Вместе с тем в области организации последипломного образования врачей-терапетов и гериатров этим вопросам уделяется недостаточное внимание [5]. А ведь изучение возраст-зависимых вариантов поражения слизистой оболочки желудка при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях будет способствовать оптимизации методов лечения и повышению качества жизни людей пожилого возраста.
Цель исследования: оптимизировать программы последипломного образования врачей терапевтического профиля в области этиологии гастроэнетрологической патологии.
Материал и методы
Проведен анализ программ последипломного образования по терапии и гериатрии (клиническая ординатура, клиническая интернатура, профессиональная переподкотовка, общее усовершенствование, краткосрочное повышение квалификации). Данные математико-статистически обработаны. Применен метод организационного педагогического эксперимента для оптимизации блоков обучающих программ и их внедрения на базе кафедры терапиии и патологии пожилого возраста ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России».
Результаты и их обсуждение
Опрос врачей показал недостаточную информированность по следующим вопросам:
- частота выявления антигенов герпетических инфекций в слизистой оболочке желудка у лиц разных возрастов;
- способы дифференциальной диагностики между микст-инфицированием слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестным реагированием антигенов разных герпес-вирусов;
- клинико-морфологические особенности хронического гастрита у лиц пожилого возраста, инфицированных Helicobacter pylori и герпес-вирусами;
- возрастные отличия в состоянии цитокинового статуса слизистой оболочки желудка при инфицировании герпес-вирусами;
- состояние местного иммунитета слизистой оболочки желудка при инфицировании герпес-вирусами, и выяснить влияние инфицированности герпетическими вирусами на апоптоз в слизистой оболочке желудка у лиц пожилого возраста;
- морфологические, серологические и иммуногистохимические корреляции, отражающие роль герпес-вирусов в патогенезе хронического гастрита у лиц пожилого возраста.
В связи с этим, при изложении вопросов, касающихся эпидемиологии, клиники и диагностики хронических гастритов у людей пожилого возраста, внесены соответствующие дополнения.
В разделе «Клиническая эпидемиология хронических гастритов у людей пожилого возраста» мы показываем, что частота встречаемости антигенов герпетических вирусных инфекций при хроническом гастрите у лиц пожилого возраста не имеет достоверной разницы по сравнению с лицами среднего возраста. Частота герпетической инфекции у пожилых больных хроническим гастритом сравнима с таковой у пациентов среднего возраста и составляет 70 % и 65,3 % соответственно. При этом одинаково часто у всех возрастных групп в слизистой оболочке желудка выявляются вирусы Эпштейна - Барр и вирус простого герпеса с высокой частотой мixt-инфекции у лиц разного возраста, страдающих хроническим гастритом. Вместе с тем делается акцент внимания на том, что вирусы Эпштейна - Барр и цитомегаловирусы оказывают влияние на степень активности хронического гастрита у людей пожилого возраста в большей степени, чем у людей среднего возраста.
В разделе «Диагностика хронических гастритов» мы даем информацию о новых методах дифференциальной диагностики между микст-инфицированием слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестным реагированием антигенов разных герпес-вирусов путем выявления специфически окрашенных гранул антигенов различной локализации или одной локализации при герпетической моноинфекции.
В разделе «Морфологическая картина хронических гастритов у пожилых больных» мы показываем, что хронический гастрит при герпес-инфицировании у пожилых больных имеет клинико-морфологические отличия от хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом. Клинико-морфологическими особенностями хронического гастрита у пожилых больных при герпетическом инфицировании является выраженный болевой синдром при сочетании фиброзно-атрофических изменений слизистой оболочки желудка с эрозивными поражениями желудка. Морфологические отличия хронического гастрита при герпес-инфицировании у пожилых больных от хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом, заключаются в достоверно меньшей выраженности регенераторных изменений шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, шеечного эпителия слизистой оболочки тела, донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; а также достоверно более редкой кишечной метаплазией в теле желудка и отсутствием фиброза стромы антрального отдела желудка. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка при вирусной инфекции Эпштейн - Барр у лиц среднего возраста встречается чаще, чем при отсутствии инфекции, а у инфицированных пожилых больных достоверно чаще выявляется атрофия как в теле, так и в антральном отделе желудка. Помимо атрофии, при вирусной инфекции достоверно чаще в фундальном отделе желудка выявляется гипертрофия париетальных клеток, как у больных среднего возраста (62,8 %), так и у пожилых больных (66,6 %). Кишечная метаплазия при хеликобактерпилори-неассоциированном хроническом гастрите встречается чаще у пожилых больных, причем при вирусной Эпштейн - Барр инфекции преобладает толстокишечная метаплазия. Совместное инфицирование вирусами и Helicobacter pylori достоверно ухудшает морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, по сравнению с изолированным НР-ассоциированным хроническим гастритом и хроническим гастритом при вирусном инфицировании, а также по сравнению с микст-инфекцией в среднем возрасте.
Заключение
Введение новой современной информации в области этиологии и диагностики хронических гастритов у лиц пожилого возраста позволяет врачам ознакомиться с новыми методами дифференциальной диагностики, основанных на иммуногистохимическом исследовании с последующим морфометрическим анализом результатов. В своей последующей практической деятельности в алгоритм диагностики хронического гастрита при герпетическом и хеликобактериозном гастрите врачи включают оценку клинических данных, результатов эндоскопического, иммуногистохимического исследования с применением методов этиологической диагностики, а также анализ цитокинового статуса и местного иммунитета, играющих важную роль в патогенетических механизмах развития хронического гастрита. Соответственно, с учетом тяжести хронических гастритов вирусного генеза в пожилом возрасте, при выборе этиотропной терапии хронического гастрита врач может оптимизировать данную терапию, ориентируясь на результаты иммуногистохимической диагностики с определением одного из трех видов инфицирования - вирусного, бактериального, вирусно-бактериального.
Рецензенты:
Сперанский С.Л., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии НИУ «БелГУ», г. Белгород.
Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО НИМЦ Геронтология, г. Москва.