Хронические воспалительные заболевания глотки, гортани являются одними из самых распространённых в патологии ЛОР – органов [1, 3, 14, 15]. По разным данным от 70 до 80% пациентов, обратившихся за помощью к ЛОР – врачу предъявляют жалобы, характерные для хронического фаринголарингита. Причины развития этой патологии довольно разнообразны и особое место среди них занимают заболевания полости носа, околоносовых пазух [5, 16]. Несмотря на это зачастую ЛОР – врачи проводят длительное безуспешное лечение хронических воспалительных заболеваний глотки, и гортани, не установив истинной причины данной патологии, которая может быть обусловлена кариозным процессом, пародонтитом, низким уровнем гигиены полости рта [4, 8, 9, 10, 11, 12]. Хронический воспалительный процесс в околоносовых пазухах, как правило, способствует развитию хронического фаринголарингитас нарушением звучности голоса за счет стекания патологического отделяемого из полости носа [6, 7, 13]. Важное место в патологии полости носа и околоносовых пазух занимают одонтогенные гаймориты. Взаимосвязь с заболеваниями зубочелюстной системы, склонность к затяжному течению и неэффективность консервативного лечения выделяют их среди других патологий придаточных пазух носа [6].
Системных исследований о возможной патологической взаимосвязи между хроническими фаринголарингитами и одонтогенными гайморитами ранее не проводилось.
Цель. Провести анализ эффективности диагностики и лечения хронического фаринголарингита на фоне одонтогенного гайморита.
Материалы и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 65 пациентов обоего пола в возрасте от 32 до 65 лет, жителей Ставропольского края, с диагнозом хронический фаринголарингит, дисфония, которые проходили обследование и лечение в ЛОР-отделении Ставропольской краевой клинической больнице с 2010 по 2013 гг. Все пациенты предъявляли жалобы на першение, дискомфорт в области глотки и гортани, покашливание. Кроме этого, больные отмечали изменение голоса той или иной степени выраженности. При тщательной детализации жалоб выявлялись симптомы хронического воспалительного заболевания околоносовых пазух: затруднение носового дыхания, периодическое гнойное отделяемое из полости носа, зачастую с неприятным запахом, болезненные ощущения в области щеки, отек мягких тканей лица, боли в зубах. Характер жалоб и их выраженность зависели от длительности заболевания, возраста больного, его профессии, окружающего эмоционального фона, что в дальнейшем учитывалось при обследовании и лечении.
Из анамнеза известно, что всем пациентам длительно и безуспешно назначали многократные курсы местного и общего противовоспалительного и антибактериального лечения горла и гортани у ЛОР – врачей по месту жительства. Кроме этого, некоторым пациентам неоднократно проводили пункции гайморовых пазух, но при этом ни одному из них не была рекомендована консультация у врача-стоматолога.
Обследование включало: осмотр ЛОР – органов, телефаринголарингоскопию с видеозаписью и компьютерным архивированием, рентгенографию придаточных пазух носа, по показаниям – КТ с захватом полости носа и околоносовых пазух. Все больные были проконсультированы стоматологом с проведением необходимого комплекса диагностических мероприятий: осмотр полости рта с оценкой уровня гигиены и детальным анализом полученных индексов, а также рентгенологическим контролем.
При осмотре ЛОР-органов у всех пациентов отмечали патологические изменения слизистой оболочки глотки и гортани в виде гиперемии, отека, выявлено стекание гнойного отделяемого из носоглотки. При фонации у всех пациентов определяли неполное смыкание голосовых складок разной степени выраженности, что свидетельствует о наличии функциональной дисфонии на фоне хронического фаринголарингита (рис. 1).
Рис. 1 Отек слизистой глотки, гортани, неполное смыкание голосовых складок.
При эндоскопии полости носа наблюдали гиперемию слизистой оболочки, небольшое количество гнойного отделяемого чаще всего с одной стороны. Пальпация передней стенки гайморовой пазухи умеренно болезненна на стороне заболевания. В полости рта по переходной складке верхней челюсти на стороне патологического процесса определяли выбухание слизистой оболочки, болезненное при пальпации и при этом выявляли заболевания твердых тканей зубов, отек слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти. При проведении рентгенологического исследования околоносовых пазух у всех пациентов определяли одно- или двустороннее снижение пневматизации гайморовой пазухи. У некоторых пациентов в просвете пазух выявляли инородное тело в проекции верхушек корней зубов (рис. 2).
Рис. 2. Инородное тело гайморовой пазухи (слева), затемнение обеих гайморовых пазух (справа).
В связи с выявленной патологией гайморовых пазух всем пациентам была рекомендована консультация стоматолога. В результате установлено, что у 31% полость рта не санирована, на рентгенологическом снимке в периапекальных тканях боковой группы зубов верхней челюсти имеются очаги деструкции костной ткани
В 69% при анализе ортопаннтомограмм отмечали присутствие пломбировочного материала за пределами корневых каналов зубов. По результатам проведенного комплексного обследования всем пациентам поставлен диагноз: хронический катаральный фаринголарингит, дисфония на фоне хронического одонтогенного гайморита. На основании полученных данных всем пациентам проведено комплексное лечение верхнечелюстного синуса и санация полости рта.
Лечебные мероприятия по поводу одонтогенного гайморита проводили стационарно в условиях ЛОР-отделения Ставропольской краевой клинической больницы. Всем пациентам выполняли под наркозную эндоскопическую гайморотомию с расширением естественного соустья [6]. При последующем осмотре гайморовой пазухи у 45 пациентов выявляли инородное тело (пломбировочный материал), у 20 пациентов обнаружили сообщение нижней стенки гайморовой пазухи с полостью рта. В дальнейшем, инородное тело, патологически измененные нежизнеспособные участки слизистой оболочки пазухи удаляли. Проводили пластику свища, как со стороны гайморовой пазухи, так и со стороны полости рта. Полость носа тампонировали, в пазуху вводили дренаж. Во время операции делали посев на микрофлору и чувствительность на антибиотики. На основании лабораторных тестов назначали соответствующее лечение. Удаление тампонов осуществляли на 1-2 сутки после оперативного вмешательства. Срок пребывания пациентов в ЛОР-отделении варьировал от 7 до 10 суток и был обусловлен индивидуальными особенностями пациентов. Одновременно всем пациентам проводили профессиональное снятие зубных отложений и санацию полости рта (пломбирование кариозных полостей, удаление корней зубов, замену ортопедических конструкций). Пациентам после проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий у стоматолога рекомендовали соблюдать правила гигиены полости рта: чистка зубов 2 раза в день фторсодержащей зубной пастой с применением зубной щетки средней степени жесткости. Посещение стоматолога 1-2 раза в год.
Результаты и обсуждение. Через 1 месяц у всех пациентов на фоне лечения патологического процесса в околоносовых пазухах, связанного с заболеванием зубов, отмечалась нормализация звучности голоса, регресс неприятных ощущений в глотке, гортани. При проведении контрольного эндоскопического осмотра ЛОР-органов определялось полное купирование воспалительных явлений в полости носа и гайморовых пазухах, нормализация структуры слизистой глотки и гортани. Голосовые складки приобретали серый цвет, при фонации наблюдали полное их смыкание по всей длине (рис. 3). Важно отметить, что при этом специальную терапию хронических воспалительных заболеваний глотки и гортани, осиплости голоса пациентам не проводили.
Рис. 3. Гортань и глотка после лечения. Полное смыкание голосовых складок
На контрольной рентгенографии придаточных пазух носа была выявлена нормальная воздушность околоносовых пазух, что говорит об отсутствии воспалительных явлений в гайморовых пазухах и полости носа.
Рис. 4. Рентгенография придаточных пазух носа после лечения.
Заключение. Таким образом, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух являются одной из частых причин развития хронического фаринголарингита со стойкой дисфонией. Одонтогенные гаймориты выделяются среди них как длительно протекающие и не поддающиеся консервативному лечению, кроме того они способствуют возникновению хронических воспалительных заболеваний глотки и гортани со стойким нарушением звучности голоса. Тактика ведения таких пациентов эффективна только при комплексной диагностике и лечении данной патологии, и при взаимодействии ЛОР-врача и стоматолога. Своевременное выявление и хирургическое лечение одонтогенного гайморита с санацией полости рта приводит к положительному результату лечения данной категории больных.
Рецензенты:
Енин И.П., д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии с курсом ПДО, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь,
Слетов А.А., д.м.н., профессор кафедры хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь.