Серьёзное внимание к профилактике ИБС обусловлено тяжёлым прогнозом заболевания, особенно среди лиц, перенесших ИМ. У больных, перенесших ИМ, летальный исход и повторный ИМ в течение первого года отмечается в 30 раз, а в течение второго года - в 10 раз чаще, чем у здоровых лиц [10].
Наблюдающийся рост смертности обусловлен высокой распространённостью и низкой эффективностью системы первичной и вторичной профилактики ССЗ [5]. Это создаёт мотивационную основу для совершенствования методов прогнозирования и профилактики ССЗ [6]. Перспективной технологией профилактики сердечнососудистых осложнений у больных ИМ в учреждениях первичного звена здравоохранения может стать улучшение существующей системы диспансерного наблюдения. Но в настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность [7], так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане [8]. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС [9].
В этих условиях существенную помощь амбулаторному звену здравоохранения при вторичной профилактике ИМ могут оказать данные медицинских страховых компаний (МСК). Интегральная оценка заболеваемости застрахованных по их персонифицированным счетам-реестрам, представляемых учреждениями здравоохранения в МСК, позволяет выделить больных, перенесших ИМ, составить электронные карты их заболеваемости после ИМ по обращаемости в поликлинику, скорую помощь, стационар. Кроме этого, целенаправленная клиническая экспертиза по полученным данным обращений больных ИМ в поликлиники в постинфарктном периоде дает возможность оценить объемы, сроки и качество проводимой вторичной профилактики ИМ, выявить дефекты этой работы.
Цель исследования: оценить проводимую диспансеризацию и эффективность реабилитации больных ИМ, используя в качестве критерия эффективности повторные госпитализации и вызовы скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ИБС в постинфарктном периоде в течение полугода.
Материал и методы исследования
В анализ были включены данные 378 пациентов, перенесших Q-позитивный ИМ в период с июля по декабрь 2012 года. Дальнейшее их лечение по персонифицированным счетам-реестрам прослеживалось в течение полугода в поликлиниках, по СМП, в больницах восстановительного лечения (БВЛ) и в стационарах с диагнозами ИБС - I20.0 - I25.9; I44.0 - I50.9 по персонифицированным счетам-реестрам МСК. Для проведения анализа были использованы методы линейной статистики и применены два метода многомерного статистического анализа: метод кластерного анализа [3] и метод деревьев классификации [2], обработка проводилась с помощью программы STATISTICA10 [1].
При компьютерной обработке данных обращаемости 378 больных в поликлиники, стационары, БВЛ и СМП в течение полугода после перенесенного ими ИМ сделан сравнительный анализ их обращаемости в данные учреждения здравоохранения с учетом также возраста и пола.
Результаты и обсуждение
По результатам кластерного анализа были выделены четыре группы пациентов (четыре кластера), которые формировались по принципу минимальной разницы между признаками и имели относительно однородные между собой исходные данные (таблица 1). В качестве признаков были взяты пол, возраст, обращения в поликлинику к кардиологу или участковому терапевту по поводу ИБС, количество госпитализаций в стационар, количество госпитализаций в БВЛ. К кластеру 1 было отнесено 139 пациента, кластеру 2 - 152 пациента, кластеру 3 - 56 пациентов и к кластеру 4 - 31 пациент (всего 378 пациентов). Особенностью 139 пациентов, отнесенных к кластеру 1, было то, что они реже других обращались в поликлинику к терапевту или кардиологу за медицинской помощью. Возможно, это объясняется тем, что в кластере 1 были только мужчины, средний возраст которых составил 65,37±0,96 лет (таблица 1). При этом количество госпитализаций в стационар в постинфарктном периоде по поводу ИБС было у них одно из самых низких (таблица 1).
Таблица 1
Статистики (M±m) выборок пациентов отнесенных к одному из четырех кластеров
|
Признак |
Кластер 1 (M±m) |
Кластер 2 (M±m) |
Кластер 3 (M±m) |
Кластер 4 (M±m) |
|
Количество обращений в поликлинику к терапевту или кардиологу в расчете на одного больного |
1,37±0,14 |
1,66±0,14 |
2,32±0,17 |
1,55±0,24 |
|
Количество вызовов СМП в расчете на одного больного |
0,54±0,10 |
1,29±0,22 |
0,43±0,16 |
0,42±0,16 |
|
Количество госпитализаций в стационар в расчете на одного больного |
0,21±0,04 |
0,30±0,05 |
0,38±0,09 |
0,19±0,11 |
|
Количество госпитализаций в БВЛ в расчете на одного больного |
0,34±0,04 |
0,10±0,02 |
0,43±0,07 |
1,03±0,03 |
|
Возраст |
65,37±0,96 |
74,34±0,64 |
52,54±0,52 |
55,03±1,46 |
|
Пол |
1,00±0,00 |
2,00±0,00 |
1,02±0,02 |
1,71±0,08 |
Пациенты, отнесенные к кластеру 2 (152 человека), отличались от пациентов других групп тем, что в кластере 2 были только женщины, средний возраст которых составил 74,34±0,64 лет (таблица 1). То есть в кластере 2 были наиболее пожилые пациенты. Пациенты указанной группы больше всех вызывали СМП и менее всех были в БВЛ (таблица 1).
Пациенты кластера 3 были самыми молодыми. Средний возраст 52,54±0,52 лет. Причем почти все пациенты кластера 3 были мужчины. В третьей группе было самое большое среднее значение числа посещений врачей поликлиники и госпитализаций в стационар (таблица 1). По числу вызовов СМП они находятся на третьем месте, по госпитализации в БВЛ - на втором (таблица 1).
В четвертом кластере было 1/3 часть мужчин и 2/3 - женщин. В целом пациенты четвертого кластера были сравнительно молодыми - средний возраст пациентов составил 55,03±1,46 лет. Пациенты четвертого кластера имели третье по величине (среди всех пациентов четырех кластеров) число обращений в поликлинику и самое большее число госпитализаций в БВЛ, но самые низкие показатели вызовов СМП и самые низкие показатели госпитализаций в стационар (таблица 1).
Количество госпитализаций в стационар в каждом кластере было довольно высоким (таблица 1). В целом 102 больных из 378 были в постинфарктном периоде госпитализированы в стационар - это 27%, то есть почти одна треть всех больных.
Обращает внимание, что во всех четырех группах пациентов отмечались низкие показатели посещаемости кардиолога и участкового терапевта, максимально у пациентов третьего кластера - 2,32+0,17. В то время как по приказу № 230 от 22ноября 2004г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда» при реабилитации из расчета 6 месяцев среднее количество посещений при диспансерном приеме только врача кардиолога должно быть в пределах 6. Из 378 больных 118 (31%) по поводу ИБС не были на приеме ни разу ни у участкового терапевта, ни у кардиолога, они также не посещались участковыми терапевтами на дому. Причина такого положения в отсутствии информации у поликлиник о больных с перенесенным ИМ на их участках, в отсутствии преемственности между стационаром и поликлиникой в передаче больных с ИМ. Количество госпитализаций и вызовов СМП во всех четырех группах пациентов было достаточно высоким (таблица 1). Видимо, из-за низкой посещаемости кардиолога и участкового терапевта не отмечалось снижение количества госпитализаций при увеличении количества посещений кардиолога и участкового терапевта. Напротив, самому высокому числу посещений кардиолога и участкового терапевта соответствовало самое высокое число госпитализаций в стационар - кластер 3 (таблица 1). Иная ситуация с реабилитацией в БВЛ. Здесь самому высокому среднему количеству госпитализаций в БВЛ соответствовала самая низкая госпитализация в стационар - кластер 4 и самая низкая частота вызовов СМП (таблица 1). То есть кластерный анализ позволил выделить тенденцию обратной зависимости количества госпитализаций в БВЛ количеству госпитализаций в стационар и вызовов СМП по поводу ИБС в постинфарктном периоде. Но в целом число госпитализаций в БВЛ невысокое, в первой, второй и третьей группе пациентов оно существенно ниже единицы в расчете на одного больного (таблица 1). Возможно, с этим отчасти связана высокая частота госпитализаций в стационар в постинфарктном периоде.
Используя метод классифицирующих деревьев, мы установили информативность каждого исследуемого признака - возраста, пола, количества госпитализаций в БВЛ, количества обращений к кардиологу или участковому терапевту, количества вызовов СМП, количества госпитализаций в стационар для отнесения пациентов к одному из ранее найденных кластеров (таблица 2).
Таблица 2
Ранговый ряд информативности признаков, которые использовались для построения дерева классификации
|
Признак |
Ранг информативности признака |
|
Возраст |
100 |
|
Пол |
74 |
|
БВЛ количество госпитализаций |
62 |
|
Обращения к терапевту или кардиологу в поликлинику |
56 |
|
СМП количество вызовов |
9 |
|
Стационар количество госпитализаций |
6 |
Таким образом, для отнесения пациента к одному из 4-х ранее найденных кластеров, для прогнозирования госпитализаций в круглосуточный стационар по поводу ИБС в постинфарктном периоде, главную роль играют признаки «Возраст», «Пол» и число госпитализаций в БВЛ. Также информативным является признак «Обращения к терапевту или кардиологу в поликлинику» (таблица 2).
Выводы
- Имеющийся уровень диспансеризации больных в постинфарктном периоде недостаточный, существенно ниже требуемой по приказу № 230 от 22 ноября 2004г. Министерства РФ нормы.
- При наблюдаемом низком уровне диспансеризации больных ИМ с увеличением числа обращений в поликлинику количество госпитализаций по поводу ИБС не уменьшается.
- В постинфарктном периоде реабилитация больных в БВЛ ведет к уменьшению количества госпитализаций в круглосуточный стационар, а также к снижению числа вызовов СМП с диагнозами ИБС.
- Почти одна треть больных ИМ в постинфарктном периоде в течение полугода вновь госпитализируются в стационар в связи с ИБС, что, возможно, связано с недостаточным уровнем вторичной профилактики ИМ.
- Используя методы многомерного статистического анализа можно прогнозировать количество госпитализаций в стационар по поводу ИБС у больных в постинфарктном периоде на основании наиболее информативных признаков - пол, возраст больного, количество госпитализаций в БВЛ.
- Для коррекции низкого уровня диспансеризации больных ИМ, повышения эффективности реабилитационных мероприятий необходимо создание единой информационной базы в регионе о больных, перенесших ИМ, мониторинг их обращений в поликлиники, скорую помощь, БВЛ, стационар, информирование поликлиник о больных, перенесших ИМ, организация к ним активных вызовов, направление в БВЛ как можно большего числа больных, перенесших ИМ, постоянный контроль проводимой диспансеризации и реабилитации больных ИМ.
Рецензенты:
Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.
Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и эндокринологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург.