индекс массы тела и уровень гликированного гемоглобина [49].

Таким образом, уровень качества жизни является одним из определяющих фактором в способности пациента управлять своим заболеванием и повседневным благополучием в физической, психологической и социальной жизни, что особенно важно для детей и подростков, которым предстоит прожить диабетом еще много лет [2].

Тщательное исследование ущерба в этих сферах функционирования представляет собой обсуждение с пациентом личной стороны жизни с диабетом, выяснение того, как заболевание вторгается в его жизнь [46]. Обычно пациенты с СД 2 типа имеют низкий уровень социального функционирования, личностные особенности, предрасполагающие к невротизации, испытывают признаки социального стресса. У них более выражены показатели тревоги и депрессии: напряжение, страхи, интеллектуальные нарушения, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные симптомы, работоспособность и активность, заторможенность, общие соматические симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия [11,12].

Для оценки качество жизни и его составляющих применяются специально разработанные в соответствии с четко определенными критериями опросники. Перед применением в клинической работе они проходят тщательную проверку по своим психометрическим свойствам [22]:

• «валидность (validity) - способность опросника оценивать заявленную в названии характеристику (например, именно КЖ, а не какие-либо аспекты физического функционирования или эмоционального благополучия), т.е. валидность показывает, в какой степени инструмент измеряет именно то, для измерения чего он предназначен;
• надежность (reliability) - способность опросника давать постоянные и точные измерения при прочих одинаковых условиях;
• чувствительность (responsivness) - способность опросника регистрировать достоверные изменения в соответствии с изменением состояния респондента, например, в процессе лечения».

Во многих работах по исследованию КЖ использовался широко известный опросник SF-36 и его варианты: SF-12, SF-20, а также EuroQoL (EuroQ5D). Результаты исследований, полученные по данным опросникам трактовалось, как качество жизни, связанное со здоровьем [22]. Однако по мнению Bradley С. вышеуказанные инструменты позволяют оценить лишь субъективное состояние здоровья, или «качество здоровья» (quality of health). Т.е. с помощью EuroQoL и SF-36 пациенты отмечали отсутствие изменений не в КЖ, а в состоянии своего здоровья. Поэтому Bradley С. выступил против того, чтобы называть полученные результаты КЖ, считая это понятие более широким [30].

За последние 20 лет было создано достаточно много опросников, позволяющих оценить различные аспекты КЖ при сахарном диабете: Diabetes Care Profile (DCP), Diabetes Health Profile (DHP-1, DHP-18), Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS), Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire; Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS); EuroQoL, 　The World Health Organization Quality of Life Instruments (The WHOQOL-100 и WHOQOL-Brief); Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey - SF-36, 　Nottingham Health Profile - NHP; Renal Dependent Quality of Life (RDQoL); Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ); Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire (RetTSQ); Retinopathy-Dependent Quality of Life Questionnaire (RetDQoL); The Appraisal of Diabetes Scale (ADS); The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL); The Diabetes Quality of Life Measure (DQOL); The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS); The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument; The Problem Areas in Diabetes Scale; The Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes - Revised (QSD-R); The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL); The Type 2 Diabetes Symptom Checklist; Well-being Enquiry for Diabetics (WED); Well-being Questionnaire (W-BQ-22 и W-BQ-12) и др. [7,22,29,30].

К сожалению, не все из них адапированы к русскому языку. К тому же для исследования КЖ при диабете не существует так называемого «золотого стандарта», с помощью которого можно было бы всесторонне оценить все стороны функционирования: физического, психологического и социального. Каждый из вышеуказанных опросников предназначен для изучения определенных аспектов КЖ. Выбор того или иного опросника зависит от конкретных задач исследования [22].

Так, у больных СД2 с целью оценки дискомфорта, связанного с интенсивным режимом лечения применяется опросник The Diabetes Quality of Life Measure (DQOL) - Показатель качества жизни при диабете. Он был разработан в 80-х годах XX века для проведения исследований «Diabetes Control and Complications Trial» (DCCT) и до сих пор широко используется в медицинской практике [42].

Для оценки влияния диабета на сферы жизни широко используется опросник The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL) - Аудит диабет-зависимого качества жизни [29], который состоит из перечня вопросов, охватывающих практически все сферы человека: работа/ карьера, общественная жизнь, семейные взаимоотношения, возможность проведения досуга, свобода путешествий дружба, физическая активность, половая жизнь, беспокойство за свое будущее, мотивация достижения целей, возможность потенциальной потери независимости и удовольствие от еды. В настоящее время используются 2 версии данного опросника, включающие 18 и 19 соответственно.

