Одной из важнейших проблем современного акушерства остается проблема преждевременных родов [6]. В последнее время среди причин невынашивания беременности на первый план выступают иммунные нарушения в организме женщины и инфекции, передаваемые половым путем [1]. Очевидным становится тот факт, что нормальное осуществление репродуктивной функции возможно благодаря наличию уникальных иммунологических механизмов и гармоничному их функционированию [2, 7, 10]. В связи с этим, осложнения беременности необходимо рассматривать с точки зрения нарушения регулирующей роли иммунитета на разных этапах развития системы мать-плацента-плод. Зона контакта мать-плод строго контролируется иммунной системой, особенно системой врожденного иммунитета [4, 7]. Одним из основных факторов врожденного иммунитета является система комплемента, представляющая биохимический каскад реакций. Конечным продуктом последнего является цитолитический комплекс мембранной атаки (МАК). Центральный компонент этого протеолитического каскада – С3. Известно, что, урогенитальные инфекции влияют в первую очередь на общее состояние иммунной системы, а именно, способствуют возрастанию содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уровня С3-компонента комплемента [9].
В настоящее время известны 3 пути активации комплемента: классический, альтернативный и лектиновый, которые регулируются мембранными и плазменными белками. Клетки плаценты на своей поверхности экспрессируют три комплемент-ингибирующие молекулы: мембранный кофакторный белок (МКБ, или MCP – membrane-assotiated cofactor of proteolysis, CD46), фактор, ускоряющий диссоциацию (ФУД, или DAF – decay accelerating factor, CD55) и протектин (CD59), которые блокируют формирование и функцию терминального МАК [3]. Дефицит этих белков приводит к отложению С3-компонента комплемента, притоку нейтрофилов и воспалению в плаценте. Поэтому для процессов репродукции большое значение имеют механизмы регуляции системы комплемента, поскольку неконтролируемая активация комплемента вызывает некроз клеток плаценты и потерю плода [8].
Цель исследования: изучение клинических аспектов и патоморфологии плацент, в том числе особенностей экспрессии CD59, при невынашивании беременности поздних сроков.
Материал и методы. Исход беременности прослежен у 124 беременных женщин. Основную группу (1 группа) составили 86 беременных женщин с клиническими признаками угрозы невынашивания беременности в сроке 22-33 недели, которые были поделены на 2 подгруппы: 1 составили женщины, беременность которых завершилась своевременными родами (n=52), 2 – преждевременными (n=34). В группу контроля (2 группа) вошли 38 практически здоровых беременных женщин без клинических признаков угрозы невынашивания, беременность которых завершилась своевременными родами. Морфологическими методами исследовано 37 плацент (25 в 1 и 12 во 2 группе). Комплексное морфологическое исследование включало визуальный осмотр, органометрию, обзорную гистологию. Экспрессию CD59 в плацентарной ткани определяли иммуногистохимическим методом. Иммуногистохимическая реакция проводилась по стандартной методике на парафиновых срезах [5]. В качестве первичных антител использовали кроличьи поликлональные антитела к CD59 класса IgG в рабочем разведении 1:200 («Santa Cruz Biotechnology»). Для проведения негативного контроля первичные антитела замещали 1% раствором бычьего сывороточного альбумина с исключением вторичных антител. Результаты иммуногистохимической реакции оценивали в 10 полях зрения микроскопа, содержащих не менее 100 клеток, при увеличении х400. Индекс экспрессии (ИЭ) высчитывался по формуле: ИЭ = Σ Р(i) · i/100,
где i – интенсивность окрашивания в баллах (от 0 до 3-х);
Р(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0. Проверка рядов данных на нормальность распределения осуществлялась с помощью критериев Колмогорова и Манна-Уитни. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст женщин в сравниваемых группах не имел достоверных отличий и составил 26,47±0,71 года в контрольной группе и 27,13±0,62 в основной (р>0,05). Обращал на себя внимание отягощенный гинекологический анамнез у женщин основной группы. Воспалительные процессы гениталий (кольпит, аднексит, эндометрит) отмечены практически у каждой второй пациентки основной группы (44,2%), тогда как в контрольной группе были выявлены у 15,8% (p<0,001). У беременных основной группы в анамнезе достоверно чаще встречалось первичное бесплодие – 4,65%, тогда как у пациенток контрольной группы данной патологии выявлено не было (p=0,04). При оценке репродуктивной функции выявлено, что повторнобеременными первородящими в основной группе явились 12 (14%) пациенток, что достоверно выше, чем в группе контроля (2,6%; р=0,01). В основной группе своевременные роды в анамнезе были у 37 (43%) женщин, преждевременные роды – у 16 (18,6%), что достоверно выше, чем в группе контроля (2,6%; р=0,001). Самопроизвольные выкидыши в анамнезе отмечены только у женщин основной группы (15,1%, р=0,001). Медицинские аборты у женщин 1 группы также отмечены достоверно чаще, чем в контрольной (37,2% против 10,5%; р=0,001); при этом 2 и более аборта имели 18 (21%) женщин основной группы. Пациентки основной группы достоверно чаще имели в анамнезе заболевания ЛОР-органов (24,4% против 7,9%; р=0,01), хронический бронхит (16,3% против 2,6%; р=0,01) и хронический пиелонефрит (23,3% против 7,9%; р=0,02) по сравнению с контролем. Обращала на себя внимание высокая частота ОРЗ в первом триместре у женщин основной группы по сравнению с контрольной (26,7% против 10,5%; р=0,02). Беременность у женщин с угрозой прерывания протекала чаще на фоне анемии (22,1% против 7,9%; р=0,03).
