Анализ литературных данных и наших наблюдений, показывает, что выраженные клинические проявления хронического остеомиелита (боль, местный отек, гиперемия, гипертермия, трофические язвы, гнойные свищи) отмечаются во время обострения воспалительного процесса [2]. При этом достоверно оценить патоморфологические изменения, прежде всего в мягких тканях, не представляется возможным [1]. Традиционно при поступлении пациента в стационар выполняется обзорная рентгенография зоны локализации остеомиелитического процесса в прямой и боковой проекциях. Однако, в силу длительности заболевания, у наших больных остеомиелитом (от 1 года до 35 лет) рентгенография в ряде случаев была ценна только в определении крупных внутрикостных абсцессов, массивного остеосклероза и малоинформативна для выявления изменений параоссальных мягких тканей [6]. Специальная методика лучевого исследования - фистулография - проведена 5 пациентам, из них только у двух она позволила достоверно определить ход, количество и протяженность свищей, связь их с гнойными внутрикостными полостями. В трех случаях контрастное вещество самопроизвольно вытекло из частично закрытых свищей, что существенно исказило интерпретацию полученных результатов. В связи с этим рентгенофистулография ограничена в применении.
МР-томография позволяет визуализировать костную ткань, а также обеспечивает высокое качество изображения окружающих мягких тканей. МРТ дает возможность выявить и дать точную характеристику расположения, количества местных воспалительных осложнений (отек, абсцессы, межмышечные флегмоны, свищевые ходы), высказаться ориентировочно о давности их развития [5, 7]. МРТ безвредна, удобна при динамическом наблюдении пациента, необременительна, имеет узкий перечень противопоказаний (парамагнитные протезы, состояния требующие поддержания ИВЛ, клаустрофобия). В связи с этим магнитно-резонансную томографию следует рассматривать в качестве оптимального метода лучевой диагностики больных хроническим остеомиелитом и объективной оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Цель исследования
Изучить МРТ-проявления местных воспалительных изменений хронического остеомиелита, оценить эффективность и место МР-томографии в алгоритме лучевого обследования больных хроническим остеомиелитом.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 163 пациентов с хроническим остеомиелитом различной локализации, находившихся на стационарном лечении в травматологическом, хирургическом, нейрохирургическом отделениях «Областной клинической больницы» г. Рязани в период с 2010 по 2013 год. Среди них было 102 мужчины и 61 женщина в возрасте от 19 до 74 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 35 лет. У 32 пациентов установлен гематогенный остеомиелит, у 89 - посттравматический (в том числе послеоперационный, спицевой), у 23 - контактный остеомиелит. У 11 пациентов остеомиелит был ассоциирован с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, гепатит, наркомания), у 8 - остеомиелит протекал на фоне сахарного диабета.
МР-томографическое исследование проведено на магнитно-резонансном томографе Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля - 1,5 Тл; последовательность FSE) по стандартной разработанной методике. Использовалась поверхностная приемная катушка, выполнялись Т1- и Т2-взвешенные изображения, а также импульсные последовательности с подавлением сигнала жировой ткани (fs, tirm). Обязательными являлись сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции обследования.
Результаты и их обсуждение
Во всех 163 случаях МР-томография позволила обнаружить мягкотканые осложнения, которые приведены в таблице 1.
Таблица 1
Местные мягкотканые осложнения хронического остеомиелита (n=163)
|
Патоморфологические изменения |
Количество пациентов |
|
отек |
133 (81,6%) |
|
инфильтрация |
121 (74,2%) |
|
абсцесс |
61 (37,4%) |
|
флегмона |
3 (1,8%) |
|
свищевые ходы |
17 (10,4%) |
|
Всего |
163 (100%) |
Из таблицы 1 видно, что у большинства пациентов наблюдались отек и инфильтрация мягких тканей (81,6% и 74,2% соответственно). У значительной части больных на МР-томограммах определялись мягкотканые абсцессы (37,4%). Прорыв гноя привел к формированию свищевых ходов у 17 пациентов (10,4%) и флегмон - у 3-х (1,8%).
На основе полученных МРТ-данных в режиме Т2-ВИ выполнена оценка интенсивности МР-сигнала параоссальных мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом остеомиелите (таблица 2).
Таблица 2
Оценка интенсивности МР-сигнала по Т2-ВИ параоссальных мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом неспецифическом остеомиелите (усл. ед.)
|
|
Количественная оценка МР-сигнала (усл.ед) |
||
|
от |
до |
∑ средних величин |
|
|
норма |
11 |
38 |
25 |
|
отек |
97 |
107 |
100 |
|
инфильтрация |
124 |
203 |
154 |
|
абсцесс |
606 |
644 |
624 |
|
флегмона |
250 |
509 |
434 |
|
свищевые ходы |
351 |
425 |
389 |
Из таблицы 2 следует, что неизмененные параоссальные ткани имеют среднюю интенсивность сигнала равную 25 усл. ед. В зонах патологических изменений отмечено повышение МР-сигнала, среднее их значение составило: при отеке - 100 усл.ед.; инфильтрации - 154 усл.ед.; абсцессе - 624 усл.ед.; флегмоне - 434 усл.ед.; свищевых ходах - 389 усл.ед.
Кроме того, динамическая МРТ в 41 случае оперативного лечения местных осложнений хронического остеомиелита позволила оценить эффективность проведенных мероприятий и выявить остаточные кистозно-фиброзные изменения, что коррелировало с клиническим улучшением пациентов.
Выводы
- МР-томография, включенная в алгоритм лучевой диагностики хронического остеомиелита, позволила выявить мягкотканые осложнения, определить их характер, а также объективно оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.
- Спектр гнойных мягкотканых осложнений хронического остеомиелита однотипен, несмотря на различия в патогенезе воспалительного процесса (гематогенный, посттравматический, контактный, ассоциированный с иммунодефицитными состояниями и сахарным диабетом). Учет характеристик МР-сигнала различных местных осложнений хронического остеомиелита способствовал их дифференциальной диагностике.
Рецензенты:
Юдин В.А., д.м.н., профессор, руководитель травмо-центра первого уровня ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань;
Хазов П.Д., д.м.н., профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.