Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В условиях рыночных отношений кардинально изменились подходы к организации стоматологической помощи. Прежде всего, это касается качества оказания помощи, что обусловлено переоснащением стоматологических учреждений и организаций, а также внедрением новейших технологий и материалов [9].

Как известно [2], терапевтическая помощь на протяжении ряда лет остается наиболее распространенной в стоматологических организациях.

Для обеспечения высокого качества обсуждаемого вида помощи потребовалось осуществление постоянного поиска клинически и экономически обоснованных технологий и методов организации и управления ресурсоемкостью стоматологической помощи. Все сказанное выше актуализировало проведение исследования, целью которого выступало научно-методическое обоснование прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования.

Для реализации цели исследования была решена задача по анализу соответствия стоматологической помощи детям в системе ОМС федеральному стандарту медицинской помощи при кариесе.

Материал и методы исследования. Исследование проведено в несколько этапов.

Изначально проведен анализ объемов стоматологической помощи детям при кариесе, оказанной в 2011-2013 гг. в г. Москве в системе обязательного медицинского страхования и финансируемой из средств страховой медицинской организации (СМО) «РОСНО-МС». Сплошным методом за трехлетний период (2011-2013 гг.) проведена выкопировка информации из счетов-фактур [3], ежемесячно предъявляемых стоматологическими поликлиниками г. Москвы в СМО «РОСНО-МС». В данном документе указаны количество обратившихся пациентов, код услуг, их наименование, количество услуг, тариф одной услуги и суммарная стоимость услуг.

На основе данной информации были определены:

• фактический перечень услуг, оказываемых детям при кариесе по программе ОМС;
• структура услуг в зависимости от их содержания, отражающего: трудовое участие специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи; мероприятия по диагностике, лечению и профилактике кариеса; выбор пломбировочного материала.
• общая (за трехлетний период) численность детей, которым оказана стоматологическая помощь при кариесе по программе ОМС;
• средняя численность детей в год, которым оказана стоматологическая помощь при кариесе по программе ОМС в разрезе групповой принадлежности оказанных услуг;
• структура и соотношение численности контингентов пролеченных детей в зависимости от групповой принадлежности оказанных услуг.

Для осуществления выкопировки данных из счетов-фактур методом работы с электронными базами данных в общей сложности было проанализировано 3 531 233 единицы информации о стоматологической помощи детям, финансируемой СМО «РОСНО-МС» в г. Москве в 2011-2013 гг.

На 2 этапе проводился анализ соответствия стоматологической помощи в системе ОМС федеральному стандарту медицинской помощи при кариесе. Анализ подразумевал проведение оценки соответствия перечня услуг, предоставляемых в системе ОМС, их аналогу из федерального стандарта медицинской помощи при кариесе (К 02.0 и К02.1). Однако федеральный стандарт был утвержден лишь в 2013 г. [5], а его обсуждение имело место в течение более чем 3 лет. Поэтому для ретроспективной оценки соответствия в процессе исследования использовался наиболее популярная временная (2011-2013) версия стандарта медицинской помощи при кариесе дентина и эмали [1]. На данном этапе перечень услуг ОМС сравнивался с перечнем услуг из временной версии стандарта, а затем определена численность услуг и частота их предоставления по стандарту и по факту оказания стоматологической помощи в системе ОМС.

Для определения перечня услуг и частоты их предоставления на 1-н случай оказания стоматологической помощи число оказанных в течение 2011-2013 гг. услуг ОМС каждого наименования было перерассчитано на 1-у услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, первичный» (код по ОМС 101191 до 01.11.2013 г. и 109.401 - после 01.11.2013 г.), что позволило определить фактическое содержание стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К02.1) за анализируемый период. На этом же этапе проведено толкование услуг ОМС и услуг временной версии федерального стандарта в целях определения сопоставимости их содержания.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA - 10.

Собственные результаты исследования. Согласно ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [6], стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния).

Таким образом, стандарт не описывает клинический протокол ведения конкретного пациента.

В письме Минздрава России от 30.04.2013 № 13-2/10/2-3113 [4] указано, что по назначению лечащего врача допускается превышение усредненных показателей, установленных стандартами. Условием такого превышения является наличие медицинских показаний, основанных на индивидуальных особенностях пациента и течения заболевания.

Таким образом, если есть показания, то дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте, могут и должны быть проведены в полном объеме.

Помимо перечня медицинских услуг в стандартах медицинской помощи приведен перечень лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию, а также их средние дозы для применения, что, до некоторой степени, обеспечивает контроль ресурсопотребления медицинской помощи с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Следует иметь в виду, что на лечащего врача возлагается обязанность исполнения следующего требования: при наличии у пациента конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания в процессе оказания медицинской помощи должно быть исключено дублирование медицинских услуг и лекарственных препаратов.

