На базе СПбГБУЗ "Родильный дом №10" работает городскойЦентр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама". Все компоненты специализированной медико-социальной программы предоставляются несовершеннолетним беременным женщинам и их родителям бесплатно. Цель проекта создания Центра для несовершеннолетних беременных на базе крупного родовспомогательного учреждения Санкт-Петербурга была направлена на улучшение качества оказания помощи беременным несовершеннолетним женщинам, решившим сохранить ребенка, чтобы ранняя беременность из трагедии превратилась в семейную радость и позволила молодой женщине утвердиться физически и психологически в семье и обществе [6].
Целью данной работы было дать клинико-социальную характеристику беременным несовершеннолетним женщинам, родившим в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" в 2013 году в рамках специализированной городской Программы по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама".
Материалы и методы исследования. За 2013 год в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" в рамках Программы "Маленькая мама" наблюдалось 54 женщины. В календарных рамках 2013 года родили и, соответственно, вошли в настоящее исследование - 42 женщины. Все беременные женщины подвергались клинико-лабораторному обследованию, медико-социальные аспекты жизни и поведения забеременевших несовершеннолетних оценивались путем анализа специально разработанных анкет.Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы STATISTICA 6.1 (StatsoftInc., Tulsa, США).
Результаты исследования. Средний возраст пациенток составил 16,4±0,8 лет. В исследование были включены 2 (4,8%) беременные 14 лет, 4 (9,5%) - 15 лет, 11 (26,2%) - 16 лет и 25 (59,5%) 17-ти летних беременных. В зарегистрированном органами ЗАГС браке состояли 15 (36,6%) беременных (16 и 17 лет), 19 (46,3%) беременных состояли в гражданском браке, 7 (17,1%) были одинокими. Шесть (15,8%) пациенток работали, 6 (15,8%) - учились в профтехучилище, 9 (23,7%) - в школе, 2 (5,3%) - в ВУЗе и 15 (39,5%) нигде не работали и не учились после окончания 9 классов. Курили до беременности 28 (67,4%), продолжают это делать во время беременности 12 (29,4%). Более 40% вообще не знают никаких способов контрацепции, остальные - только презервативы, редко "таблетки". У подавляющего большинства друзья старше их самих, 29 (68,4%) воспитываются в неполной семье (отец ушел, отец или мать лишены родительских прав). В графе "отец" свидетельства о рождении ребенка прочерк будет стоять у 16 (37,5)% случаев. Обращает на себя внимание также очень короткий промежуток (менее года) между моментом, когда девушка впервые задумалась о сексе и реальным началом половой жизни, то есть реализация потребностей наступает сразу, несовершеннолетние не думают, что побыть некоторое время девушкой тоже неплохо.
Средний возраст менархе составил 12,3±1,3лет. Средний возраст начала половой жизни - 14,5±1,5лет, причем 2 (4,8%) беременные начали половую жизнь в 10 лет, 2 (4,8%) - в 11 лет. На учете в женской консультации состояли все беременные. Средний срок беременности на момент постановки на учет составил 15,1±7,6 недель. До 12 недель беременности на учет встали 18 (43,9%), во втором триместре - 21 (50,0%) беременных и 2 (4,9%) - встали на учет только в третьем триместре.
У 10 (23,8%) беременных несовершеннолетних при настоящей беременности впервые были выявлены различные виды урогенитальных инфекций. Наиболее часто встречались уреаплазменная инфекция - у 6 (14,3%) женщин, хламидиоз - 4 (9,5%), микоплазменная инфекция - 3 (7,1%). Трихомониаз и кандидозныйкольпит были диагностированы в 1 (2,4%) случае. У 5 (11,9%) беременных выявлено сочетание нескольких инфекций.
Наиболее частым осложнением беременности у наших пациенток была угроза прерывания беременности: на разных сроках данная патология возникла у 29,2% юных беременных.
Гестозом осложнились 11 (26,1%) беременностей. Гестоз легкой степени отмечен у 8 (19,1%) беременных, средней - у 3 (7,1%) беременных несовершеннолетних.
