С этой точки зрения заслуживает внимания, в частности, опыт разработки социально-гигиенических паспортов в муниципальных районах Свердловской области, осуществленный Управлением Роспотребнадзора по Свердловской области в сотрудничестве с Екатеринбургским медицинским научным центром профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий [9]. В ходе паспортизации в данном регионе проводились оценка и прогнозирование развития проблем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, а также оценка экономической эффективности мероприятий с применением методик «затраты - выгоды», «затраты - эффективность». Безусловно, этот опыт следует оценить положительно, однако его широкое внедрение затрудняется, на наш взгляд, в связи с отсутствием в каждом регионе научных центров, подобных Екатеринбургскому, а собственные ресурсы СГМ, как известно, весьма ограниченны. В связи с этим нами был разработан вариант социально-гигиенических паспортов (далее - Паспортов) по оригинальной методике [4], рекомендованной для применения в СГМ [7]. Особенность нашего варианта Паспортов состоит в том, что их разработку и ежегодную актуализацию возможно реализовать при малых кадровых и материальных ресурсах.
Идея формирования социально-гигиенических паспортов предполагала краткое изложение комплексной систематизированной информации, которая бы сводилась к перечню четко обозначенных проблем здоровья и среды обитания на конкретной территории. Таким образом, Паспорт рассматривался как краткое руководство к действию глав администраций в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия с учетом социально-экономического развития территории. Паспортизация районов области проводилась управлением Роспотребнадзора по Омской области совместно с кафедрой общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков Омской государственной медицинской академии.
Следует подчеркнуть актуальность такой паспортизации в Омской области по причине имеющихся значительных различий между районами области по целому ряду природно-климатических, ландшафтных, демографических и социально-экономических показателей. Промышленное производство Омской области сконцентрировано в основном в областном центре, в г. Омске. На остальных территориях области имеет место большей частью аграрное производство и уклад жизни, характерный для современных российских сел и небольших городов и поселений.
Цель исследования - выделить приоритетные для каждого муниципального района Омской области показатели санитарно-эпидемиологического благополучия, разработать и реализовать на практике удобный формат изложения результатов исследования в целях конкретизации и повышения эффективности управленческих решений на муниципальном уровне.
Материалы и методы исследования
В результате обобщения результатов как собственных работ в области СГМ [1-5; 7], мнений других исследователей, так и структуры Федерального информационного фонда СГМ [6], была разработана следующая схема Паспорта, включающая три раздела, или «блока»: 1) показатели, характеризующие социально-экономическую ситуацию в районах Омской области, оказывающие существенное влияние на состояние здоровья населения (17 наименований); 2) показатели, характеризующие состояние здоровья населения, в том числе: демографическую ситуацию (5 показателей); инфекционную заболеваемость (22 показателя); неинфекционную заболеваемость и инвалидизацию населения (21 показатель); 3) показатели, характеризующие санитарно-эпидемиологическую обстановку (химическое и микробиологическое загрязнение окружающей среды, рабочей среды и среды воспитания и обучения детей) (23 показателя). Для наблюдения и анализа было отобрано всего 94 показателя регионального сегмента федерального информационного фонда СГМ, данные отраслевых отчетных форм, официальные данные территориального органа государственной статистики за период с 2006 по 2012 год по каждому муниципальному району области (всего 32 района).
Значения всех показателей в паспортах были приведены за отдельные годы (2006-2012 гг.), для каждого из них были рассчитаны: среднее за период; значения тренда (динамики за период); отношения среднемноголетних показателей каждой территории Омской области к среднемноголетним значениям соответствующих показателей для всей совокупности районов, в %. Особенностью настоящих паспортов является использование в целях сравнения показателей и выявления приоритетов метода персентилей (Р), рекомендованного для анализа такого рода данных: медианы (Р50) - в качестве средней, значений Р25 и Р75 - в качестве границ статистической нормы. Таким образом, по каждому показателю 25% районов относились к группе с высоким значением переменной (диапазон значений Р75-Р100), 25% районов с наименьшими значениями - к группе с низкими значениями переменной (диапазон значений Р0-Р25), а для прочих районов (половины или 50%) значение переменной считалось находящимся в пределах статистической нормы (Р25-Р75). В случае попадания значения конкретного показателя в интервал неблагополучных значений (низких или высоких, с учетом смысла показателя), ячейка с цифрой в Паспорте выделялась серым цветом, обозначая, таким образом, приоритет для данного района. Затем все приоритеты были собраны в «Заключение о приоритетах» - перечень показателей санитарно-эпидемиологического благополучия, вошедших в интервал худших среди сельских районов области значений.
