Проблемы невынашивания беременности, обусловленные преждевременным излитием околоплодных вод, остаются актуальными до настоящего момента. Это обусловлено тем фактом, что в 50-60% наблюдений преждевременные роды начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод на фоне чрезмерного истончения амниотической оболочки [ 4,7]. Следует отметить, что нередко преждевременные роды наступают в сроки гестации 22-34 недели, когда формирование нервной, гормональной, иммунной систем плода далеко не завершено, в этой группе недоношенных детей высока перинатальная и неонатальная смертность.
Результаты проведенных нами ранее исследований по изучению состояния иммунного и цитокинового статусов при беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) в сроки 22 -34 недели, позволили разработать и патогенетически обосновать ряд объективных критериев возможности пролонгации беременности при указанной патологии гестации, в частности, отсутствие нарастания в крови пациенток с ПРПО нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, температурной реакции, изменения характера подтекающих вод, повышения уровня С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов в крови, ухудшения состояния плода по данным кардиотокографии и допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод, выраженного маловодия [3,5,6]. Однако представляет большую практическую значимость установление патогенетической взаимосвязи развития синдрома системного воспалительного ответа с характером нарушений структуры околоплодных мембран на фоне пролонгации беременности у пациенток с ПРПО.
Как известно, типовым эфферентным звеном дезорганизации биологических систем на фоне развития патологии различного генеза является свободнорадикальная деградация клеток различной морфофункциональной организации [1]. До настоящего момента остаются открытыми вопросы патогенетической взаимосвязи активации процессов липопероксидации в системе мать-плацента-плод и развития несостоятельности околоплодных оболочек, влияние пролонгации беременности на фоне ПРПО на характер ультраструктурных изменений околоплодных мембран.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния процессов липопероксидации и антирадикальной защиты клеток в системе мать-плацента-плод у пациенток с ПРПО, а также изучение ультраструктуры околоплодных мембран на фоне пролонгации беременности при указанной патологии.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 64 пациенток, находившихся на лечении в ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области» в 2012-2014 гг. Критериями включения пациенток в исследование явилось осложнение беременности ПРПО при сроках гестации 22-34 недели, отсутствие клинических и лабораторных признаков реализации восходящей инфекции, в частности, лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево в периферической крови. Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелые формы преэклампсии и экстрагенитальной патологии, наличие у пациентки синдрома задержки роста плода II и III степени.
Контрольную группу составили 40 женщин с физиологически протекающей беременностью в аналогичные сроки гестации.
Комплексное клинико-лабораторное обследование включало оценку общего состояния беременных, 3-х часовую термометрию, контроль гемодинамических параметров, количества и характера подтекающих вод, ежедневный клинический анализ крови. Одновременно проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2-3 дня, бактериологический посев отделяемого из цервикального канала, определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 3 дня. Для антенатальной диагностики состояния плода использовали ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, оценку индекса амниотической жидкости, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях с интервалом в 2-3 дня на ультразвуковом аппарате Voluson e8 Еxpert. Оценка показателей проведена при поступлении беременной с ПРПО в стационар (до проведения терапии) и после пролонгации беременности, в момент начала родовой деятельности, Околоплодные оболочки получены после родоразрешения.
Определение уровня диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) проводилось спектрофотометрическими методами [2,8]. Для количественного определения перекисей (OxyStat) использован иммуноферментный анализатор «Alfa Prime» фирмы «Meredith Diagnostics» и реактивы фирмы «Bender Medsystems».Для оценки общего антиоксидантного статуса (TAS), активности супероксиддисмутазы (СОД) были использованы реактивы «Bender Medsystems» (Австрия).
Изучение стереоультраструктуры плодных оболочек проведено с использованием сканирующего электронного микроскопа «Hitachi S-450» при увеличении в 130 и 900 раз на базе лаборатории электронной микроскопии (ФБУН ГНЦ ПМБ, руководитель лаборатории доктор биологических наук В.Н. Герасимов).
Статистический анализ данных проводили с использованием параметрических статистических методов с помощью программы Microsoft Office Excel (версия 2007, Microsoft Corporation, США, 2007) и программного пакета для статистического анализа Statistica (версия 5.5 А, StatSoft Inc., США, 1999).
Результаты и обсуждение. Результаты проведенных нами исследований убедительно свидетельствуют о том, что ПРПО формируется на фоне системных и локальных метаболических расстройств. Так, при беременности, осложненной ПРПО, имеет место возрастание уровня в крови беременных содержания промежуточных продуктов липопероксидации, а также показателя суммарного оксидативного статуса на фоне компенсаторной активации антиоксидантной системы крови и околоплодных вод, на что указывали повышение показателя общего антиоксидантного статуса, уровня церулоплазмина, активация СОД (табл.1,2).