Средняя прибавка массы тела за беременность составила 12,0±5,0 кг. Патологическая прибавка массы тела была выявлена у 11 (26,2%) пациенток. Артериальное давление было в пределах нормы у 37 (88,0%) несовершеннолетних беременных, у 4 (9,5%) была выявлена артериальная гипертензия, у 1 (2,4%) - артериальная гипотония. Протеинурия была обнаруженау 11 (26,2%) пациенток, количество белка в моче больше 1 грамма было у 1 пациентки (2,4%).
Анемия беременных была выявлена у 18 (42,8%) беременных, анемия легкой степени тяжести отмечена у 16 (38,1%), средней - у 2 (4,8%) пациенток.
Гипотрофия плода по данным УЗИ была выявлена в 2 (4,7%), многоводие - 3 (7,1%), маловодие - в 5 (11,9%) случаях. Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента плод были выявлены у 6 (14,2%) пациенток. У двух из них была повышена резистентность кровотоку в маточных артериях, у одной - в артерии пуповины и маточных артериях.
Средний срок родоразрешения составил 38,8±1,5 недель. Срочные роды произошли у 39 (92,8%), у 1 (2,3) роды произошли преждевременно (в 33 недели), у 1 (2,3%) роды - запоздалые. Также было 1 (2,3%) прерывание беременности по жизненным показанием со стороны матери по поводу кровотечения при предлежании плаценты при сроке беременность 19 недель.
Роды через естественные родовые пути произошли у 25 (59,5%) пациенток. У родоразрешенных через естественные родовые пути, общая продолжительность родов составила 7,6±2,2; безводный период - 7,4±4,4, в 5 (20,0%) случаях безводный период был длительным.
В родах наиболее часто отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод - 7 (20,6%), ранее излитие вод - 9 (26,5%), родовозбуждение с амниотомией - 5 (14,7%), первичная слабость родовой деятельности - 2 (5,9%), родостимуляция - 2 (5,9%), отсутствие эффекта от родостимуляции - 1 (2,9%), стремительные роды - 1 (2,9%). Разрывы влагалища, гематома влагалища выявлены в 3 (8,8%) случаях, разрывы шейки матки 1 степени - в 4 (11,8%), 2 степени - 1 (2,9%). Начавшаяся гипоксия плода была выявлена в 4 (11,8%). Перинеотомия была выполнена в 11 (32,4%) случаях. Клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери диагностировано в 1 (2,9%) случае, выпадение петель пуповины - также у 1 (2,9%) роженицы.
Кесарево сечение проведено 17 беременным, что составило 40,48%. Из них плановыми были 8 (19,0%) оперативных родоразрешений, экстренными - 9 (21,4%). Показаниями к плановому кесареву сечению являлись соматические заболевания или особенности развития юных беременных: сколиоз с ретроспондилолистезом, различные варианты узкого таза, наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари и другие. Ни одна из беременных не была оперирована из-за осложнений беременности. Исключение составляет только прерывание беременности по жизненным показаниям со стороны матери по поводу кровотечения при предлежании плаценты при сроке беременности 19 недель.Показаниями к экстренному родоразрешению в родах явились: начавшаяся гипоксия плода, клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери, отсутствие эффекта от родостимуляции при первичной слабости родовой деятельности, выпадение петель пуповины. Средняя кровопотеря при оперативном родоразрешении составила 641,7±66,9 мл.
Среди новорожденных детей 21 (50%) были мужского пола и 21 (50%) - женского. Масса тела новорожденных составила 3378,1±504,1 грамм, рост - 50,8±2,4 см. В 2 (4,9%) случаях у ребенка была отмечена гипотрофия, в 6 (14,639%) - был рожден крупный плод.
Осложнений в послеродовом периоде не было, послеоперационное течение гладкое. Все родильницы были выписаны домой с ребенком. Средний койко-день составил 6,4±1,7. По данным гистологического исследования последа признаки инфекционного поражения плаценты наблюдались в 6 (14,2%) случаях, признаки хронической плацентарной недостаточности - у 21 (50%) несовершеннолетней родильницы.