На втором этапе исследования был проведен корреляционный анализ между факторами среды (по социально-экономическому, демографическому и собственно «средовому» блокам) и показателями здоровья (исходные показатели из блоков инфекционной и неинфекционной заболеваемости). Для анализа был использован ранговый метод Спирмена. В статье приведены только статистически значимые связи (р < 0,05). Статистический анализ был проведен на основе программных продуктов Microsoft Excel (лицензионное соглашение 8800967) и STATISTICA 6.1. (лицензионное соглашение BXXR904Е306823FAN10).
Результаты и их обсуждение
На основании проведенного анализа по каждой территории оформлены «Заключения о приоритетах», включающие различные разделы [8]. В качестве примера в статье приводится «Заключение о приоритетах» по Исилькульскому району.
1. Наиболее проблемные социально-экономические показатели: низкие показатели обеспеченности населения медицинским персоналом со средним образованием, большое количество разводов, высокий уровень преступности.
2. Основные вредные факторы среды: повышенные уровни выбросов загрязняющих веществ в атмосферу; высокие уровни химического загрязнения воздуха рабочей зоны.
3. Наиболее проблемные показатели общественного здоровья
3.1. Инфекционная заболеваемость: высокие уровни заболеваемости краснухой, острым вирусным гепатитом С, гнойно-септическими инфекциями родильниц, внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах, острыми кишечными инфекциями, повышенное количество зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), высокие показатели бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ.
3.2. Неинфекционная заболеваемость: высокие уровни заболеваемости болезней нервной системы, болезней органов дыхания, болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезней мочеполовой системы, повышенный уровень патологии беременности, родов и послеродового периода, высокие уровни травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, регистрация случаев профессиональных заболеваний.
Анализ социально-экономических условий сельских районов основывался на перечне показателей, в той или иной степени влияющих на здоровье населения. Это, прежде всего, показатели благоустройства жилых помещений, личное материальное благосостояние человека, проживающего на данной территории (среднемесячная заработная плата), состояние здравоохранения в районе и, наконец, некоторые показатели, характеризующие социальную ситуацию (количество браков и разводов населения; уровень преступности). Территории, имеющие наилучшие показатели благоустройства жилых помещений, сгруппированы вокруг города Омска - Омский, Азовский, Марьяновский, Любинский, Таврический, Нововаршавский, а также Калачинский и Исилькульский районы. Для этих же районов характерны высокая плотность населения и повышенные показатели разводов. По мере удаления от областного центра показатели благоустройства заметно снижаются (Тюкалинский, Саргатский, Нижне-Омский, Москаленский, Полтавский, Черлакский и др.). Районы, расположенные на севере области (кроме Тарского района), имеют самые низкие показатели благоустройства.
В ходе анализа демографической ситуации были выделены три группы сельских районов. К первой группе относятся условно называемые «молодые районы». Для этих районов характерна повышенная рождаемость, более высокий естественный прирост, повышенный удельный вес лиц моложе трудоспособного возраста, относительно низкая смертность. Географически такие районы сконцентрированы в основном на юго-западе Омской области (Исилькульский, Москаленский, Щербакульский, Азовский, Одесский, Русско-Полянский, Павлоградский, Нововаршавский районы). На севере области ситуация прямо противоположная и характеризуется повышенной смертностью, низкой рождаемостью и повышенной долей населения старше трудоспособного возраста. Следует отметить, что эти тенденции отмечаются омскими исследователями уже в течение более чем двух десятилетий.
В результате анализа санитарно-эпидемиологических показателей установлено, что наибольшее количество вредных факторов (превышение гигиенических норм) регистрируются в Калачинском, Кормиловском, Омском, Нововаршавском районах. Повышенные уровни вредных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в совокупности с повышенным уровнем химического загрязнения почвы характерны для Омского, Таврического, Азовского, Калачинского, Любинского, Москаленского, Называевского, Тарского районов. Повышенный потенциальный риск здоровью населения от химического загрязнения питьевой воды характерен для южных районов Омской области, в том числе прилегающих к областному центру - Омский, Кормиловский, Калачинский, Горьковский, Щербакульский, Нововаршавский, Черлакский районы. Гигиенические условия обучения и воспитания часто нарушаются в детских учреждениях таких районов, как Кормиловский, Омский, Тевризский, Усть-Ишимский, Черлакский. Превышение гигиенических нормативов по показателям химического, шумового или электромагнитного загрязнения рабочей среды (рабочих мест) регистрировалось на предприятиях половины сельских муниципальных районов, особенно на территориях Щербакульского, Павлоградского, Колосовского районов.