Женщины в сравниваемых группах были обследованы на наличие урогенитальной инфекции методом ИФА. Установлено, что пациентки с угрозой прерывания беременности имели более высокий уровень инфицированности с преобладанием бактериального инфицирования (59,3% против 36,8%; р=0,02) по сравнению с группой контроля. Частота выявления активной инфекции Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealiticum у женщин основной группы была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (29,1% против 13,6%; р=0,03 и 27,9% против 13,6%; р=0,05 соответственно). При исследовании инфекционных маркеров достоверных отличий между двумя подгруппами выявлено не было. Остается неясным, почему одни те же инфекционные агенты в одних случаях привели к прерыванию беременности, а в других – нет.
Последы, полученные от женщин основной группы имели ряд морфологических отличий от группы контроля. Плаценты аномальной формы достоверно чаще встречались в основной группе: (53% против 8%; р=0,02). Только в 1 группе встретились последы треугольной (13%), каплевидной форм (13%) и двудолевая плацента (7%). Более половины плацент основной группы имели аномалию формообразования последа в виде ободка или валика (53%). Достоверно большее количество последов основной группы имело эксцентричное прикрепление пупочного канатика (53% против 16%; р=0,04). Пуповинный остаток большинства плацент 1 группы умеренно извит (80%), у части – с отеком вартонова студня (47%), ложными узлами и извитым ходом сосудов в них (47%). Средние органометрические параметры плацент, такие как масса и площадь материнской поверхности не имели достоверных отличий от группы контроля, хотя и имели тенденцию к снижению (масса 292,2[200,0–389,0] г и 482,8[426,5-537,5]; площадь 195,9[156,0–246,0] и 285,9[220-337] см2 в 1 и 2 группах соответственно). Последнее вероятно связано с меньшим сроком гестации, при котором были получены плаценты.
На плодовой поверхности плацент, так же как и в контрольной группе, преобладали рассыпной и промежуточный типы ветвления сосудов (40% и 27% соответственно). Однако в трети плацент имел место магистральный тип ветвления сосудов (33%). Магистральный тип кровоснабжения плаценты отличается не только неравномерным, асимметричным распределением сосудов, но и отсутствием анастомозов между ними. Для таких плацент типична гиповаскуляризация краевых зон. Более трети плацент (40%) имели на плодовой поверхности патологические очаги (субамнимальные гематомы, белесоватые плотные очаги), однако достоверных отличий от группы контроля не выявлено (р=0,42). На материнской поверхности плацент в отличие от группы контроля достоверно чаще отмечены сгустки крови размерами от 4х1 см до 7х3 см (р=0,003). При этом в части плацент (21%) сгустки были плотно спаяны с подлежащим ворсинчатым хорионом, что свидетельствует о наличии преждевременной отслойки плаценты.
При гистологическом исследовании более половины плацент, также как и в контрольной группе, структура ворсинчатого хориона соответствовала сроку гестации. Однако в 7 плацентах (47%) диагностированы различные нарушения созревания ворсинчатого хориона (увеличение количества промежуточных незрелых ворсин, варианты промежуточных дифференцированных ворсин и диссоциированного развития ворсин в котиледонах, а также нарушение дифференцировки магистральных сосудов стволовых ворсин), что достоверно чаще чем в группе сравнения (р=0,02).
