Точно установлено, что с возрастом и особенно при АГ с метаболическими нарушениями может наступать ухудшение реологических свойств не только тромбоцитов, но и наиболее многочисленной популяции лейкоцитов-нейтрофилов, значимо способствуя росту тромбогенной опасности [5, 7]. Вместе с тем, у больных АГ с Д степень выраженности контроля сосудистой стенки над агрегационной способностью нейтрофилов изучена недостаточно.
В современной медицине общепризнано, что при сочетании АГ с Д показаны высоко эффективные гиполипидемические средства - статины, применение которых способно снижать смертность от сердечно-сосудистых причин и повышая качество жизни [9]. В то же время ранее не оценивалось воздействие наиболее мощных и широко применяемых статинов в сочетании с гиполипидемической диетой и физическими нагрузками на уровень контроля сосудов над агрегацией нейтрофилов. Цель работы - выяснить выраженность антиагрегационных влияний сосудов на нейтрофилы у больных АГ с Д, получающих симвастатин и немедикаментозное воздействие.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 55 больных АГ 1-2 степени с Д IIб типа, риск 4 среднего возраста. Группу контроля составили 26 здоровых людей аналогичного возраста. Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) оценивали энзиматическим колориметрическим методом набором «Витал Диагностикум». ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли набором «Ольвекс Диагностикум» энзиматическим колориметрическим методом. Уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по Фридвальду В. Содержание ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) устанавливали по формуле (содержание ТГ/2,2). У всех обследованных определяли активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме по содержанию тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором «Агат-Мед» и ацилгидроперекисей (АГП) [2]. В жидкой части крови определяли антиокислительную активность (АОА) [1].
В отмытых и ресуспендированных нейтрофилах количественно определены уровни холестерола (ХС) энзиматическим колориметрическим методом набором «Витал Диагностикум» и ОФЛ по содержанию в них фосфора с последующим расчетом отношения ХС/ОФЛ. Состояние внутрилейкоцитарного ПОЛ определяли по концентрации малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислоты в отмытых и ресуспендированных нейтрофилах и содержанию АГП [2]. Активность внутрилейкоцитарных антиоксидантных ферментов устанавливали для каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [10].
Агрегацию нейтрофилов определяли на фотоэлектроколориметре в суспензии отмытых нейтрофилов ресуспендированных в плазме, полученной без наложения манжетки и с нею с лектином зародыша пшеницы в дозе 32 мкг/мл, конканавалином А - 32 мкг/мл и фитогемагглютинином - 32 мкг/мл [6]. У всех пациентов рассчитывался индекс торможения сосудистой стенкой агрегации нейтрофилов (ИТССАН) путем деления величины агрегации нейтрофилов без манжетки на ее величину с манжеткой.
Всем больным назначался симвастатин 20 мг на ночь в сочетании с гиполипидемической диетой и посильными регулярными физическими нагрузками. С целью коррекции артериального давления больным назначался лизиноприл 10 мг в сутки. Оценка регистрируемых показателей проводилась в начале лечения, через 6,12,18,52 и 104 нед. терапии. Статистическая обработка результатов осуществлялась t-критерием Стьюдента.
Результаты исследований
У наблюдаемых больных уровень ХС был достоверно повышен при повышении в исходном состоянии ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП (4,04±0,06 ммоль/л и 1,30±0,04 ммоль/л, соответственно) с увеличением в крови в 1,7 раза уровня ТГ. При этом, у пациентов ХС ЛПВП оказался снижен на 33,7%, а содержание в их плазме АГП и ТБК-продуктов оказалось в 2,3 и 1,4 раза выше, чем в контроле, при понижении АОА на 31,3% (табл.).
Уровень холестерина в мембранах нейтрофилов пациентов превышал контрольные величины на 32,2% при снижении ОФЛ до 0,35±0,004 мкмоль/109 ней., что обеспечило в них рост отношения ХС/ОФЛ почти в 2 раза (табл.). Уровень каталазы в нейтрофилах у них был ниже контроля на 47,2% с одновременным ослаблением активности СОД нейтрофилов на 30,3%, что создавало условия для повышения в них АГП в 1,5 раза, а МДА почти в 2 раза.
В исходе агрегация нейтрофилов у больных в плазме после временной венозной окклюзии была ускорена с лектином на 82,2%, с конканавалином А на 57,3%, с фитогемагглютинином на 63,5%. Это обусловило снижение ИТССАН по сравнению с контролем для лектина на 12,9%, для конканавалина А на 14,9%, для фитогемагглютинина на 15,7% (табл.).