В ходе корреляционного анализа выявлены связи между показателями общественного здоровья и различными факторами среды обитания. Выявлены связи уровня общей заболеваемости не только с демографическими показателями, но и с показателями санитарно-эпидемиологической обстановки (загрязнение питьевой воды, условия труда, удельный вес населения, проживающего в санитарно-защитных зонах).
Высокий уровень показателей заболеваемости острым гепатитом С коррелировал с повышенной преступностью на территории (rs=0,52), что, очевидно, свидетельствует о высокой социальной значимости данного заболевания и его распространенности среди маргинальных групп населения. К территориям, где регистрируется высокая заболеваемость острым гепатитом С в сочетании с повышенным уровнем преступности, относятся Большеуковский, Калачинский, Исилькульский, Тюкалинский районы Омской области. Заслуживает внимания наличие статистически значимой связи между показателями преступности и травматизма на этих же территориях, а также в Называевском и Седельниковском районах.
Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями продемонстрировала отрицательную средней силы (rs= - 0,49) корреляционную связь с показателями «высокая доля нестандартных проб на калорийность в детских учреждениях». Такая связь достаточно логична, если предположить, что полноценное, сбалансированное питание способствует повышению общей резистентности детского организма, и лишний раз подтверждает необходимость соблюдения гигиенических требований по организации полноценного питания в детских учреждениях. Высокие уровни заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями у детей в сочетании с частой регистрацией нестандартных проб готовых блюд (по калорийности) во всех типах детских учреждений характерны для Нововаршавского, Большереченского, Усть-Ишимского районов.
Заболеваемость болезнями органов пищеварения имела значимые средней силы связи с показателями микробиологического загрязнения питьевой воды (rs=0,51). Выявленные связи, возможно, указывают на скрытую инфекционную кишечную заболеваемость, маскирующуюся под диагнозами «острый гастрит» или «острый колит» (обострение хронического заболевания). Повышенные уровни заболеваемости болезнями органов пищеварения и микробиологического загрязнения питьевой воды особенно характерны для Калачинского и Черлакского районов.
Положительные корреляционные связи показателей заболеваемости болезнями органов пищеварения выявлены с признаками удельного веса работников, занятых в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам (rs=0,64) и низкой доли осмотренных лиц из числа подлежащих периодическому медицинскому осмотру в связи с работой в контакте с вредными и опасными условиями труда (rs=0,45). Вредные условия труда работающих и неудовлетворительное медицинское обеспечение работающих, несомненно, приводят к повышению уровня общей заболеваемости, в том числе заболеваний пищеварительной системы.
Таким образом, полученные данные подтверждают, на наш взгляд, социально-экономический характер потерь здоровья и ухудшения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, что требует обязательного участия органов власти в решении данных вопросов. В январе 2013 года социально-гигиенические паспорта муниципальных районов были направлены всем главам муниципальных образований Омской области, а также губернатору Омской области и в Законодательное собрание Омской области с предложением использовать представленные материалы в планах социально-экономического развития территорий. Суть методики проста и понятна широкому кругу заинтересованных лиц, что было подтверждено в ходе опроса руководителей ряда территориальных отделов Роспотребнадзора в Омской области и представителей муниципалитетов. По итогам в 12 сельских районах Омской области внесли мероприятия по снижению рисков здоровью населения в планы социально-экономического развития муниципальных районов на 2013-2014 годы, в остальных районах планируется включение данных мероприятий в планы действий администраций районов.
Выводы
- Предложен наименее трудоемкий и в то же время информативный и понятный широкому кругу специалистов методический подход к формированию социально-гигиенических паспортов с возможностью актуализации информации в ежегодном режиме.
- Комплексная информация социально-гигиенических паспортов о приоритетных проблемах санитарно-эпидемиологического благополучия населения в каждом муниципальном районе области может быть использована для разработки управленческих решений муниципалитетов, о чем свидетельствует опыт Омской области, изложенный в данной публикации.
Рецензенты:
Сохошко И.А., д.м.н., профессор кафедры гигиены с курсом питания человека ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Омск.
Ширинский В.А., д.м.н., профессор кафедры гигиены с курсом питания человека ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Омск.