Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последние годы в связи со значительным увеличением количества пациентов средней и старшей возрастной категории, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, которые подвергаются оперативным вмешательствам в условиях общей анестезии с различными режимами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), остро встает вопрос превентивного определения вероятности развития острой сердечной недостаточности (ОСН) в той или иной форме в периоперационном периоде [4]. К факторам, способствующим развитию неблагоприятного сценария, следует отнести несбалансированную инфузионную нагрузку, кардиодепрессивное воздействия фармпрепаратов, анестезию и ИВЛ [12]. Особенно, если ИВЛ проводиться в режимах, которые способны значительно изменить условия для внутригрудной гемодинамики. По вопросу о влиянии положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) на гемодинамику имеются диаметрально противоположные суждения. В целом считается, что оно усугубляет неблагоприятное влияние ИВЛ на центральную гемодинамику, вызывая снижение венозного возврата, затем - снижение ударного объема правого и левого желудочков, приводящие в итоге к синдрому малого выброса и развитию ОСН [10]. С другой стороны, имеются ряд работ, в которых показано, что при пра­вильно подобранном режиме ИВЛ в сочетании с ПДКВ, даже высокого уровня (больше 15 см вод.ст.), сердечный выброс (СВ) может не снижаться или даже повышаться [4].

ИВЛ в сочетании с повышенным уровнем ПДКВ следует расценивать как фактор, управляющий уровнем преднагрузки, который накладывает существенные ограничения на процессы расслабления миокарда [10]. Следовательно, влияние дополнительного неблагоприятного фактора окажет более выраженное влияние на процессы наполнения левого желудочка сердца в случае наличия латентной кардиальной патологии, среди которой немалый процент принадлежит диастолической дисфункции левого желудочка [5]. Выраженная дисфункция миокарда с последующим развитием синдрома малого сердечного выброса способна свести к нулю вероятность положительного результата любого своевременно выполненного оперативного вмешательства, так если говорить о кардиоваскулярных операциях, то это может составить от 32% до 68% в структуре послеоперационной летальности [8,12]. Лидирующей причиной большинства подобных случаев признается гипертоническая болезнь (ГБ) [5]. В связи с этим методы доступной диагностики этого патологического состояния представляют значительный интерес на современном этапе, решение этой проблемы способно повысить безопасность больного во время оперативного вмешательства и последующей интенсивной терапии. Определяющим моментом в решении этой проблемы является диагностическая составляющая, поскольку только своевременное получение объективной информации о состоянии кровообращения дает возможность безопасного проведения всего периоперационного периода [1,10].

Следует признать, что анализ только лишь традиционно определяемых гемодинамических показателей артериального и центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений недостаточен для понимания механизмов развития синдрома низкого сердечного выброса [7,13]. Проблема ранней диагностики сердечной недостаточности требует дополнительных тестов, методик и алгоритмов по определению и разграничению систолической и диастолической дисфункции миокарда [8,9]. Это дает возможность дифференцированно подходить к использованию арсенала современных методов терапии.

Цель исследования. Исследовать изменения показателей центральной гемодинамики (ЦГД) на этапах периоперационного периода и во время общей анестезии с искусственной вентиляцией легких при различных уровнях ПДКВ, используя комплексное исследование состояния гемодинамики.

Материал и методы исследования

Исследование являлось одномоментным. В него были включены 24 пациента (10 мужчин, 14 женщин, средний возраст 52,5±8,9 лет), среди которых 9 поступивших не имели указаний в анамнезе на какую-либо кардиоваскулярную патологию, а у 15 был ранее выставлен диагноз гипертонической болезни. Средняя длительность заболевания составила 7,7 ±6,1 лет.

Все они были госпитализированы в отделение экстренной хирургии РКБ №3 г. Саранска для выполнения видеоэндохирургических вмешательств под общим (фентанил+пропофол) обезболиванием по поводу острого калькулезного холецистита. Гипертоническая болезнь оценивалась по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999 г. Критериями исключения считались: сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ<50% (при невозможности проведения эхокардиографической диагностики перед оперативным вмешательством, принимались во внимание документально подтвержденные результаты предыдущих исследований), симптоматическая и неконтролируемая артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, поражение клапанных структур, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии, нарушение ритма, клинически значимые заболевания дыхательной, эндокринной и выделительной систем, а также индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м².

Стандартное общеклиническое обследование включало: расспрос больного, осмотр, пальпацию и аускультацию по общепринятым методикам. Всем больным проводили исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови, определение уровня липидов, общий анализ мочи, электрокардиографию, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).

Диагноз ГБ верифицировался с учетом данных анамнеза, медицинской документации, суточного мониторирования АД согласно критериям ВОЗ 1999 г. с определением стадии заболевания, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний и риска сосудистых осложнений.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось на 5-6 сутки послеоперационного периода на аппарате Vivid 7 (GE, США) на протяжении трех-пяти циклов с последующим усреднением.

Массу миокарда ЛЖ определяли в одномерном М-режиме по формуле R. Devereux (1986).

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определяли по формуле Мостеллера (1987).

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при превышении ИММЛЖ у мужчин 115г/м², у женщин -95г/м².