Таблица 1
Показатели OxyStat, содержания продуктов липопероксидации, молекул средней массы и активности антиоксидантной системы крови беременных с преждевременным разрывом околоплодных мембран и пролонгацией беременности
|
Группы наблюдения Изучаемые показатели |
Физиологически протекающая беременность |
Группа беременных с дородовым излитием околоплодных вод при поступлении в стационар |
Группа беременных с дородовым излитием околоплодных вод в момент начала родовой деятельности |
|||||
|
|
n |
М±m |
n |
М±m |
Р |
n |
М±m |
Р |
|
ДК, мкм/л |
40 |
16,9±1,44 |
64 |
29,9±3,16 |
р<0,001 |
64 |
39,1±3,55 |
р<0,001 р1 <0,05 |
|
МДА, мкмоль/л |
40 |
4,1±0,40 |
64 |
7,8±0,82 |
р<0,001 |
64 |
9,1±0,76 |
р<0,001 р1>0,5 |
|
Показатели OxyStat, мкмоль/л |
40 |
146,8±15,14 |
64 |
598,6± 50,20 |
р<0,001 |
64 |
854,7± 72,20 |
р<0,001 р1 <0,05 |
|
Общий антиоксидантный статус, моль/л |
40 |
1,4±0,13 |
64 |
2,2 ±0,14 |
р<0,02 |
64 |
2,1 ±0,16 |
р<0,05 р1>0,5 |
|
Активность СОД, ед/л |
40 |
141,3±14,10 |
64 |
209,9±20,04 |
р<0,02 |
64 |
201,7± 18,04 |
р<0,02 р1>0,5 |
|
Содержание церулоплазмина, мг/мл |
40 |
326,3±30,15 |
64 |
589,8±40,31 |
р<0,001 |
64 |
566,9±42,50 |
р<0,001 р1>0,5 |
Примечание: Р рассчитано по отношению к показателям группы женщин с физиологическим течением беременности; p1- рассчитано по отношению к показателям беременных с дородовым излитием околоплодных вод при поступлении в стационар.
Таблица 2
Показатели OxyStat, содержания продуктов липопероксидации, молекул средней массы и активности антиоксидантной системы околоплодных вод беременных с преждевременным разрывом околоплодных мембран
|
Группы наблюдения Изучаемые показатели |
Физиологически протекающая беременность |
Группа беременных с дородовым излитием околоплодных вод при поступлении в стационар |
Группа беременных с дородовым излитием околоплодных вод в момент начала родовой деятельности |
|||||
|
|
n |
М±m |
n |
М±m |
Р |
n |
М±m |
Р |
|
ДК, мкм/л |
40 |
34,8±2,91 |
64 |
56,4±4,62 |
р<0,001 |
64 |
69,1±4,20 |
р<0,001 р1 <0,05 |
|
МДА, мкмоль/л |
40 |
5,9±0,45 |
64 |
8,2±0,77 |
р<0,02 |
64 |
10,8±0,72 |
р<0,001 P1 <0,05 |
|
Показатели OxyStat, мкмоль/л |
40 |
458,3±40,78 |
64 |
763,3±41,50
|
р<0,01 |
64 |
984,7± 61,20 |
р<0,001 р1 <0,05 |
|
Общий антиоксидантный статус, моль/л |
40 |
2,1±0,22 |
64 |
3,4±0,25 |
р<0,001 |
64 |
3,2 ±0,16 |
р<0,05 р1>0,5 |
|
Активность СОД, ед/л |
40 |
249,5±12,62 |
64 |
302,5±18,10 |
р<0,05 |
64 |
321,7± 19,14 |
р<0,001 P1>0,5 |
|
Содержание церулоплазмина,мг/мл |
40 |
527,6±34,80 |
64 |
1047±80,1 |
р<0,001 |
64 |
976±77,5 |
р<0,001 р1>0,5 |
Примечание: Р - рассчитано по отношению к показателям группы женщин с физиологическим течением беременности; p1 - рассчитано по отношению к показателям беременных с дородовым излитием околоплодных вод при поступлении в стационар.
В указанной группе пациенток, как указывалось выше, удалось пролонгировать беременность в среднем на 10 дней (10,8±2,4 дня) в асептических условиях на фоне адекватной комплексной терапии. Объективными критериями для завершения пролонгации явился ряд показателей общесоматического и акушерского статуса беременных, а также изменения метаболического статуса пациенток, в частности, состояние процессов свободнорадикальной дестабилизации биоструктур. Как оказалось, в указанный период наблюдения имела место дальнейшая активация процессов липопероксидации, достигающая максимума в период начала родовой деятельности у беременных с ПРПО, на что указывало нарастание уровня ДК, МДА и показателя OxyStat в крови и околоплодных водах беременных с ПРПО, в то же время не было выявлено адекватной активации антиоксидантной системы крови и околоплодных вод (табл.1,2 ).
