В последние годы идет увеличение количества оперированных больных с патологией ЩЖ [7]. При хирургическом лечении в послеоперационном периоде развивается гормональный дисбаланс, существенно снижающий качество жизни. Результаты лечения во многом определяются техникой и объемом выполняемой операции, полнотой послеоперационного наблюдения и выполнения реабилитационных мероприятий [6].
Анализ результатов хирургического лечения болезней ЩЖ необходим для оптимизации лечебно-диагностической тактики [6]. Однако традиционные исследования (определение физикального состояния, уровней тиреоидных гормонов, ультразвуковая диагностика) не дают возможность оценить качество жизни и его отдельные аспекты. В тоже время показатели качества жизни могут дать врачу ценную информацию о заболевании и помочь в выборе правильной тактики лечения [8, 10].
Оценку качества жизни можно применять как в качестве инструмента оценки тяжести, так и для оценки эффективности хирургического лечения ЩЖ в ранние и отдаленные периоды после хирургического вмешательства [5, 9].
Вопросы выбора адекватной лечебной тактики хирургического лечения болезней ЩЖ остаются актуальными, особенно при узловых образованиях [1, 2, 9]. Одной из основных задач лечения является определение показаний к операции, выбор адекватного объема вмешательства и послеоперационного ведения пациента с целью оптимизации качества жизни больного в дальнейшем [3].
Цель: изучить влияние оперативного лечения на качество жизни и выраженность симптомов у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в зависимости от сроков наблюдения, объема хирургического лечения и нозологии.
Материалы и методы: изучены результаты лечения 412 пациентов с ДЗЩЖ, находившихся на лечении в хирургическом отделении БУ «Республиканский клинический госпиталь для Ветеранов войн» в период с 2008 по 2012 год. По характеру заболевания пациенты разделены на три группы: в 1-ю группу включены 266 пациентов с ДМУЗ или ДУЗ, во 2-ю группу – 76 больных с ФА и ДТЗ, в 3-ю группу 70больных с АИТ. 1-я группа включала в себя 243 женщины и 23 мужчины; 2-я – 53 женщин и 23 мужчины; 3-я включала 55 женщин и 15 мужчин. Возраст больных в 1-й группе колебался от 18 до 76 лет; во 2-й –от 19 до 83 лет; в 3-й – от 33 до 64 лет. Диагноз устанавливали на основании ретроспективного анализа историй болезни, изучения клинической картины заболевания; инструментальных методов обследования (УЗИ ЩЖ, рентгенографии шеи в двух проекциях, рентгеноскопии пищевода, КТ шеи, сцинтиграфии); гормональных анализов; морфологических методов исследования. Во всех 3-х группах исследуемых проводили анализ качества жизни согласно общему опроснику SF-36 и специфическому опроснику Нью-Джерси при первичном поступлении в хирургическое отделение, через 1, 3, 6 и 24 месяца после операции. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал оценки здоровья: Физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RF), боль (BP), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), общее здоровье (GH), ролевое эмоциональное функционирование (RE), эмоциональное здоровье (MH).Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» (PSC) и «психологический компонент здоровья» (MSC). Специфический опросник выраженности симптомов Нью-Джерси содержит в себе 34 вопроса, одиннадцать шкал (от 0 до 10) для оценки максимально выраженных симптомов за 7 дней, предшествовавших тесту.
Нами, в соответствии с рекомендациями о выделении различных шкал при изучении КЖ у больных с патологией ЩЖ в симптомы, в указанном опроснике выделены 4 группы: общие симптомы (вопросы 1, 2, 3, 5, 11, 23, 24, 25, 30, 31, 32, 33), симптомы тиреотоксикоза (вопросы 4, 7, 13, 15, 19, 20, 22, 26, 29, 34), симптомы гипотиреоза (вопросы 9, 10, 14, 16, 17, 18, 27, 28), симптомы, характерные для патологии ЩЖ, независимо от ее функционального состояния (вопросы 6, 8, 12, 21).
Результаты и обсуждение. Оценка начального и конечного (через 2 года) результатов опросника Нью-Джерси продемонстрировала, что снижение симптомов болезни наблюдалось по всем нозологиям в 100% случаев, кроме ДМУЗ (94,4%) и АИТ (73,1%).