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе исследования все пациенты нами были разделены на 2 группы. Первая группа (9 человек) включала в себя относительно здоровых лиц, не имеющих ранее выявленной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, однако при поступлении у 33,2% зафиксировано повышенное артериальное давление (I степени у 4 пациентов и II степени также у 4 пациентов). Вторую группу (15 человек, или 62,5%) составили пациенты с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни II-III ст. и продолжительностью заболевания от 1,5 до 12 лет. Все они получали соответствующую терапию. Некоторые из отобранных пациентов 2 группы, а именно 6 человек (25%), отметили отдельные симптомы в дооперационном периоде, которые можно расценить как проявления легкой ХСН. Наиболее часто встречалась одышка (20,8%) и повышенная утомляемость (16,7%) при высоких или умеренных нагрузках, чувство сердцебиения (8,32%). Сочетание двух симптомов отмечено у 3 пациентов (12,5%).

В ходе работы была произведена оценка усредненных, для уменьшения погрешности, результатов трехкратного измерения показателей СВ и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) у пациентов обеих групп. Регистрация показателей проводилась до начала и во время общей анестезии с ИВЛ, при разных значениях ПДКВ, равных 0, 5, и 15 см. водн. ст. Измерение указанных показателей у 1 группы проводилась трижды за время анестезии, через 3-5 минут после смены, или установки указанных значений ПДКВ. Оценка данных гемодинамических показателей осуществлялась с помощью осциллометрического анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления АПКО-8-РИЦ [3].

Значительный разброс средних значений сердечного выброса и ОПСС, измеренных непосредственно перед началом анестезии у пациентов, особенно заметный во второй группе, вполне объясним имеющейся гемодинамической неоднородностью с формированием нескольких гемодинамических вариантов [3,7]. Так, в группах по нашим данным СВ отличался практически на 15%, а ОПСС во второй группе превышал соответствующее значение первой группы пациентов на 32,4%. После начала анестезии ситуация значительно изменилась. Анализ результатов проведенных исследований показал, что при умеренном повышении ПДКВ (до 5 см вод.ст.) у 1 группы пациентов происходило некоторое увеличение сердечного выброса (с 5,4 до 5,7 л/мин), что сопровождалось закономерным снижением показателей ОПСС (с 1320 до 1251 дин/с*см²). Пациенты, страдающие гипертонической болезнью, реагировали несколько иначе: произошло незначительное снижение сердечного выброса (с 4,7 до 4,5 л/мин), а показатель ОПСС остался практически прежним. При ИВЛ с ПДКВ= 15 см вод.ст. у 1 группы пациентов сердечный выброс снизился (с 5,7 до 5,2 л/мин), а ОПСС вполне ожидаемо увеличилось (с 1251 до 1276 дин/с*см²) (Таблица 1). Во второй же группе пациентов происходило дальнейшее снижение сердечного выброса, причем в более выраженной степени (с 4,5 до 3,5 л/мин без соответствующих изменений со стороны ОПСС (1095 дин/с*см²).

Таблица 1

Результаты исследования гемодинамики

примечание: n₂*, n₂**, n₂*** - подгруппы по 5 пациентов, у которых использовались различные уровни ПДКВ

Полученные результаты позволяют сделать вывод об имеющихся клинически значимых различиях реагирования со стороны сердечно-сосудистой системы на разные значения ПДКВ среди практически здоровых лиц и пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Сопоставление результатов комплексного гемодинамического мониторинга со значениями ИММЛЖ во второй группе выявило обратную корреляционную зависимость изменений СВ с выраженностью ГЛЖ.

Изучаемые в данной работе гемодинамические факторы являются рабочими, исполнительными механизмами, на которые оказывают управляющее влияние целый ряд нервных и гуморальных систем, регулирующих уровень АД при постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды. По результатам проведенных нами исследований было замечено некоторое несоответствие предполагаемого варианта реагирования стороны сердечно-сосудистой системы на изменение нагрузки в виде ИВЛ с ПДКВ у пациентов 2 группы. Если наличие сниженного по отношению к показателям первой группы СВ от 13% при ПДКВ=0 до 33% при ПДКВ=15 может быть объяснено с учетом выраженности имеющегося заболевания [1], то существенно более низкие значения ОПСС у всех обследованных пациентов во второй группе можно назвать неожиданными при первичной оценке. Вполне резонным объяснением следует считать условия общей анестезии и нейровегетативной блокады, приводящие к устранению избыточного симпатического потенциала, выполняющего роль мощного фактора, компенсирующего снижение объемной перфузии повышением перфузионного градиента [5,6]. Также нельзя не учитывать и кардиодепрессивное воздействие препаратов, используемых в анестезиологии. В то же самое время именно условия глубокой нейровегетативной блокады надежно устраняют влияние нервных и гуморальных факторов, регулирующих уровень АД в норме, но приводящих к повышенным значениям у больных гипертонической болезнью [8].

Заключение

Результаты проведенного исследования наглядно доказывают, что у подавляющего большинства пациентов страдающих гипертонической болезнью даже без клинических признаков сердечной недостаточности, резерв сердечно-сосудистой системы существенно снижен, а в условиях общей анестезии наблюдается дискоординация компенсационных изменений гемодинамики.

Выводы

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы: во время анестезии и ИВЛ с ПДКВ у пациентов с гипертонической болезнью в той или иной степени формируются условия для усугубления нарушений сократительной способности миокарда со значительным снижением показателей производительности. Это диктует необходимость рутинного использования расширенного гемодинамического мониторинга и разработки доступных и воспроизводимых методов оценки функциональных резервов у пациентов с гипертонической болезнью для своевременного выявления нарушений состояния миокарда и угрозы развития сердечной недостаточности.

Рецензенты:

Романов М.Д., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии медицинского института Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарёва, г. Саранск;

Зорькина А.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики с курсом эндокринологии медицинского института Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарёва, г. Саранск.