Воспаление вирусной или вирусно-бактериальной этиологии диагностировано в большинстве последов (80%), что в 5 раз чаще, чем в контрольной группе. При этом распространение инфекции осуществлялось преимущественно гематогенным путем. Достоверно чаще в плацентах данной подгруппы диагностирован базальный (p=0,0003) и париетальный децидуит (p=0,0004). Клеточный состав воспалительного инфильтрата представлен в большинстве случаев (80%) мононуклеарными элементами (лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты), в остальных случаях – смесью мононуклеарных элементов с нейтрофильными лейкоцитами. В половине плацент отмечена картина пролиферативного виллузита с преобладанием пролиферации клеточных элементов и инфильтрацией стромы лимфоцитами и макрофагами (p=0,001). Во всех случаях виллузит завершился вторичным склерозом стромы ворсин с исходом во вторичную гиповаскуляризацию ворсинчатого хориона (p=0,01). Признаки восходящего бактериального инфицирования на фоне гематогенного обнаружены у 6 женщин (40%). В их последах выявлен диффузный экссудативный внеплацентарный амниохориодецидуит, плацентарный амниохорионит, субхориальный интервиллезит, сосудисто-стромальный фуникулит (p=0,05).
В плацентах данной подгруппы достоверно чаще диагностированы острые нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде расслаивающих кровоизлияний в базальную децидуальную оболочку и острой отслойки плаценты (p=0,02). В зоне отслойки базальная пластинка либо отсутствует, либо разобщена и фрагментирована. Отслойка плаценты сочеталась с незавершенной гестационной перестройкой спиральных артерий. Стенки сосудов неравномерной толщины с прерывистым слоем фибриноида и сохранившимися фрагментами мышечно-эластических структур. Кроме перечисленных нарушений кровообращения в межворсинчатом пространстве центральных и субхориальных отделов в трети случаев встречался распространенный стаз-тромбоз.
Хронические расстройства кровообращения в виде ишемических инфарктов и хронических геморрагических инфарктов не имели достоверных отличий от группы контроля (p=0,12 и p=0,23 соответственно). Однако количество и площадь афункциональных зон в плацентах данной подгруппы достоверно выше контрольной группы (p=0,01).
Адаптивно-компенсаторные процессы, в отличие от группы контроля, были менее выражены и носили очаговый характер; представлены в основной массе плацент гиперплазией синцитиальных почек и гиперемией промежуточных и терминальных ворсин (по 40%), а также гиперплазией терминальных ворсин (33%). Только в 2 плацентах отмечена гиперплазия капилляров терминальных ворсин, что достоверно реже, чем в контрольной группе (p=0,05).
В структуре плацентарной недостаточности, в отличие от контрольной группы, преобладала хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность (80%; p=0,0004). Морфологическим субстратом последней явились воспаление и расстройства кровообращения на фоне менее выраженных очаговых адаптивно-компенсаторных процессов. Кроме этого, достоверно чаще констатирована острая плацентарная недостаточность (6 случаев, 40%), обусловленная преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (p=0,05).
При иммуногистохимическом исследовании в плацентах позитивная реакция с CD59 выявлена в цитотрофобласте, децидуальных клетках базальной децидуальной оболочки и синцитиотрофобласте ворсин. Индекс экспрессии в группе контроля составил 2,02 [1,8-2,2] условные единицы (у.е.) в клетках цитотрофобласта, 1,97 [1,8-2,2] у.е. в децидуальных клетках базальной пластинки и 2,37 [2,2-2,6] у.е. в синцитиотрофобласте ворсин.
Экспрессия CD59 в плацентах при преждевременных родах отличалась от таковой группы контроля меньшей интенсивностью иммуногистохимического окрашивания цитоплазмы децидуальных клеток, цитотрофобласта и синцитиотрофобласта ворсин. Индекс экспрессии CD59 достоверно уменьшился по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы во всех вышеуказанных структурах (1,113[1,0-1,2] у.е. в цитотрофобласте; 1,058[0,9-1,2] у.е. в децидуальных клетках; 0,993[0,9-1,0] у.е. в синцитиотрофобласте ворсин).
Заключение. Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности в сроке 22-33 недели достоверно чаще отягощен акушерско-гинекологический анамнез; значимо чаще отмечены заболевания ЛОР-органов и хронический пиелонефрит; выявлено повышение частоты встречаемости маркеров урогенитальных инфекций. Установлено достоверное снижение экспрессии комплемент-ингибирующей молекулы CD59 в базальной пластинке и ворсинчатом хорионе плацент. При этом, у женщин основной подгруппы, беременность которых завершилась преждевременно, уровень CD59 был достоверно ниже, чем у женщин основной подгруппы, родивших в срок. Вероятно, снижение экспрессии комплемент-ингибирующих молекул при угрозе невынашивания беременности поздних сроков приводит к дополнительной активации иммунного ответа материнского организма и служит возможным предиктором развития преждевременных родов.
Рецензенты:
Панова И.А., д.м.н., зав. отдела акушерства и гинекологии ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Иваново.
Перетятко Л.П., д.м.н., профессор, зав. лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Иваново.