Цель исследования
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту и длительность эпизодов ишемии, развитие нарушений ритма у больных в постинфарктном периоде по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ).
Материалы и методы
Из общей клинической группы больных, включенных в исследование, были отобраны 83 пациента, которым повторно было проведено ХМ ЭКГ с анализом показателей по методическому стандарту (Бокерия Л.А, 2004). Возраст больных, из которых 81,9% были мужчины, составил 56±9,99 лет. Все пациенты, включенные в исследование, в 2011 году находились на лечении в отделении неотложной кардиологии ОСЦ ГБУ РО «РОКБ» по поводу ОИМ с подъемом SТ. В зависимости от наличия и способа реваскуляризации больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) (n=21; 25,3%), больным 2-й группы выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (n=42; 50,6%), в 3-ю группу вошли пациенты, которым не проводилась реваскуляризация миокарда (n=20; 24,1%).
Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета. От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы «Statistica 8.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M±SD. При сравнении долей (%) применяли критерий χ2 Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов настоящего исследования показал, что в 100% случаев за время ХМ ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Кроме того, данные ХМ ЭКГ позволяют судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, осложняющих течение ИБС в постинфарктном периоде. Так, у больных всех групп регистрировались эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (СВТ) и фибрилляции предсердий (ФП), однако частота их встречаемости достоверно отличалась у пациентов разных групп.
Важно отметить положительную динамику у больных с реперфузией миокарда в анамнезе, которая проявлялась достоверным уменьшением количества эпизодов СВТ - в 1-й группе на 44,44% (р=0,003), во 2-й - на 50%(р=0,000).
Анализ частоты выявления суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) показал, что в динамике у пациентов 2-й группы отмечалось достоверное уменьшение числа СВЭС на 78,3% (р=0,044). Кроме того, наблюдалась тенденция к достоверности в более выраженном снижении количества СВЭС у больных 2-й группы по сравнению с динамикой у пациентов, получивших ТЛТ (р=0,082), что свидетельствует о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на патологическую эктопическую активность у больных в постинфарктном периоде.
Достоверных изменений в количестве эпизодов СВТ и числа СВЭС у пациентов 3-й группы не наблюдалось.
Анализ встречаемости фибрилляции предсердий (ФП) показал, что у пациентов всех групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалось достоверное уменьшение количества эпизодов ФП (р=0,000; р=0,000; р=0,007) (таблица 1).
Таблица 1
Динамика показателей ХМ ЭКГ через 1 год после перенесенного ИМ у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде
|
Группы
Показатели |
1 группа (больные, которым проведена ТЛТ, n=21) |
2 группа (больные, которым выполнено ЧКВ, n=42) |
р2-1 |
3 группа (больные без реваскуляризации миокарда, n=20) |
р3-1 |
р3-2 |
|||||||||
|
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р1 |
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р2 |
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р3 |
||||
|
Ср. кол-во СВЭС |
110,8± 178,84 |
402,48± 1426,42 |
291,66± 1445,08 |
0,947 |
295,73± 900,87 |
57,14± 122,22* |
-231,55± 897,89 |
0,044 |
0,082 |
332,3± 655,07 |
247,65± 445,97 |
-84,65± 755,55 |
0,861 |
0,306 |
0,529 |
|
Наличие парокс. СВТ, % |
19 |
19 |
- |
- |
9,5 |
9,5 |
0 |
- |
- |
10 |
15 |
5 |
0,632 |
0,299 |
0,144 |
|
Эпизоды ФП |
10± 0,00 |
5± 0,00* |
-5± 0,00 |
0,000 |
2± 0,00 |
1± 0,00* |
-1± 0,00 |
0,000 |
0,989 |
5± 0,00 |
2,33± 0,58* |
-2,67± 0,5 |
0,007 |
0,711 |
0,700 |
|
Наличие ЖЭС, % |
90,5 |
66,7 |
-23,8 |
0,060 |
88,1 |
76,2 |
-11,9 |
0,154 |
0,222 |
100 |
100 |
- |
- |
0,019 |
0,107 |
|
IVA класс по Lown, % |
5,3 |
21,4 |
16,1 |
0,293 |
2,7 |
0 |
-2,7 |
0,314 |
0,209 |
5 |
10 |
5 |
0,548 |
0,578 |
0,585 |
|
IV Б класс по Lown, % |
10,5 |
7,1 |
-3,4 |
0,549 |
5,4 |
0 |
-5,4 |
0,152 |
0,905 |
10 |
5 |
-5 |
0,548 |
0,971 |
0,967 |
|
V класс по Lown, % |
0 |
7,1 |
7,1 |
0,311 |
5,4 |
3,1 |
-2,3° |
0,556 |
0,000 |
40 |
57,9 |
17,9 |
0,342 |
0,269 |
0,050 |
|
Кол-во ЖЭС |
2158,15± 7238,49 |
666,07±1955,72 |
-1508,5± 5866,3 |
0,470 |
111,05± 220,84 |
87,59± 167,65 |
-31,1± 178,84 |
0,214 |
0,077 |
372,6±550,13 |
332,85± 449,29 |
-39,75± 324,14 |
0,758 |
0,229 |
0,892 |
|
Кол-во эпизодов депрессии SТ |
1± 0,00 |
0* |
-1±0,00 |
0,00 |
1±0,00 |
0* |
-1± 0,00 |
0,00 |
1 |
3,5± 1,77 |
2,71± 1,5 |
-1,13± 3,09 |
0,987 |
0,537 |
0,379 |
|
Продолжи-тельность депрессии SТ,мин |
65±0,00 |
0* |
-65± 0,00 |
0,000 |
30,5± 41,71 |
0* |
-30,5± 41,71 |
0,000 |
0,621 |
55,25±30,27 |
48,71± 22,85 |
-12,62± 39,14 |
0,285 |
0,247 |
0,582 |
Примечание: р1, р2, р3 - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р2-1 - достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р3-1 - достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р3-2 - достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.
Следует подчеркнуть, что у больных 1-й (р=0,000) и 2-й (р=0,000) групп продолжительность ФП достоверно снизилась по сравнению с таковыми у пациентов 3-й группы (р=0,006; р=0,000).
Согласно данным литературы, риск развития злокачественной аритмии у пациента в первый год после ИМ составляет около 5%. В ряде работ отмечено, что частые желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудочковые аритмии высоких градаций тесно связаны с увеличенной смертностью у больных, перенесших ИМ [3, 4].
В результате проведенного анализа было выявлено, что в 1-й группе имела место тенденция к достоверности в уменьшении числа больных с регистрируемой ЖЭС через 1 год после перенесенного ИМ (р=0,060). Это оказалось достоверно ниже по сравнению с динамикой в 3-й группе (р=0,019), в которой число пациентов с ЖЭС за период наблюдения достоверно не изменилось.
Особый интерес вызывает детальный анализ частоты встречаемости ЖЭС разной градации во всех наблюдаемых группах.
Необходимо подчеркнуть, что у больных 2-й группы отмечалась положительная достоверная динамика в уменьшении частоты регистрации ЖЭС V класса (на 42,6%) по сравнению с пациентами 1-й (0,000) и 3-й (р=0,050) групп. Кроме того, по данным ХМ ЭКГ, у больных с ЧКВ в анамнезе регистрировалось наименьшее число ЖЭС (87,59±167,65) по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп, как в острый период ИМ, так и через 1 год наблюдения.
Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают данные литературы о том, что риск развития желудочковых нарушений ритма снижается с использованием тромболитических средств и коронарной реваскуляризации [5].
Важно обратить внимание, что у больных 1-й и 2-й групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалась положительная динамика в достоверном уменьшении эпизодов и продолжительности депрессии SТ. Необходимо подчеркнуть, что у больных без реваскуляризации в анамнезе эпизодичность депрессии SТ и ее продолжительность была выше, как в острый период заболевания, так и через 1 год после перенесенного ИМ по сравнению с пациентами с выполненной реперфузией миокарда, что, вероятно, связано с сохранением гемодинамически значимого стеноза инфаркт-зависимой артерии (ИЗА).
Большую роль в стратификации риска постинфарктных больных имеют дополнительные неинвазивные маркеры риска жизнеугрожающих событий - оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), циркадного индекса (ЦИ). Традиционно считается, что ВРС (изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению) отражает баланс между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце. Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем увеличения риска смерти. Согласно имеющимся данным, выход за границы установленных значений сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском.
При анализе показателей ВРС в настоящем исследовании было выявлено, что во всех наблюдаемых группах произошла положительная динамика в увеличении значений по всем изучаемым параметрам. Так, у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение SDNNi (средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R всех 5-минутных интервалов за все время наблюдения) на 20,84% (р=0,020), SDNN (стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R) - на 21,97 (р=0,016). При анализе параметров ВРС у больных 3-й группы также была выявлена положительная динамика в увеличении показателей SDNNi на 24,32% (р=0,026), rMSSD (среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R) - на 18,55% (р=0,017), pNN50 (процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мсек) - на 91,81% (р=0,028).
Следует подчеркнуть, что, несмотря на положительные изменения параметров ВРС у пациентов 1-й и 3-й групп, самые высокие значения SDNNi, rMSSD, pNN50, SDNN как при первичном, так и повторном ХМ ЭКГ регистрировались у больных 2-й группы, свидетельствуя о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на структуру суточного ритма у больных в постинфарктном периоде.
Анализ средних значений циркадного индекса (ЦИ) показал, что самые низкие показатели регистрировались у больных 3-й группы и составляли менее 1,22 в течение всего периода наблюдения. Как известно, снижение ЦИ<1,2 указывает на вегетативную "денервацию" сердца и сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти [3].
Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы были зарегистрированы самые высокие средние показатели ЦИ (в пределах 1,24 -1,44), что является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца (таблица 2).
Таблица 2
Динамика показателей ВРС у больных через 1 год после перенесенного ИМ
|
Группы
Показатели |
1 группа (больные, которым проведена ТЛТ, n=21) |
2 группа (больные, которым выполнено ЧКВ, n=42) |
р2-1 |
3 группа (больные без реваскуляризации миокарда, n=20;) |
р3-1 |
р3-2 |
|||||||||
|
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р1 |
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р2 |
2011 г. |
2012 г. |
∆ |
р3 |
||||
|
ЦИ |
1,28± 0,09 |
1,21± 0,11* |
-0,073± 0,15 |
0,015 |
1,3±0,09 |
1,27±0,08 |
-0,03± 0,12 |
0,072 |
0,231 |
1,21±0,06 |
1,19±0,12 |
-0,012± 0,14 |
0,314 |
0,180 |
0,607 |
|
SDNN |
88,86± 30,45 |
108,38± 32,21* |
19,52± 40,55 |
0,016 |
128,17± 27,83 |
133,69± 36,23 |
5,52± 32,65 |
0,564 |
0,144 |
74,55±9,78 |
75,9± 8,37 |
1,35± 9,64 |
0,896 |
0,731 |
0,286 |
|
SDNNi |
32,67± 11,35 |
39,48± 12,0* |
6,81± 11,51 |
0,020 |
48,26± 10,75 |
53,21± 17,5 |
4,95± 15,88 |
0,122 |
0,635 |
31,05±9,04 |
38,6± 13,3* |
7,55± 13,28 |
0,026 |
0,849 |
0,529 |
|
rMSSD |
20,86± 9,79 |
23,14± 8,85 |
2,29± 6,38 |
0,130 |
25,48± 9,48 |
28,81± 12,88 |
3,33± 12,93 |
0,170 |
0,727 |
18,6± 4,06 |
22,05± 6,61* |
3,45± 6,05 |
0,017 |
0,552 |
0,969 |
|
pNN50 |
3,24± 5,68 |
4,14± 5,35 |
0,904± 2,66 |
0,168 |
5,17± 4,69 |
7,17± 7,15 |
2,0± 7,63 |
0,099 |
0,526 |
1,85± 1,76 |
3,55± 3,24* |
1,7± 3,11 |
0,028 |
0,384 |
0,866 |
Примечание: р1, р2, р3 - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р2-1 - достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р3-1 - достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р3-2 - достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.
Выводы
Резюмируя, можно сделать вывод о том, что проведение ТЛТ в острый период ИМ способствует в дальнейшем уменьшению пароксизмов предсердных аритмий (СВТ, ФП), снижению эпизодов и продолжительности ишемии, а также увеличению показателей ВРС. Вместе с тем, достоверно более выраженной положительной динамике показателей ХМ ЭКГ через год после перенесенного ИМ способствует выполнение реваскуляризации ИЗА (уменьшению эпизодов и продолжительности ишемии, сокращению частоты встречаемости нарушений ритма сердца, в том числе ЖЭС высоких градаций, увеличению параметров ВРС).
У больных без реваскуляризации миокарда в остром периоде через 1 год после перенесенного ИМ регистрировалась высокая частота развития нарушений ритма (СВТ, СВЭС, ЖЭС), достоверно не изменялись количество и длительность эпизодов депрессии сегмента SТ, что, по-видимому, обусловлено сохраняющимся гемодинамически значимым стенозом коронарного русла.
Рецензенты:
Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.
Дроботя Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.