Уже 6-и недельный курс терапии позволил снизить у больных выраженность Д, вызвав нормализацию уровня АОА, АГП и ТБК-продуктов плазмы. Полученные позитивные изменения липидных показателей углублялись к 12 нед. лечения, обеспечив нормализацию ОХ, триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. При этом в течение всего последующего наблюдения липидный состав плазмы, ее антиокислительный потенциал и концентрации АГП и ТБК-активных продуктов оставались на уровне контроля.
Через 6 нед. комплексной терапии отмечено снижение в нейтрофилах уровня ХС на 13,9% с повышением ОФЛ на 18,6%, обеспечив понижение градиента ХС/ОФЛ мембран нейтрофилов на 40,1% до 1,67±0,004. В результате 12 нед. комплексного воздействия получена дальнейшая положительная динамика исследуемых показателей, обеспечившая их нормализацию (ХС/ОФЛ - 1,19±0,005). При продолжении терапии до 104 нед. отмечалась сохранение оптимального липидного состава мембран нейтрофилов с поддержанием в них градиента ХС/ОФЛ на уровне контроля (табл.).
Динамика биохимических показателей плазмы и нейтрофилов и сосудистого контроля над их агрегацией у больных на фоне симвастатина и немедикаментозного лечения
|
Параметры |
Комплексное лечение, n=55,М±m |
Контроль, n=26, М±m |
|||||
|
Исходные значения |
6 нед. |
12 нед. |
18 нед. |
52 нед. |
104 нед. |
||
|
ХС, ммоль/л |
6,4±0,04 |
4,7±0,07 р1<0,01 |
4,3±0,03 р1<0,05 |
4,3±0,05 |
4,2±0,06 |
4,2±0,04 |
4,8±0,05 р<0,01 |
|
ХС ЛПВП, ммоль/л |
1,06±0,07 |
1,59 ±0,06 р1<0,01 |
1,72 ±0,05 р1<0,05 |
1,69±0,07 |
1,68±0,07 |
1,71±0,04 |
1,60 ±0,06 р<0,01 |
|
ХС ЛПНП, ммоль/л |
4,04±0,06 |
2,35±0,07 р1<0,01 |
1,83±0,04 р1<0,01 |
1,85±0,05 |
1,77±0,07 |
1,76±0,05 |
2,43±0,04 р<0,01 |
|
ХС ЛПОНП, ммоль/л |
1,30±0,04 |
0,76±0,05 р1<0,01 |
0,75±0,06 |
0,76±0,04 |
0,75±0,06 |
0,73±0,08 |
0,77±0,05 р<0,01 |
|
ТГ, ммоль/л |
2,87±0,05 |
1,68±0,06 р1<0,01 |
1,66±0,04 |
1,68±0,04 |
1,65±0,08 |
1,61±0,05 |
1,70±0,02 р<0,01 |
|
АГП плазмы, Д233/1 мл |
3,23±0,09 |
1,43±0,04 р1<0,01 |
1,42±0,05 |
1,42±0,04 |
1,41±0,06 |
1,40±0,05 |
1,42±0,09 р<0,01 |
|
ТБК плазмы, мкмоль/л |
5,17±0,07 |
3,55±0,04 р1<0,01 |
3,55±0,06 |
3,57±0,03 |
3,56±0,07 |
3,55±0,11 |
3,56±0,07 р<0,01 |
|
АОА, % |
22,6±0,12 |
32,8±0,05 р1<0,01 |
32,8±0,03 |
32,8±0,07 |
32,9±0,09 |
33,0 ±0,10 |
32,9±0,12 р<0,01 |
|
ХС нейтрофилов, мкмоль/109ней |
0,82±0,003 |
0,72±0,007 р1<0,01 |
0,62±0,005 р1<0,01 |
0,63±0,007
|
0,62±0,006
|
0,61±0,005 |
0,62±0,004 р<0,01 |
|
ОФЛ нейтрофилов, мкмоль/109ней |
0,35±0,004 |
0,43±0,006 р1<0,01 |
0,52±0,003 р1<0,01 |
0,53±0,006
|
0,53±0,005
|
0,52±0,004 |
0,51±0,003 р<0,01 |
|
ХС/ОФЛ нейтрофилов |
2,34±0,005 |
1,67±0,004 р1<0,01 |
1,19±0,005 р1<0,01 |
1,19±0,008
|
1,17±0,004
|
1,17±0,005 |
1,21±0,006 р<0,01 |
|
АГП нейтрофилов, Д233/ 109 ней. |
3,52±0,06
|
2,96±0,07 р1<0,01 |
2,37±0,07 р1<0,01 |
2,36 ±0,07 |
2,37±0,06 |
2,36±0,05 |
2,36 ±0,05 р<0,01 |
|
МДА нейтрофилов, нмоль/109 ней. |
1,44±0,05
|
1,10±0,08 р1<0,01 |
0,73±0,05 р1<0,01 |
0,74±0,07 |
0,74±0,04
|
0,73±0,07 |
0,73±0,03 р<0,01 |
|
Каталаза нейтрофилов, МЕ/109 ней. |
5249,0±21,15
|
7604,1±15,10 р1<0,01 |
9959,2 ±15,43 р1<0,01 |
9953,2±17,49 |
9956,3±20,05
|
9954,8±16,56 |
9950,0±19,77 р<0,01 |
|
СОД нейтрофилов, МЕ/109 ней. |
1240,1±4,29
|
1513,3±5,02 р1<0,01 |
1786,5±4,35 р1<0,01 |
1784,8±3,75 |
1790,0±4,60
|
1788,3±4,56 |
1780,0±4,21 р<0,01 |
|
Агрегация нейтрофилов с лектином в плазме после временной венозной окклюзии, % |
21,5±0,12 |
18,3±0,08 р1<0,01 |
15,0±0,04 р1<0,01 |
11,8±0,07 р1<0,01 |
11,7±0,06 |
11,7±0,09 |
11,8±0,06 р<0,01 |
|
ИТССАН с лектином |
1,15±0,007 |
1,21±0,008 р1<0,01 |
1,26±0,006 р1<0,01 |
1,32±0,005 р1<0,01 |
1,32±0,006 |
1,33±0,003 |
1,32±0,003 р<0,01 |
|
Агрегация нейтрофилов с конканавалином А в плазме после временной венозной окклюзии, % |
17,3±0,05 |
15,2±0,07 р1<0,01 |
13,1±0,05 р1<0,01 |
11,0±0,08 р1<0,01 |
11,0±0,03 |
10,9±0,05 |
11,0±0,07 р<0,01 |
|
ИТССАН с конканавалином А |
1,14±0,007 |
1,20±0,004 р1<0,05 |
1,27±0,006 р1<0,01 |
1,33±0,005 р1<0,01 |
1,34±0,003 |
1,35±0,007 |
1,34±0,008 р<0,01 |
|
Агрегация нейтрофилов с фитогемагглю-тинин в плазме после временной венозной окклюзии, % |
39,4±0,08 |
34,3±0,03 р1<0,05 |
29,2±0,05 р1<0,01 |
24,1±0,07 р1<0,01 |
24,0±0,06 |
24,0 ±0,09 |
24,1±0,03 р<0,01 |
|
ИТССАН с фитогемагглюти-нином |
1,07±0,007 |
1,13±0,004 р1<0,05
|
1,20±0,007 р1<0,01 |
1,26±0,004 р1<0,01 |
1,27±0,005 |
1,27±0,008 |
1,27±0,004 р<0,01 |
Условные обозначения: р - достоверность различий исходных значений и контроля, р1 - достоверность динамики показателей на фоне лечения.
В результате 6-и недельного курса комплексного лечения содержание АГП в нейтрофилах снизилось на 18,9%, МДА на 30,9% за счет усиления их антиоксидантных ферментов. Дальнейшее наблюдение за больными, принимавшими симвастатин на фоне немедикаментозного лечения, выявило дополнительную положительную динамику ПОЛ в нейтрофилах и их антиоксидантной защищенности к 12 нед. наблюдения: АГП в них суммарно снизился - на 48,5%, МДА понизился на 97,3%, при общем нарастании активности каталазы - на 47,3%, СОД на 30,6%, обеспечив их нормализацию. Продолжение комплексной терапии сохранило у больных оптимальный уровень в нейтрофилах больных АГП, МДА, каталазы и СОД.
Через 6 нед. наблюдения агрегация нейтрофилов в условиях временной ишемии венозной стенки с лектином сократилась на 17,5%, с конканавалином А на 13,8%, с фитогемагглютинином на 14,9%. Это обусловило увеличение ИТССАН уже к 6 нед. терапии для лектина на 4,9%, для конканавалина А на 5,0%, для фитогемагглютинина на 5,3% (табл.). Контроль эффективности 12 нед. комплексной терапии выявлял ослабление агрегационной способности нейтрофилов в плазме после временной ишемии венозной стенки по сравнению с исходом с лектином на 43,3%, с конканавалином А на 32,1% и фитогемагглютинином на 34,9%, обеспечив достоверное суммарное увеличение ИТССАН для лектина - на 8,7%, для конканавалина А на 10,2%, для фитогемагглютинина на 10,8%. Прием симвастатина на фоне немедикаментозного лечения в течение 18 недель вызвал дополнительное снижение выраженности процесса агрегации нейтрофилов у пациентов в плазме, полученной после временной венозной окклюзии, обеспечив ее нормализацию: суммарное снижение агрегации с лектином составило 82,2%, с конканавалином А - 57,3%, с фитогемагглютином - 63,5%, при увеличении ИТССАН для лектина на 12,8%, для конканавалина А на 14,3%, для фитогемагглютина на 15,1%.
Обсуждение
Важная роль в формировании реологических нарушений крови при АГ с Д принадлежит дисфункциям форменным элементов крови, в т.ч. нейтрофилов, которые являются наиболее многочисленной популяцией лейкоцитов. В этих условиях Д, гиперхолестеринемия и гемодинамические нарушения являются причиной ослабления АОА и роста активности ПОЛ жидкой части крови [9]. Продукты пероксидации липидов плазмы ведут к перестройкам мембран лейкоцитов и ослаблению их антиоксидантной защиты с накоплением продуктов ПОЛ внутри клеток, дополнительно ухудшая их реологические свойства. В ответ на наличие в организме АГ и Д нейтрофилы начинают активироваться, усиливают выработку медиаторов воспаления и кислородных радикалов, что сопровождается экспрессией на них молекул адгезии, к которым относятся интегрины и селектины. Первые обеспечивают подвижный контакт и прокатку «rolling» лейкоцита на поверхности эндотелия. Вторые способствуют более прочной адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов [7].
Регистрация агрегации нейтрофилов основана на способности примененных лектинов взаимодействовать с различными углеводными детерминантами гликопротеиновых рецепторов их мембран. Она усиливается при нарастании в них количества участков связывания лектинов. Так, известно, что фитогемагглютинин взаимодействует преимущественно с участками bD-галактозы гликопротеинов, лектин зародыша пшеницы - с N ацетил-D-глюкозамином и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, а конканавалин А - с содержащими маннозу N-гликанами. В этой связи можно считать, что при АГ с Д повышение лектин-индуцированной агрегации нейтрофилов связано с экспрессией рецепторов адгезии и увеличением в их составе участков, содержащих N-ацетил-D-глюкозамин, N-ацетилнейраминовую кислоту, маннозу и bD-галактозу, что, видимо, снижает чувствительность нейтрофилов к ограничивающим агрегацию влияниям со стороны сосудистой стенки за счет меньшей чувствительности соответствующих рецепторов к простациклину и NO.
Исследование влияния индукторов на процесс агрегации нейтрофилов на фоне венозной окклюзии у больных АГ с Д доказало низкую чувствительность этих клеток к дезагрегирующим сигналам сосудистой стенки при выраженной их сенситивности к индукторам агрегации, указывая на высокий риск у пациентов агрегатообразования нейтрофильных лейкоцитов в пристеночных областях. Клиническим проявлением данного процесса в конечном счете неизбежно является расстройство микроциркуляции в органах с ростом риска тромботических осложнений в сосудах любого калибра.
Выявленные нарушения контроля сосудистой стенки над агрегацией нейтрофилов у больных АГ с Д нуждались в адекватной коррекции. Было решено испытать возможность влияния на способность сосудистой стенки ограничивать агрегацию нейтрофилов одного из показанных им гиполипидемических средств (симвастатин) на фоне немедикаментозного воздействия.
Установлено, что применение данного комплексного лечения приводит не только к быстрому улучшению липидного профиля плазмы, но и к оптимизации липидного состава мембран нейтрофилов, сопровождаясь ростом в короткие сроки антиоксидантной защиты плазмы крови и нейтрофильных лейкоцитов, что и вызвало ослабление в них ПОЛ.
На фоне проводимой терапии происходило значимое снижение агрегационной способности нейтрофилов и усиление их реакции на дезагрегирующие влияния со стороны сосудистой стенки, что может быть связано с процессом восстановления углеводной структуры гликопротеиновых рецепторов мембраны нейтрофильных лейкоцитов. Можно считать, что у больных АГ с Д в результате проведенной терапии имело место значительное снижение количества N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) bD-галактозы и маннозы в составе их рецепторов с одновременным увеличением синтеза в стенке сосуда простациклина и NO.
Выводы
- В условиях АГ с Д развивается снижение контроля сосудистой стенки над агрегационной способностью нейтрофилов, основными компонентами патогенеза которого являются нарушения в липидном обмене, активация перекисного окисления липидов плазмы, ослабление генерации NO и простациклинообразования.
- На фоне 6 нед. применения симвастатина в сочетании с немедикаментозным лечением у больных АГ с Д отмечается нормализация процессов ПОЛ в плазме, через 12 нед. терапии оптимизируется липидный состав жидкой части крови и нейтрофилов, сопровождаясь выраженной позитивной динамикой агрегационной способности последних за счет оптимизации состава их гликопротеиновых рецепторов при нормализации спустя 18 нед. терапии уровня контроля со стороны сосудистой стенки над агрегационным процессом нейтрофильных лейкоцитов.
Рецензенты:
Громнацкий Н.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры терапии №2 Курского государственного медицинского университета, г. Курск;
Жукова Л.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, г. Курск.