Обсуждение.Так как беременность не является для несовершеннолетней девочки нормальным физиологическим явлением, то и течение ее, как правило, сопровождается различного рода осложнениями. Причем возникновение и характер осложнений во многом зависит от социальных условий, особенностей питания и организации медицинской помощи подросткам [6].
По нашим данным, наиболее значимыми социальными аспектами беременности у несовершеннолетних явились ранее начало половой жизни (14,5±1,5 лет), низкий образовательный ценз и социальный статус (около 40% из них нигде не учатся и не работают), неполные семьи (около 70%) и личная неустроенность (более 60% беременных несовершеннолетних либо одинокие, либо сожительствуют с мужчинами, некоторые из которых, при этом, не являются отцом ребенка). Поздняя постановка на учет в районных женских консультациях (а более 55% беременных встали на учет во 2-3 триместрах) способствует позднему выявлению и невозможности своевременной профилактики осложнений беременности. Полученные нами результаты в целом согласуются с данными других авторов, также указывающих на низкий социально-экономический уровень жизни и случайность ранней беременности у несовершеннолетних женщин [2,4]. В нашем исследовании среди осложнений беременности наиболее часто встречался гестоз (у каждой 4), угроза прерывания беременности (около 30%) и анемия беременных (больше 40%), однако, в отличие от данных Суслопарова и соавт. (1997) [6], у наших пациенток чаще встречались легкие степени позднего гестоза и анемий, что может быть обусловлено более частой и более ранней профилактикой указанных осложнений у тех молодых мам, которые посещали нашу Программу. Необходимо отметить также высокую частоту (23,8%) синдрома гиперкоагуляции у юных беременных.
Признаки хронической плацентарной недостаточности (гипотрофия плода, нарушения в маточно-плацентарном кровотоке) были отмечены нами только у 7 пациенток (около 15%), что расходится с данными литературы [9], указывающими на значительно большую частоту гипотрофии плода у несовершеннолетних беременных женщин (около 40%) и, вероятно, также может быть обусловлено более частой и более ранней профилактикой плацентарной недостаточности у тех молодых мам, которые посещали "Маленькую маму". По данным гистологического исследования последа, признаки хронической плацентарной недостаточности у несовершеннолетних родильниц встречались также реже (50%), чем по данным литературы (около 85%) [7].
Наиболее частыми осложнениями, по нашим данным, в родах у несовершеннолетних явились несвоевременное излитие околоплодных вод (около 50%), начавшаяся гипоксия плода (около 12%), разрывы шейки матки (около 15%) и угрожающий разрыв промежности, потребовавший перинеотомии (около 30%), кровотечение в раннем послеродовом периоде (8%), аномалии сократительной деятельности матки (около 6%), что, в целом, согласуется с данными литературы, указывающими на более высокую, чем в популяции, частоту осложнений в родах у юных беременных [3].
Выводы. Таким образом, анализ медико-социальных особенностей, течения беременности и родов у несовершеннолетних беременных женщин, родивших в специализированномЦентре по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама", в целом подтвердил существующие данные о плохих социальных условиях жизни девочек, во многом способствующих раннему наступлению беременности, а также о большом количестве осложнений беременности и родов у юных матерей. Однако по нашим данным, частота осложнений беременности и родов у наших пациенток была ниже, чем по данным литературы, или же эти осложнения протекали легче.
Следует особо отметить, что среди несовершеннолетних женщин, родивших в рамках специализированной городской Программы по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама", в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" в 2013 году не было перинатальной смертности, как не было и отказных детей. Можно с достаточной степенью уверенности говорить о том, что осуществление комплексной медицинской, медико-социальной, психологической и юридической помощи юным забеременевшим девочкам в условиях специализированного Центра для беременных несовершеннолетних позволяет улучшить исходы беременностей и качество оказания помощи в целом для такой сложной категории пациентов, как беременные девочки-подростки.
Рецензенты:
Савицкий А.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова", г.Санкт-Петербург.
Аганезова Н.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова", г.Санкт-Петербург.