Анализ показал, что отсутствие улучшения в состоянии пациентов могло быть связано с объемом оперативного вмешательства. В группе ДМУЗ улучшение по опроснику Нью-Джерси составило 99,1% (105 из 106) при субтотальной резекции и 90,9% (130 из 143) при тиреоидэктомии (рF=0,005).
При АИТ результаты операции не были связаны с объемом операции, но выявлены гендерные различия по динамике КЖ. Улучшение у женщин произошло в 86,8% случаев (46 из 53), у мужчин улучшение КЖ в 21,4% (3 из 14), р<0,001.
Степень влияния оперативного лечения на качество жизни и выраженности симптомов зависит от исходных показателей и конкретной нозологии. При сопоставимом исходно КЖ наибольший прирост физической шкалы дает группа с токсическими зобами, причем через 2 года этот показатель сопоставим с популяционным (Рисунок 5).
Рисунок 1. Динамика физического компонента здоровья SF-36 (PCS) у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения
Аналогично происходили изменения шкалы психического здоровья.
Рисунок 2. Динамика психического компонента здоровья SF-36 у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения
Динамика общих симптомов была положительной и сопоставима через 12 мес. во всех группах наблюдения. Достоверное снижение симптомов отмечено при токсическх зобах – через 1 мес., при узловых зобах – через 3 мес., при АИТ – через 6 мес.
Интересно, что выраженность тиреотоксических симптомов оказалась самой высокой не при токсических зобах, а при АИТ. Регрессия этих симптомов в группе с АИТ, несмотря на статистическую значимость (с 6-го месяца после операции) была незначимой в клиническом плане (Рисунок 8). Эта группа симптомов при ДУЗ и ДМУЗ, тиретоксических зобах начала достоверно снижаться через 3 мес после операции.
Рисунок 3. Динамика симптомов тиреотоксикоза по опроснику Нью-Джерси у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения
Динамика симптомов гипотиреоидного плана отмечена при всех нозологиях через 3 мес. после операции. Меньшая динамика относительно исходных параметров происходила у пациентов с АИТ (Рисунок 9).
Рисунок 4. Динамика симптомов гипотиреоза по опроснику Нью-Джерси у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения
Менее значимая динамика показателей собственно патологии ЩЖ также отмечена у пациентов с АИТ. Достоверное снижение симптомов собственно патологии ЩЖ при узловых и токсических зобах происходило спустя 3 мес., АИТ – только через 6 мес.
Суммарный показатель симптомов показывает достоверное снижение по всем 3 группам наблюдения, токсических зобов через з месс, узловых зобов – через 6 мес., АИТ – через 2 года. Малозначимым клинически является снижение выраженности симптомов у больных с АИТ. У них же отмечаются в итоге и худшие показатели качества жизни (Рисунок 11).
Рисунок 5. Динамика суммарных симптомов по опроснику Нью-Джерси у пациентов с различной патологией ЩЖ после оперативного лечения
Выводы
- У пациентов с патологией ЩЖ, независимо от конкретной нозологии, происходит снижение физического и психического компонентов качества жизни по опроснику SF-36, что сильнее выражено у пациентов с тиреотокическими зобами и у больных с АИТ по сравнению с пациентами, имеющими узловые эутиреоидные зоба. Оценка КЖ у больных с патологией ЩЖ по опроснику SF-36 имеет гендерные, возрастные, образовательные различия.
- Оценка КЖ по опроснику SF-36 позволяет оценить эффективность хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Достоверное улучшение (р<0,05) физического компонента в послеоперационном периоде происходит через 3 мес. после операции при токсических зобах, через 6 мес. – при узловых зобах, через 2 года – при АИТ. Достоверное улучшение психического компонента при токсических зобах происходит через 6 мес., узловых эутиреоидных зобах и АИТ – через 2 года.
- Достоверная регрессия суммарных симптомов патологии ЩЖ по опроснику Нью-Джерси происходит через 3 мес. после операции при токсических зобах, через 6 мес. – при узловых зобах, через 2 года – при АИТ.
Рецензенты:
Катанов Е.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии, ФГБОУ «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары;
Волков А.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.