Для подростков и детей разработаны отдельные версии опросника ADDQoL-Teens и ADDQol-Junior соответственно. Версии опросника ADDQoL-18 и ADDQoL-19 адаптированы к России [16,22].

Для оценки качества жизни при осложнениях диабета по аналогии с ADDQoL были разработаны опросники:

• Retinopathy-Dependent Quality of Life Questionnaire (RetDQoL) - для оценки КЖ при ретинопатии;
• Renal Dependent Quality of Life (RDQoL) - для оценки КЖ у больных с поражением почек (терминальная стадия), получающих лечение гемодиализом, перитонеальным диализом или перенесших трансплантацию почек;
• Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS) - Шкала оценки КЖ при поражении нижних конечностей - диабетических язвах стоп [25];
• The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument - опросник специфического КЖ при нейропатии и язвах стоп [59].

Для оценки отдельных аспектов эмоционального и психологического благополучия, беспокойства, связанного со специфическими симптомами, а также удовлетворенностью лечением при СД 2 используются опросники:

• The Appraisal of Diabetes Scale (ADS) - Шкала оценки диабета - для определения чувств пациента и его отношения к диабету [31];
• Опросник ATT-39 - для оценки психологической адаптации к диабету [35];
• The Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes - Revised (QSD-R) - опросник для оценки стресса у больных диабетом [41];
• The Type 2 Diabetes Symptom Checklist - Перечень симптомов при СД 2 типа [37];
• The Problem Areas in Diabetes Scale - Шкала для оценки проблем, связанных с диабетом - для оценки эмоционального дистресса, характерного для СД2 [57];
• Diabetes Care Profile (DCP) - Профиль лечения диабета - для оценки психологических и социальных факторов, связанных с диабетом и его лечением [63];
• Diabetes Health Profile (DHP-1, DHP-18) - Профиль здоровья при диабете, который предназначен для пациентов, находящихся на инсулинотерапии. Он состоит из 3 шкал: психологического дистресса, препятствий для активности, нарушений пищевого поведения [64].

Для оценки благополучия предназначены опросники:

• Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS) - Шкала для оценки влияния диабета, которая состоит из 5 шкал: специфических для диабета симптомов, неспецифических симптомов, благополучия, связанного с диабетом морального состояния, социальной роли [65];
• Well-being Enquiry for Diabetics (WED) - Опросник благополучия для больных СД - для оценки отдельных аспектов качества жизни: симптомов, дискомфорта, влияния на жизнь и эмоционального благополучия, состоит из 4 шкал и 50 вопросов [66];
• Well-being Questionnaire (W-BQ-22 и W-BQ-12) - Опросники общего и эмоционального благополучия, отличающиеся по количеству вопросов и позволяющие определить наличие у пациента симптомов тревоги и депрессии, а также общее благополучие. Версия опросника W-BQ-12 валидирована для России [22].

Специфическое качества жизни при СД2 можно оценить с помощью опросников The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS) - Шкала диабет-специфического качества жизни, Diabetes-39 Questionnaire (D-39) - Опросник Диабет-39 [22].

Для оценки удовлетворенности лечением при СД 2 С и его поздних осложнениях: ретинопатии и нефропатии используются опросники, разработанные С. Bradley с соавторами:

• Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (status version) (1994);
• The changed version (1999) - DTSQ - Опросник удовлетворенности лечением при диабете;
• Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire (RetTSQ) (2005) - Опросник удовлетворенности лечением ретинопатии;
• Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ) - для оценки удовлетворенности лечением при терминальной стадии хронической болезни почек.

С целью оценки узких проблемных областей, связанных с СД2, в частности со страхом инъекций у взрослых пациентов, получающих лечение инсулином или гипогликемий используются опросники:

• Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire [44],
• Hypoglycemic Fear Survey [33].

Таким образом, множество существующих опросников для оценки качества жизни подтверждает значимый интерес мирового медицинского сообщества к субъективной картине сахарного диабета 2 типа. Их многообразие диктуется рядом факторов, относящихся к диабету и его лечению, а также широким спектром других аспектов, определяющих полноценность каждой личности в областях физического, психологического и социального функционирования. Выбор того или иного опросника для оценки КЖ больных СД 2 определяется теми задачами, которые ставятся в конкретном исследовании.

Рецензенты:

Чернышкова Е.В., д.соц.н., профессор, заведующая кафедрой иностранных языков ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Аникин Л.С., д.соц.н., профессор, заведующий базовой кафедрой социологии коммуникаций и управления «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского», г. Саратов.