Результаты упомянутых выше исследований не нашли выхода в широкую клиническую практику, что, отчасти, связано с существующими определенными методологическими и организационными трудностями определения уровня ГКС в биологических жидкостях. За прошедшие годы возможности лабораторной диагностики существенно возросли, что сделало доступным определения целого ряда показателей в буквальном смысле у постели больного. В связи с этим представляется актуальным вернуться к вопросу о возможности прогнозирования исхода ИМ по характеру динамики уровня ГКС в первые дни заболевания.
Цель исследования - изучить возможность прогнозирования исхода ИМ по содержанию кортизола в слюне больных в первые дни заболевания.
Материал и методы
Обследовано 87 больных ИМ с подъемом сегмента ST, госпитализированных в первые сутки заболевания. В исследование включались лица, давшие согласие на участие в нем, при условии, что от появления первых симптомов заболевания до забора слюны на исследование прошло не более 24 ч. Из исследования были исключены больные, скончавшиеся в первые двое суток болезни. Среди обследованных было 52 (59,8 %) мужчины и 35 (40,2 %) женщин в возрасте от 39 до 88 лет (медиана - 60,0 года).
Пробу слюны в 1-й день болезни брали в период от 8 до 16 ч (в зависимости от времени госпитализации пациента). Вторую пробу брали на 3-й день болезни в то же время, что и первую. Уровень свободного кортизола определяли при помощи набора для его иммуноферментного определения в слюне (ООО «Хема»).
Контрольную группу составили 14 клинически здоровых добровольцев в возрасте не моложе 50 лет. Слюну для исследования забирали в 12 ч дня.
Из 87 включенных в исследование больных 15 (17,2 %) человек скончались после второго дня болезни. Эти больные составили 1-ю группу с неблагоприятным течением заболевания, а 72 выживших пациента - 2-ю группу с условно благоприятным течением болезни.
При статистической обработке данных средние величины количественных признаков представляли медианой (Me), а их вариабельность - межквартильным размахом (P25-P75). При сравнении 3 групп влияние группирующего фактора на результирующий количественный признак оценивали по критерию Крускалла - Уоллиса, а межгрупповые различия по методу Данна. При сравнении 2 групп использовался U-критерий Манна - Уитни. Статистическую значимость изменения содержания кортизола в слюне в динамике оценивали по критерию Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют, что больные 1-й и 2-й группы были сопоставимы по возрасту, половому составу и проводимому лечению. Клинически здоровые лица в среднем были моложе обследованных больных, однако различия в возрасте были статистически значимыми лишь по отношению к 1-й группе.
Концентрация кортизола в слюне при первом исследовании у больных 1-й и 2-й группы статистически значимо не различалась и в среднем была выше, чем в контрольной группе соответственно на 1,13 и 1,57 нг/мл, то есть на 44 и 61 %. У 7 (46,7 %) больных 1-й группы и 44 (61,1 %) больных 2-й группы концентрация кортизола в слюне превышала 97-ю процентиль концентрации кортизола в слюне здоровых лиц, равную 3,74 нг/мл. За неимением других данных это значение было принято за верхнюю границу нормы содержания кортизола в слюне.
У большинства больных 1-й группы концентрация кортизола в слюне к третьему дню болезни повысилась (рис. 1). В среднем по группе уровень кортизола вырос на 0,19 нг/мл или на 5 %. Во 2-й группе уровень кортизола в слюне больных к третьему дню болезни снизился в среднем на 0,74 нг/мл, то есть на 18 %.
Разнонаправленное изменение уровня кортизола привело к появлению статистически значимых межгрупповых различий: на третий день болезни содержание кортизола в слюне больных 1-й группы оказалось в среднем на 0,19 нг/мл (на 14 %) выше, чем во 2-й группе. При этом в обеих группах уровень кортизола по-прежнему был выше, чем в группе контроля: в 1-й группе на 1,32 нг/мл (на 52 %), во 2-й группе на 0,83 нг/мл (на 32 %). Содержание кортизола в слюне превышало верхнюю границу нормы у 11 (73,3 %) больных 1-й группы и у 26 (36,1 %) больных 2-й группы.
Таким образом, в первый день ИМ концентрация кортизола в слюне повышается и у большинства больных существенно превышает показатели здоровых лиц. У большинства выживших больных концентрация кортизола в слюне к третьему дню снижается до нормального уровня, а у больных, скончавшихся в период госпитализации, напротив, возрастает. Полученные данные полностью согласуются с имеющейся в литературе информацией о динамике уровня кортизола в плазме крови в первые дни ИМ [4, 2].
Как следует из представленных в таблице данных, прирост уровня кортизола в слюне к третьему дню заболевания у больных 1-й группы отмечался в 2,4 раза чаще, чем у больных 2-й группы. Летальность среди больных с возросшим уровнем кортизола составила 33,3 %, а в альтернативной группе всего лишь 7,4 % (p < 0,01). Отношение шансов оказалось равно 6,25.
Повышение к третьему дню заболевания уровня кортизола в слюне больных ИМ, как признак неблагоприятного исхода, обладает невысокой чувствительностью (73 %) и специфичностью (69 %), очень низким положительным прогностическим значением (33 %), но достаточно высоким отрицательным прогностическим значением (93 %). Это означает, что прирост содержания кортизола к третьему дню ИМ не позволяет прогнозировать летальный исход, однако снижение уровня кортизола после первого дня болезни с достаточно высокой вероятностью указывает на благоприятный исход заболевания.
Заключение
В первый день ИМ с подъемом сегмента ST концентрация кортизола в слюне больных существенно повышается. У большинства выживших больных концентрация кортизола в слюне к третьему дню снижается до нормального уровня, а у больных, умерших в период госпитализации, напротив, возрастает. Снижение уровня кортизола в слюне с высокой вероятностью указывает на относительно благоприятный исход заболевания.
Таблица 1
Результаты обследования больных инфарктом миокарда и здоровых лиц Me (P25-P75) или N (%)
|
Показатель |
Группа обследованных |
||
|
1-я (n = 15) |
2-я (n = 72) |
Контроль (n = 14) |
|
|
Возраст, лет |
63,0 (59,5-76,5) pK < 0,01 |
60,0 (51,8-73,0) pK > 0,05 p12 > 0,05 |
52,0 (51,5-59,5) |
|
Число мужчин |
9 (60,0%) pK > 0,05 |
43 (59,7%) pK > 0,05 p12 > 0,05 |
7 (50,0%) |
|
Успешный тромболизис |
11 (73,3%) |
49 (68,1%) p12 > 0,05 |
- |
|
Кортизол при 1‑ом исследовании, нг/мл |
3,69 (2,66-4,01) pK < 0,05 |
4,13 (3,69-4,74) pK < 0,01 p12 > 0,05 |
2,56 (1,93-3,19) |
|
Кортизол при 2‑ом исследовании, нг/мл |
3,88 (3,55-4,37) pK < 0,01 p < 0,02
|
3,39 (2,91-4,11) pK < 0,01 p12 < 0,01 p < 0,001 |
- |
|
Прирост уровня кортизола |
11 (73,3%) |
22 (30,6%) p12 < 0,01 |
- |
Примечание. р, рК, р12 - статистическая значимость различий соответственно между 1 и 2 исследованием, с группой контроля, между пациентами 1 и 2 группы.
Рис. 1. Динамика концентрации кортизола у больных инфарктом миокарда с 1-го по 3-й день болезни
Рецензенты:
Волков В.С., д.м.н., профессор, кафедра госпитальной терапии Тверской ГМА, г. Тверь.
Платонов Д.Ю., д.м.н., профессор, кафедра госпитальной терапии Тверской ГМА, главный кардиолог Тверской области, г. Тверь.