Цель работы заключалась в предварительной оценке результатов лечения пациентов с послеоперационными и вентральными грыжами (ПОВГ), имеющих СДСТ, с применением при грыжесечении сетчатого эндопротеза и прооперированных по традиционным методикам.
Материал и методы. Обследованы 152 пациентов, страдающих грыжами передней брюшной стенки. Мужчин было 50 (32,9 %), женщин - 102 (67,1 %), подавляющее большинство пациентов находились на лечении в возрасте более 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 1:2. В зависимости от примененной лечебной тактики все пациенты разделены на 3 группы. В первую группу вошли 30 (19,7 %) пациентов без СДСТ. Им выполнены следующие виды пластик грыжевых ворот: по Мейо - 16 (53.3 %) человек, по Сапежко 8 (26,7 %) больных, аутодермопластика по Янову - 6 (20,0 %) пациента. Вторую группу составили 54 (35,6 %) человека, страдающие СДСТ. У пациентов этой группы также использовались традиционные виды пластик грыжевых ворот: по Мейо - 22 (40,8 %), по Сапежко - 26 (48,1 %), аутодермопластика по Янову - 6 (11,1 %) человека. В третью группу включены 68 (44,7 %) больных, страдающих СДСТ, которым выполнена пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом: у 22 (32,3 %) по методике «оn lay», у 32 (47,1 %) - «sub lay», в 14 (20,6 %) случаях - по «in lay». С целью профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах у пациентов этой группы на этапах оперативного вмешательства контролировали внутрибрюшное давление (ВБД), используя специальную закрытую систему Unometer Abdo-Pressure.
Для выявления синдрома дисплазии соединительной ткани и изучения распространенности ее признаков в популяции пациентов с грыжами они обследованы по методике, предложенной Калмыковой А.С. с соавт. (2008). Регистрация материала, статистическая обработка данных произведены с использованием программы «Biostatic» и программ пакета «Microsoft Office»: «Microsoft Excel» и «Microsoft Word».
Результаты исследования и обсуждение. У 54 больных второй группы при осмотре обнаружены клинико-фенотипические признаки СДСТ, дающих в сумме более 13 баллов. «Большие» признаки СДСТ наблюдались у 24 (44,4 %) человек (варикозная болезнь вен нижних конечностей - 10 (18,5 %), хронический геморрой - 12 (22,2 %), тонзилэктомия - 12 (22,2 %), сколиоз - 8 (14,8 %), плоскостопие II ст. - 6 (11,1 %) пациента), те или иные «малые» признаки СДСТ имелись у всех пациентов исследуемой группы («сандалевидная» щель - 22 (40,7 %), второй палец стопы больше первого - 24 (44,4 %), тонкая просвечивающая кожа - 26 (48,1 %) пациентов).
Фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии СДСТ, выявлены у 68 больных 3-й группы, среди которых у 14 (20,6 %) пациентов имелись рецидивные грыжи. Фенотипические признаки СДСТ: «большие» признаки СДСТ наблюдались у 40 (58,8 %) человек (варикозная болезнь вен нижних конечностей - 16 (23,5 %), хронический геморрой - 14 (20,6 %), тонзилэктомия - 16 (23,5 %), сколиоз - 14 (20,6 %), плоскостопие II ст. - 8 (11,8 %) пациентов), «малые» признаки СДСТ имелись у всех пациентов исследуемой группы («сандалевидная» щель - 20 (29,4 %), второй палец стопы больше первого - 28 (41,2 %), тонкая просвечивающая кожа - 24 (35,3 %) пациента. При этом у больных с рецидивными грыжами выраженность фенотипических признаков СДСТ была выше.
В выборе метода хирургического лечения у больных первой и второй групп учитывали локализацию грыж, размеры и форму грыжевых ворот, степень натяжения тканей при пластике. У пациентов третьей группы применяли комплексный подход к лечению, который включал тщательную предоперационную подготовку, выбор метода пластики грыжевых ворот с учетом факторов риска развития ПОВГ. С целью выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах и профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии на этапах оперативного вмешательства контролировали внутрибрюшное давление. При проведении пробного сведения краев апоневроза повышение внутрибрюшного давления до 15,0 мм рт. ст. определяло у 54 (79,4 %) пациентов выполнение «ненатяжной» пластики передней брюшной стенки с применением синтетического эксплантата по методике «onlay» или «sublay». У 14 (20,6 %) пациентов при пробном сведении краев грыжевых ворот ВБД превышало 15,0 мм рт. ст. Этим больным выполняли аллопластику грыжевых ворот по методике «inlay». В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая прием препаратов магния, витаминотерапию, физиолечение.
Послеоперационные осложнения являются одним из критериев качества выполненной хирургической операции и ведения послеоперационной раны. Осложнения (36-23,7 %) в ближайшие сроки после операции возникли у 30 (19,7 %) больных. У пациентов первой группы в раннем послеоперационном периоде отмечено образование сером послеоперационной раны у 3 больных (10,0 %), образование инфильтратов послеоперационной раны у 4 пациентов (13,3 %). У больных второй группы в раннем послеоперационном периоде отмечено образование сером послеоперационной раны у 10 пациентов (18,5 %), образование инфильтратов послеоперационной раны у 6 больных (11,1 %). В третьей группе в раннем послеоперационном периоде из осложнений отмечено образование сером у 4 (5,9 %) пациентов.
В позднем послеоперационном периоде у больных без СДСТ образование лигатурных свищей имело место у 3 пациентов (10,0%), рецидив грыжи зафиксирован у 2 (6,6 %) больных после грыжесечения с применением пластики грыжевых ворот по Мейо. Во второй группе рецидив грыжи зафиксирован у 6 оперированных (11,1 %), отмечено образование лигатурных свищей у 7 больных (13,0 %). В группе больных, которым применен комплексный подход к выбору метода операции и послеоперационного лечения, лигатурный свищ был у 2 (3,0 %) пациентов, рецидивов заболевания не наблюдалось. Ощущение инородного тела в области нахождения сетчатого эндопротеза отмечали 16 больных (23,5 %), в более поздние сроки это ощущение исчезло.
Результаты определения доверительного интервала, полученные для каждого результата лечения, и достоверность различий между группами представлены в таблице 1.
Таблица 1
Доверительный интервал и достоверность различий в результатах лечения у изучаемых больных
|
Результат |
1 группа (n=30) |
2 группа (n=54) |
3 группа (n=68) |
t1-2 |
t2-3 |
Р1-2 |
Р2-3 |
|
Осложнение |
23,3±7,7 |
29,6±6,6 |
5,9±2,8 |
0,65 |
3,24 |
< 0,001 |
< 0,001 |
|
Лигатурные свищи |
6,6±4,5 |
11,1±4,2 |
3,0±0,47 |
0,73 |
1,17 |
< 0,001 |
< 0,001 |
|
Рецидив |
6,6±4,5 |
13±6,1 |
- |
0,84 |
- |
< 0,001 |
- |
Таким образом, разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, страдающих синдромом дисплазии соединительной ткани: уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 4,5 раза, формирование лигатурных свищей в 3,5 раза, исключить развитие рецидивов заболевания.
Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют о предрасположенности пациентов с СДСТ к формированию ПОВГ.
2. Измерение в динамике ВБД при операциях по поводу ПОВГ является важным критерием в выборе варианта герниопластики и развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии.
3. У пациентов с СДСТ для профилактики рецидивов грыж передней брюшной стенки следует использовать аллопластику сетчатыми эндопротезами.
Рецензенты:
Суздальцев И.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», г. Ставрополь.
Гуменюк С.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России», г. Краснодар.