Таким образом, проведенный нами мониторинг традиционных показателей синдрома системного воспалительного ответа и рекомендуемых нами критериев свободнорадикальной дестабилизации биосистем позволил дать объективную оценку общесоматического статуса матери и плода, свидетельствующую о необходимости завершения пролонгации беременности.
Пролонгация беременности завершалась, как правило, спонтанным развитием родовой деятельности- преждевременными родами через естественные родовые пути. Две пациентки (3,2%) в связи с наличием рубца на матке при вступлении в роды были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Антенатальной и ранней неонатальной смертности у детей обследованных нами пациенток не было, послеродовый период у наблюдаемых пациенток протекал без осложнений.
Далее представлялось целесообразным установить патогенетическую взаимосвязь между характером выявленных нами метаболических расстройств с характером морфологических изменений в структуре амниона и хориона. О степени выраженности деструктивных процессов судили при помощи метода электронной микроскопии, который впервые использовался при данном виде патологии в сочетании с описанными выше методами оценки системных метаболических расстройств у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Как показали результаты проведенных исследований, у пациенток с ПРПО после периода пролонгации беременности в амниотической оболочке отмечены деструктивные изменения: межклеточные пространства трудно различимы, отсутствует щеточный покров (снимок Д). (увеличение в 130 раз).
При проведении электронной микроскопии оболочек с увеличением в 900 раз в этой же группе пациенток отмечается разрушение межклеточных соединений, размеры межклеточных дефектов достигают 5 мкм (снимок З).
Одновременно нами было проведено изучение стереоультраструктуры гладкого хориона в этой же группе пациенток с ПРПО после периода пролонгации беременности. При увеличении в 130 раз было отмечено нарушение клеточных взаимосвязей, ширина дефектов достигала 200 мкм. Внутренняя поверхность хориона покрыта нитями фибрина и деформированными эритроцитами (снимки О, П).
Снимок Д. Увеличение ×130. Снимок З. Увеличение ×900.
Пациентка с ПРПО после периода пролонгации беременности.Амниотическая оболочка
При проведении электронной микроскопии с увеличением в 900 раз выявлено полное отсутствие щеточной каймы в области гладкого хориона, сладжированные эритроциты в большом количестве (снимок Р).
Снимок О. Снимок П.
Пациентка с ПРПО после периода пролонгации беременности. Хориальная оболочка Увеличение ×130. Стрелкой указаны нити фибрина.
Таким образом, нами впервые была выявлена патогенетическая взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации, проявляющейся избыточным накоплением в крови и околоплодных водах МДА, ДК, и развитием дегенеративных процессов в амниотической и хориальной оболочках плода в условиях пролонгации беременности у пациенток с ПРПО.
Снимок Р. Пациентка с ПРПО после периода пролонгации беременности.
Хориальная оболочка. Увеличение×900. Стрелкой указаны сладжированные эритроциты.
Таким образом, нами впервые была выявлена патогенетическая взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации, проявляющейся избыточным накоплением в крови и околоплодных водах МДА, ДК, и развитием дегенеративных процессов в амниотической и хориальной оболочках плода в условиях пролонгации беременности у пациенток с ПРПО.
Выводы:
1. Показатели состояния процессов липопероксидации в крови и околоплодных водах могут быть использованы в качестве объективных критериев оценки степени повреждения амниотической и хориальной оболочек плода у пациенток с ПРПО в сроки гестации 22-34 недели.
2. Прогрессирующее нарастание в околоплодных водах и крови беременных содержания промежуточных продуктов липопероксидации при гестации, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, может быть использовано в качестве косвенных показателей развития деструктивных процессов в амниотической и хориальной оболочках плода, характеризующихся исчезновением щеточной каймы, выпадением нитей фибрина, сладжированием эритроцитов материнской крови, что свидетельствует о начальных проявлениях хориоамнионита, не выявляющихся методом световой микроскопии.
3. Разработанный нами метод пролонгации беременности у пациенток с ПРПО в сроки гестации 22-34 недели при условии проведения клинико-лабораторного контроля за состоянием беременной и плода, на фоне адекватной комплексной терапии не сопровождается развитием тяжелых деструктивных изменений в околоплодных мембранах, что позволяет использовать данный метод для достижения большей морфофункциональной зрелости плода.
Рецензенты:
Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов;
Брилль Г.Е., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии им. А.А. Богомольца ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов.