Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта (СОПР), характеризующееся возникновением афт (язв), протекающее с частыми обострениями и периодическими ремиссиями. Заболевание является одним из наиболее распространенных поражений и составляет 90% всех нарушений целостности СОПР, встречающихся в стоматологической практике.

За последние 15 лет учеными всего мира проведена огромная работа по изучению этиопатогенеза, распространенности, интенсивности течения РАС, предложены разные методики лечения данного заболевания. Но в итоге окончательно не установлено, какие факторы способствуют развитию данного заболевания, а какие играют доминирующую роль в патогенезе РАС. Поэтому несмотря на большое количество исследований, посвященное вопросам этиопатогенеза РАС, дополнительным методам исследования, единая гипотеза о причинах возникновения данной патологии не выработана. Более того, существуют определенные противоречия в интерпретации результатов исследований [5,6].

В 1970-е годы зарубежными учеными была предложена иммуногенетическая гипотеза возникновения РАС [17,18]. В ранних исследованиях американским ученым не удалось обнаружить статистически достоверную взаимосвязь между гаплотипом HLA и РАС [13,15]. Исследования, проведенные в Италии (2007), выявили аутоиммунный механизм возникновения афтозных элементов на СОПР, что отмечалось на протяжении нескольких поколений [14]. Однако ни в одном из данных исследований не была доказана достоверная взаимосвязь между РАС и специфическим серологически детерминированным HLA-антигеном или гаплотипом. Только в более поздних работах сообщалось о выявлении HLA-A2 и Aw-29 у пациентов с РАС [9].

Достаточно важную роль в развитии заболевания играют провоцирующие факторы, являясь пусковым механизмом возникновения РАС: функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, прием различных лекарственных средств, очаги фокальной инфекции, обострения хронической соматической патологии, а также погрешности в диете [3].

Современные исследования некоторых российских и зарубежных авторов позволили выявить нарушение витаминного баланса у пациентов, болеющих РАС. По этим данным причиной возникновения афтозных элементов явился дефицит витаминов группы B (B1, B2, B6, B12). Менее чем у 5% пациентов этой группы диагносцирована глутеинчувствительная энтеропатия [4, 5, 11, 16, 19].

В последние годы появились работы, выявляющие патогенетическую связь заболеваний органов пищеварения с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. В ходе многочисленных исследований нижегородских ученых (Гажва С.И. и соавт. 2012г.) было установлено, что распространенность заболеваний СОПР в группе пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) значительно выше, чем у пациентов без сопутствующей общесоматической патологии (43,8% и 15,0% соответственно). В структуре заболеваний СОПР у больных ЯБДК преобладали эрозивно-язвенные поражения: эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая и рецидивирующий афтозный стоматит. Таким образом, патологические процессы в полости рта становятся очагами хронической инфекции и, нарушая акт жевания, приводят к ухудшению функционирования желудочно-кишечного тракта и обострению его хронических заболеваний [1, 12].Более того, и эта зависимость проявляется в форме взаимного отягощения [2].

С другой стороны, в настоящее время некоторые авторы к одним из факторов, участвующих в патогенезе РАС, относят бактериальные и вирусные аллергены, сходясь во мнении, что РАС может быть следствием патогенного воздействия L-формы гемолитического стрептококка с участием аутоиммунных механизмов. На это указывает существование перекрестной реактивности с СОПР стрептококковых антигенов, которые характеризуются реакцией гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся во рту афтозными высыпаниями. Происходит это по следующему принципу: на слизистой оболочке полости рта и кишечника имеются различные микроорганизмы (в частности, L-формы гемолитического стрептококка). На их присутствие вырабатываются антитела, лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, которые по ошибке могут атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры с таковой у некоторых бактерий [3].

Также особый интерес представляет информация об этиопатогенезе РАС, полученная в результате иммуногистохимических исследований очагов поражения СОПР. Интенсивность воспалительного процесса прямо пропорциональна степени инфильтрации слизистой Т-клетками [5]. Т-клетки, инфильтрирующие слизистую, относятся к CD4-, CD8-субпопуляциям. Последняя играет важную роль в развитии тяжелой формы РАС; инфильтрирующие CD8+ Т-клетки, как правило, обладают цитотоксическими свойствами.

Движением современной иммунологии является констатация ключевой роли в развитии РАС иммунодефицитных состояний (ИДС), которые могут быть обусловлены не столько изменением числа и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, сколько нарушениями регуляторных связей в системе иммунитета, которые осуществляются цитокинами, являющимися ключевыми медиаторами в иммуногенезе.

Вместе с тем до недавнего времени в литературе отсутствовали работы, исследующие значение регуляторной цитокиновой системы в патогенезе РАС. Иммунологические нарушения у больных с афтозным стоматитом оценивались по отклонению от нормы, что не раскрывало причин и механизмов формирования иммунодефицита, не давало возможности обосновать патогенетическую иммунокоррекцию в составе комплексной терапии РАС [7].

Своеобразным прорывом отечественной иммунологии были исследования В.И.Спициной (2006), А.А.Цветковой (2009). Анализ полученных в ходе их исследований результатов изучения иммуноцитокинового статуса у больных РАС длительностью более 5 лет позволил впервые выявить помимо истинного иммунодефицита формирование интерлейкинзависимого иммунодефицита с преимущественным угнетением активности антиинфекционной системы ИЛ-1 - ИЛ-1р при фиброзной форме заболевания и иммунорегуляторной системы ИЛ-2 - ИЛ-2р при рубцующейся форме [8].

При исследовании продукции цитокинов зарубежными авторами (2007) установлено, что в сыворотке крови больных РАС повышен уровень ИЛ-6 и ИЛ-2 и внутриклеточных молекул адгезии, что скорее всего объясняется общим иммунологическим ответом организма на активную фазу воспалительного процесса в полости рта [9].

Также у большинства больных в очагах поражения удалось обнаружить провоспалительные цитокины: γ-интерферон - синтезированные клетки и ФНО-положительные мононуклеары, которые играют важную роль в развитии воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной Th1-клетками [14, 10].

Таким образом, у больных РАС развитие истинного иммунодефицита со снижением числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, дизиммуноглобулинемией, угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов и развитие ИЛЗИД зависят от длительности заболевания и наличия сопутствующей патологии. Нарушение синтеза цитокинов в свою очередь влияет на состояние истинного иммунодефицита. Все это определяет форму заболевания, его течение, прогноз и выбор иммунокоррегирующей терапии. Дальнейшие исследования в этом направлении могут подтвердить гипотезу аутоиммунного процесса в полости рта при РАС [5, 8].

Однако, несмотря на большое количество данных об этиопатогенезе и лечении РАС, остается много вопросов, получение ответов на которые даст необходимую дополнительную информацию и поможет разработать новые эффективные методы, средства лечения и профилактики рецидивов этого тяжелого хронического заболевания слизистой оболочки полости рта.

Рецензенты:

Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород;

Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.