С учетом вышесказанного, для проведения оценки соответствия услуг, предоставляемых в системе ОМС детскому населению, федеральному стандарту медицинской помощи при кариесе (К 02.0 и К02.1), а также для последующего определения средней стоимости стоматологической помощи при обсуждаемой патологии среднее число оказанных в течение 2011-2013 гг. услуг ОМС было перерассчитано на 1 услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, первичный» (код по ОМС 101191 до 01.11.2013 г. и 109.401 - после 01.11.2013 г.).

При этом на 1-ну названную услугу приходилось 0,94 услуги по формированию одной кариозной полости, 0,86 - по выбору в качестве пломбировочного материала отечественного цемента, 0,60 - импортного композита, 0,54 услуги «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, повторный», 0,51 - по полировке пломбы, 0,39 - по определению гигиенического индекса, 0,19 - по наложению временной пломбы, 0,18 - по её снятию, 0,17 - по покрытию фиссур 1 зуба герметиком, 0,15 - по снятию зубных отложений в области 1 зуба , 0,13 - по раскрытию полости зуба с дальнейшей медикаментозной обработкой, 0,12 услуги по выбору в качестве пломбировочного материала импортного цемента, 0,08 - по пломбированию одного канала пастой , 0,07 услуги - по проведению проводниковой анестезии и столько же - Rg-графии зубов с последующим чтением рентгенограмм, 0,06 услуги по выбору в качестве пломбировочного материала отечествененого композита и столько же - по серебрению поверхностного кариеса в области 1 зуба, 0,01 - по проведению Rg-графии зубов детям до 7лет (таблица 1).

Таблица 1

Среднее число услуг при оказании стоматологической помощи детям при кариесе, предоставляемой в системе ОМС стоматологическими поликлиниками (2011-2013), в расчете на 1 случай первичного лечебно-диагностического приема врача-стоматолога (частота предоставления услуг)

Такие услуги, как восстановление коронки многокорневого зуба, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, пломбирование одного канала цементом, Rg-графия зубов без клинической интерпретации результата, анестезия аппликационная, выбор в качестве пломбировочного материала пластмассы импортной и отечественной, а также отечественного и импортного металлосодержащего маетриала, услуги по проведению местной флюоризации, панорамной Rg-графии зубов и восстановлению коронки однокорневого зуба, - осуществлялись в расчете на 1 случай стоматологической помощи при кариесе (то есть, на каждую услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, первичный») с частотой менее чем 0,01 раз.

При сравнении частоты предоставления услуг в системе ОМС с аналогичным показателем из Временного стандарта медицинской помощи взрослым и детям при кариесе (К 02), используемого в 2011-2013 гг. [1] до утверждения Минюстом Федерального стандарта в 2013 г. [5], было установлено, что Временный стандарт медицинской помощи больным с кариесом зубов (Модель пациента-1; возрастная категория: дети и взрослые; нозологическая форма: разрушение твердых тканей зубов вследствие патологического процесса, проявляющегося прогрессирующей деминерализацией твердых тканей зуба: код по МКБ-10 К02; фаза: стабильное течение; стадия: кариес эмали, кариес дентина; осложнение: без осложнений; условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь) предусматривает оказание 35 услуг, структурированных как услуги по диагностике и лечению, а также выбору лекарственного средства и пломбировочного материала.

Такие услуги федерального стандарта, как сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта (А0107001), внешний осмотр челюстно-лицевой области (А0107005), визуальное исследование при патологии полости рта (А0107002), определение прикуса (А0207006), перкуссия зубов (А0207007), исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда (А0207002), термодиагностика зуба (А0207005) и определение степени подвижности зубов (А0207008), фактически осуществляются в процессе первичного лечебно-диагностического приема врача-стоматолога в целях организации и оказания стоматологической помощи в системе ОМС, то есть перечисленные услуги стандарта могут быть отнесены к категории сопоставимых с услугой ОМС - 101191. Кратность выполнения этих услуг, за исключением услуги по определению прикуса, одинакова по стандарту и в системе ОМС и составляет 1,0 (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ содержания и частоты предоставления стоматологических услуг, предписанных федеральным отраслевым стандартом, и фактически предоставляемых по ОМС: осмотр специалиста-стоматолога

Такие диагностические услуги, как все виды рентгенологического исследования зубов и челюстей (коды по ОМС 35237, 135280, 35236 и 109159), фактически имеют частоту проведения меньшую, чем это предписывается федеральным стандартом медицинской помощи при кариесе (коды по ОСТ А0607004, А0607003 и А06.31.006). Услуга же ОМС по определению гигиенического индекса (код 109041) предоставляется с большей частотой, чем это предусмотрено отраслевым стандартом (код А1207001 - витальное окрашивание твердых тканей зуба). Метод витального окрашивания эмали традиционно используется для проведения дифференциальной диагностики начального кариеса и некариозных поражений твердых тканей зуба, таких как флюороз и гипоплазия эмали. В последнем случае окрашивания пятен не происходит. Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости пораженных кариесом твердых тканей зубов для водных растворов красителей (метиленовый синий или красный) и используется при определении гигиенического состояния полости рта по методу Ю. А. Федорова, В. В. Володкиной (1971). В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором (Kalii jodati pulv. 2,0; Jodi puri. crist. - 1,0; Aquae destill. 40,0). Затем по пятибалльной системе производится количественная оценка и расчет по формуле среднего арифметического, где Кср. - общий гигиенический индекс очистки, k (u) - гигиенический индекс очистки одного зуба, n - количество изучаемых зубов (обычно 6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.

Описанное выше позволяет признать услугу ОМС (код 109041) и услугу Временного стандарта медицинской помощи больным с кариесом (код А1207001) аналогичными друг другу и проводить сравнительнрую оценку частоты их предоставления (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ содержания и частоты предоставления стоматологических услуг, предписанных федеральным отраслевым стандартом, и фактически предоставляемых по ОМС: диагностика кариеса

Следующая группа услуг из рубрики стандарта медицинской помощи «Лечение», включает сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта (А01 07001) и визуальное исследование при патологии полости рта (А0107002) - таблица 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ содержания и частоты стоматологических услуг по лечению кариеса, предписанных федеральным отраслевым стандартом, с фактически предоставляемыми услугами в системе ОМС

Эти услуги фактически соответствуют услуге ОМС «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, повторный» (код 101191). Частота предоставления названной услуги в системе ОМС (0,54) превосходит аналог, рекомендованный в стандарте медицинской помощи (0,1 и для А0107001, и для А0107002).

Услуга А2507002 «Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта» из отраслевого стандарта вообще не имеет аналогов в системе ОМС.

Услуги по диатермокоагуляции при патологии полости рта (А1707003) и проведению электрофореза лекарственных средств при патологии полости рта (А1707001) в 2011-2013 гг. (до утверждения стандарта медицинской помощи) в системе ОМС при проведении экспертизы качества стоматологической помощи трактовались как не относящиеся к лечению кариеса.

Услуга по инъекционному введению лекарственных средств в челюстно-лицевую область (А 1107012) в федеральном стандарте медицинской помощи имеет рекомендованную частоту 0,8. В системе ОМС данная манипуляция проводится при проводниковой анестезии (код по ОМС 109156), а фактическая частота данной услуги при оказании стоматологической помощи детям при кариесе составила лишь 0,07.

Фармацевтические средства и пломбировочные материалы в федеральном стандарте медицинской помощи представлены в виде нормативов (ОДД - ориентировочная дневная доза; ЭКД - эквивалентная курсовая доза, которая равна количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ОДД) и кратности использования при оказании стоматологической помощи при кариесе.

В процессе исследования установлено, что Временный стандарт медицинской помощи больным с кариесом предусматривал 7 видов пломбировочного материала: цементы фосфатные, цементы силикатные, цементы силикофосфатные, композитные пломбировочные материалы, компомеры, светополимеры и стеклоиономерные цементы, - частота использования которых приблизительно одинаковая. Фактически при оказании стоматологической помощи в системе ОМС используются 4 вида пломбировочных материалов: отечественный и импортный цемент, отечественный и импортный композит, - частота выбора которых существенно варьирует (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ содержания и частоты стоматологических услуг по выбору пломбировочного материала, предписанных федеральным отраслевым стандартом, и фактической частоты предоставления аналоговых услуг в системе ОМС

Максимальная частота использования соответствует отечественному цементу - 0,86 и импортному композиту - 0,60.

Вывод. Стоматологическая помощь, оказываемая в системе ОМС при кариесе в 2011-2013 гг., частично не соответствовала временной версии федерального стандарта медицинской помощи больным при кариесе: значительно реже оказывались услуги по рентген-диагностике, проводниковой анестезии; ассортимент пломбировочных материалов был менее разнообразен, при этом частота использования отечественного цемента в 4,3 раза превосходила рекомендованную стандартом.

Рецензенты:

Духанина И.В., д.м.н., профессор кафедры финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), г. Москва;

Гуревич К.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), г. Москва.